意健险理赔管理简介

意健险理赔作业流程-调查
下列人身险案件必须及时进行调查：
1. 2. 3. 4. 所有身故案件。 意外险案件及一般疾病医疗保险（包括残疾、烧伤、医疗费用、疾病定额给付、住院 补贴）报损、估损或立案金额超过3000元的案件。 意外险保单或者批单生效后2日内出险的案件。 与政府或企事业单位合作的大额补充医疗保险，凡超过基本医疗支付限额后向我公司 索赔的，都应当进行调查。对于转外地治疗的，应请治疗地的机构代查勘。代查勘有 困难的，应定期派人到外地医疗机构进行抽查（原则上每季度不得少于一次，抽查比 例不得低于30%）。 有可能存在先天性疾病和遗传性疾病等投保前已患疾病的案件，尤其是健康险保险单 生效后60日内出险或进行择期手术治疗的案件，以明确是否存在带病投保、是否存 在既往症等情形。 投保文件记载的职业与出险时的职业有很大差异的案件。 医疗费用保险赔案：所患疾病或伤害发生的医疗费用与当地同类疾病或伤害的医疗费 用水平存在明显不合理现象时。 保险事故的原因及其真实性存在疑问，可能存在保险欺诈或其他保险责任免除情形的 案件。 总、分公司或上级核赔人员认为应当调查的案件（如保险期间内索赔申请次数≥3次， 医院、被保险人、业务员有不良记录者等）。
调度人员不能做出判断的，应先联系人身险理赔人员再作处理：
预计赔付金额中，意外伤残给付金超过10000元、意外或疾病住院 医疗费用超过3000元的案件。 有属于投保前已患疾病、先天性疾病和遗传性疾病的案件。 保险事故的原因及其真实性存在疑问的案件。 案件事实不清，可能存在保险欺诈或其他保险责任免除情形的案件。
意健险理赔系统介绍
当前意健险理赔操作方式：
1. 全流程操作：适用于95590报案案件；需要查勘、调 查案件；赔付金额超3000元案件。需要全流程所有节 点人工流转。 2. 简易案件操作：适用于赔付金额3000元以下的意外险 类附加健康险案件，如学平险附加的意外医疗、疾病 医疗和住院津贴案件。只需要在一个页面录入所有要 素，提交后自动报案、调度、立案并提交核赔。 3. 批量导入操作：适用于赔付金额3000元以下的团体健 康险案件。需要缮制批量导入表格，导入系统，自动 完成报案、调度、立案、核赔、结案全过程。
意健险基本知识 意健险理赔作业流程介绍 意健险理赔系统介绍 意健险理赔主要风险控制
意健险理赔作业流程-流程图
接报案登记 调度 需要现场查 勘者
发放伤残 观察通知
需要伤残观 察者
资料收集及初 审
查勘报告
立案
提交残疾鉴定 书
赔款理算（医 疗费用核价）
报告上传 是
资料上传
是
补充资料？
逐级核赔
后续调查？
需补充单证
其他
重大疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料
意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 日常独立活动能力鉴定报告 与实际发生费用相关的证明资料：如医疗转运费 用、探访费用、航班延误证明、行李丢失证明等 与直接理赔费用相关的所有单证（包括《直接理 赔费用列支审批表》）和发票。
5.
6. 7. 8. 9.
