经皮扩张气管切开术(ICU)

经皮扩张气管切开术(PDT)

经皮扩张气管切开术(PDT)就是一种借鉴Seldinger血管穿刺法发展得微创气管切开术,由Ciaglia于1985年首次报道应用于临床,具有耗时短、操作简单、易于掌握、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点。2017年,我院ICU在五官科医师得协助下,成功开展两例经皮穿刺扩张气管切开术,填补了我院在此方面得空白。

一、目得:由于重症医学科接收得患者病情较为严重,患者很容易出现无法自主呼吸得症状,必须借助呼吸设备辅助呼吸。当前常见得辅助呼吸方式为气管插管或气管切开术,主要起到降低患者呼吸道阻力,增强患者自主护理能力等作用。传统气管切开术在虽然具有一定得效果,但其手术时间较长,且很容易致使附近组织损伤。为了有效改善传统气管切开术存在得弊端,如今经皮扩张气管切开术得应用更加广泛,其对周围组织得损伤较小,具有明显得优势,而且其利于患者更早脱离呼吸机,避免患者及家属对病情得过度担心,提高治疗满意度。

二:适应症与禁忌症

1、PDT得适应症:(1)需长期机械通气(2)需引流气道分泌物(3)解除上呼吸道梗阻(4)有利于脱机(5)减少与气管插管相关得喉损伤(6)提高机械通气病人得舒适度(7)便于交流与发声

2、绝对禁忌症:(1)紧急情况下建立人工气道(2)婴儿(3)临床情况不稳定(4)需要高水平peep或者高浓度吸氧

3、相对禁忌症:(1)解剖异常(2)甲状腺肿大或颈部其它包块(3)凝血功能障碍(4)有颈部手术史(5)肥胖

三、手术方法

1.预备气切套管组

(1)膨胀套管气囊,检测气囊就是否漏气。确定套管管心(obturator)可自由移动。

确定无误后,将气囊完全消气,避免套管插入时损伤。再将套管固定翼扣好.

(2)检测导引钢丝可否自由通过扩张钳与套管管心。

2.预备手术病患

(1)病患仰卧。用枕头支撑颈部与肩部,头后仰,让颈部完全伸展,下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线。

(2)用拇指与食指标出甲状软骨位置,并标示下列生理解剖位置。

(3)在预定插入位置上标出“x”记号,约在第一与第二气管环节间或第二与第三气管环节间。

(4)进行手术前,先增加Fi02达100％,再监测患者SPO2、心电图、与血压等情况。

(5)插气管内管得患者,先进行咽部抽痰,再将内管气囊消气。将内管拔出至喉头入口处,再将气囊充气,在声门上方将气道再次密封。这就是防止内管干扰手术进行。将内管固定好,确保头与颈部平直,维持正常得气道。

(6)清洁皮肤,采用消毒巾。

(7)触摸环状软骨,必要时可使用局部麻醉药。注射含1:100 000肾上腺素得利多卡因浸润麻醉,减少手术部位流血。

3.手术过程

(1)在选定部位切开一道横或直得伤口,伤口需可容纳气切套管得尺寸(1.5～2.0 cm)。

(2)附针筒得静脉注射针组插入中线,以朝下得方向进入插入部位。推进针头(可以气管环节作前进得参考),直到可由针筒抽出空气,确定针组已进入气管中。亦可采用装生理盐水得针筒,易观察抽观察抽出空气得状况。些许得分泌物或黏液可能同时被抽出,这就是正常得情况。

(3)拔出针头与针筒,只留住套管,再将针筒套在套管上,再次确定所在位置后将针筒拔除。

(4)将钢丝从保护套中轻轻拔出,将“J”形端拉直,钢丝拉出约2～3 cm让拇指及食指可以运作。将导引钢丝接上静脉套管后,慢慢将钢丝插入,直到至少约10 cm钢丝进入气管内才停止,约有30 cm得钢丝留在外面。经套管放入导丝,此时若病人咳嗽反射强烈,证明导丝在气管内,可给予适当镇静药物,以利于进一步操作。

(5)拔除静脉套管前,先确定钢丝在套管中可自由移动,将钢丝留在原位。

(6)将扩张器套在钢丝上,穿过软组织直到感觉来至气管壁得阻力。轻轻地上下左右移动扩张器,将扩张器推进穿过前气管壁后,同时扩张组织与气管壁。

(7)夹紧钢丝扩张钳,将钢丝穿过钳端小孔。

(8)握住钢丝外端,钢丝与扩张钳以先前静脉套管相同得角度插入,推进扩张钳直到感觉来至前气管壁得阻力。

(9)双手慢慢地将扩张钳打开,扩张组织直到足够容纳气切套管,扩张钳以张开得状态拔出。

(10)重复步骤。扩张钳以闭合得状态推进气管壁。当通过气管壁时,阻力即消失。

(11)将扩张钳沿着中线提起至垂直状态,钳尖可更深入穿过气管壁,与气管平行。注意:确定钢丝在钳内与气管中可自由移动.

(12)双手打开扩张钳,有效地扩张气管壁至可容纳气切套管,以张开得状态拔出扩张钳。

(13)将钢丝由气切套管管心尖端上得小孔穿入,气切套管沿着钢丝推进入气管。将气切套管固定在合适得位置,拔出管心与钢丝。

(14)对气管与气切套管进行抽痰,建立一个清洁得呼吸通路。不应在气道中抽到血块,如有,容易造成气道阻塞。

(15)连接机械通气呼吸管路到气切套管,给气切套管得套囊充入最小量气以封闭气道。用棉带固定气切套管,如果存在气管插管拔除气管插管。

四、术后处理

1)室内保持清洁,空气新鲜,温度在22℃左右,相对湿度50％左右。每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口,防止灰尘及异物吸入,防止干痂形成。

2)根据需要向气管内滴入抗生素、a糜蛋白酶,蒸气吸入15 min,每日 3～4次。体位不宜变动过度,翻身时,头、颈、躯干保持在同一轴线转动,避免套管活动或脱出造成得刺激或呼吸困难。小儿或神志不清患者有可能自行拔除套管者,要固定其手臂。

3)密切注意有无呼吸困难,呼吸次数增多与阻力增大,套管内有无出血等,并及时寻找原因,予以处理。

4)呼吸与气体交换量得到解决后应及早拔管。拔管前注意:

A.先用软木塞或胶布堵塞管口1／2,如无呼吸困难,可进一步堵塞2／3,直至全部堵塞1～2 d而无呼吸困难,即可拔管。软木塞或胶布必须用线固定在气管套管得固定带上,以防被吸入气管。

B.如用带气囊得气管套管,应先排空气囊,再堵塞套管。

C.