意健险理赔作业流程-调查 理赔调查的基本手段
理 赔 调 查 基 本 手 段
现场查勘 要素：及时报案、尸检、血液浓度测试、笔录、 照相、制图、二人以上参与、邀请见证人 现场实验 要素：条件与原发时一致、多次重复做、笔录、 照相、制图、录象、邀请专家 走访调查 要素：投保单位、事故处理单位（公安局、派出 所、交警部门、医院）、同事、邻居、证人 委托检验、签定 要素：针对专业性的问题提请法定资格的鉴定部 门检查、鉴定，出具专业性的报告。
意健险理赔作业流程-调度
调度人员及时联系客户，收集更多案件信息，判断是否需要查 勘。 调度人员能够作出判断的，可以不咨询理赔人员直接调度人员 进行查勘：
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 涉及身故的案件。 意外险保险单或者批单生效后2日内出险的案件。 健康险保险单生效后60日内出险或可择期手术治疗的案件。 投保文件记载的职业与出险时的职业有很大差异的案件。
意健险理赔作业流程-责任核定
死亡给付的核定：
1. 2. 发生死亡事故，对每一被保险人死亡的给付金额应以 保险单中列明的该被保险人的保险金额为限。此前如 已有给付保险金的，应予扣除。 被保险人在保险期间内因意外伤害下落不明并经法院 宣告死亡者，也属于人身意外伤害保险项下的保险责 任。但索赔申请人在领取保险金前须书面保证被保险 人生还后，于30日内返还死亡保险金给保险人。 发生死亡事故，索赔申请人应提供公安机关或医院出 具的《死亡证明》、《户口注销证明》；属于法院宣 告死亡的，须提供法院出具的《法院宣告死亡证明 书》。
意健险基本知识
健康保险保障项目的构成：
——疾病保险：是指以保险合同约定的疾病的发生为给 付保险金条件的保险。 ——医疗保险：是指以保险合同约定的医疗行为的发生 为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗 费用支出提供保障的保险。 ——失能收入损失保险：是指以因保险合同约定的疾病 或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件， 为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障 的保险。 ——护理保险：是指以因保险合同约定的日常生活能力 障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的 护理支出提供保障的保险。
意健险理赔作业流程-接报案
报案方式：95590电话报案；柜台报案 报案时间：条款通常要求在事故发生后及时报案。 报案及时性影响对案件原因、性质的判断，特别 是意外事故出险。 一般健康险的报案：通常在诊疗结束后柜台递交 完整理赔资料，直接申请理赔。 高端健康险的报案：发生在诊疗预约或进行过程 中，便于对医疗过程的及早介入和费用的审核控 制。 报案时收集完整准确的第一信息有助于调度人员 判断案情，及时安排查勘。
பைடு நூலகம்
否
审核通过
否
结案、归档
意健险理赔作业流程-流程介绍
• 接报案：被保险人出险后，报案人向我公司报案，客服人员询 问并记录出险人与出险事故的相关信息后，做好报案登记。 • 调度：根据出险人伤情或病情的基本情况，结合承保信息、出 险地点、出险时间等信息，决定并安排是否需要进行调查。 • 调查：包括现场查勘和后续调查。根据调度或赔案审核人员的 要求，进行理赔查勘或调查，并将调查结果及时反馈审核人员。 • 立案：立案人员按照条款及相关理赔规定审核相关理赔材料， 并依据审核结果确定是否立案。 • 理算：理算人员对提交的案卷材料进行审核，对属于保险责任 者根据合同及相关规定对赔付金额进行计算。 • 核赔：核赔人员按照相关要求对移入的理赔案卷进行审核，对 资料齐全、责任明确、理算正确者审核通过，否则要求补充资 料、重新调查或重新理算。 • 结案：结案人员根据核赔结果，分别进行给付或拒付的处理， 并对各种理赔资料及时进行归档。
人民币100元以上至1,000元部分 50% 人民币1,000元以上至5,000元部分 60% 人民币5,000元以上至10,000元部分 70% 人民币10,000元以上至30,000元部分 80% 人民币30,000元以上部分 90%
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意健险理赔作业流程-责任核定
医疗责任的核定：
1. 2.
•
按照保险合同的约定，对医保外费用、不合理费用、 责任外费用等进行医疗审核和扣除，并根据赔付比例 和剩余保额准确计算各项保险金。 重点注意学平险附加住院医疗保险的分级累进计算方 法：
医疗保险金的给付在扣除100元免赔额后，采用分级累进制， 具体如下：
意健险基本知识
意外伤害保险保障项目的构成：
——死亡给付：被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保 险人给付死亡保险金。 ——残疾给付：被保险人因遭受意外伤害造成残废时， 保险人给付残废保险金。 ——医疗给付：被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时， 保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单 独承保，而是以附加险形式承保。 ——停工给付：被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动 能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。
意健险理赔作业流程-单证要求
基本单证
身故
赔付类型
保单及批单原件 医疗费用 被保险人身份证明 理赔申请书 受益人身份证明 人身险理赔调查报告 残疾或烧伤 （估损3000元及以上案 件） 其他相关资料：如被保 险人、监护人或受益人 住院补贴 授权委托书、受益人与 被保险人关系证明、转 重大疾病定额给付 账授权书等 失能
3.
多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤 残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等 级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或 两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一 级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本 标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
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意健险理赔风险控制-风险要点
项目 类别 系统录入 要求 正确录入：险种、姓名、医疗类型、性别、年龄、身份证号码、 所在地区、就诊医院、伤势程度、伤情类别、费用清单信息等。
意健险理赔管理简介
理赔管理部 2014年7月
意健险保障项目简介 意健险理赔流程介绍 意健险理赔系统介绍 意健险理赔主要风险介绍
意健险基本知识
意健险：意外伤害保险和健康保险的总称。 意外伤害保险：指被保险人在保险有效期内，因 遭受意外伤害事故，致使其身体蒙受伤害而造成 死亡、残疾时，保险人按照保险合同规定给付保 险金的保险 健康保险：指保险公司通过疾病保险、医疗保险、 失能收入损失保险、护理保险等方式,对因健康原 因导致的损失给付保险金的保险
意健险理赔系统介绍
当前意健险理赔操作涉及的系统：
1. 新呼叫中心系统：承担电话报案的接听和调度。 2. 非车人身双代系统：承担柜台报案的登记、调度、查 勘、立案。 3. 新意外险系统：承担案件的索赔登记、理算和核赔后 的结案。 4. 核保核赔系统：负责案件的核赔。
公司正推动新意健险理赔系统建设，将把除新呼 叫中心系统外职能合并到新系统中。
1、估损金额在3000元及以上的案件必 须上传调查报告，否则系统不予立案。 2、交通事故案件必须上传：交通事故认 定书、驾驶证、行驶证。 3、重大案件必须上传《人身险重大案件 呈报表》、《人身险重大案件跟踪表》。 4、与直接理赔费用相关的所有单证（包 括《直接理赔费用列支审批表》）和发 票必须全部上传至理赔系统对应的赔案， 单证和票据不完整的，核赔不予通过。
紧急援助 直接理赔费用
意健险理赔作业流程-立案
逐单逐人立案 7天自动立案，28内可调估。自动立案估损金额 按照险种历史赔付金额平均值赋值。 人工立案估损金额应以保险合同（包括条款和保 险协议）为依据，结合特别约定、调查报告、客 户提供的理赔资料进行评估，力求接近实际赔付 金额。严禁故意低估损失金额，发现误差应及时 修正。 确定出险事故不在保险有效期内、不属于保险责 任、超过法定诉讼时效，或非本公司承保的业务， 由接案人员通知申请人不予立案。
意外事故或疾病证明 调查报告、查勘照片、调查笔录等 被保险人死亡证明 户口注销证明 火化或丧葬证明等 宣告死亡证明（宣告死亡时） 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 医疗费用发票及清单 医疗费用审核表 意外事故或疾病证明 门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料 残疾程度鉴定报告 烧伤程度鉴定报告 意外事故或疾病证明 住院病历、诊断证明、出院小结等资料
3.
意健险理赔作业流程-责任核定
伤残给付的核定：
1. 2.
• • •
发生残疾或烧伤事故，索赔申请人申请给付时，应提交我公司 指定或认可的医疗机构、司法机关或其他鉴定机构出具的残疾、 烧伤程度证明。 残疾、烧伤给付标准：
旧标准：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（7级34项）、 《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》 新标准：《人身保险伤残评定标准》（10级281条），今年起作为行 业标准推行，替代旧标准。 其他标准：《职工工伤与职业病致残等级》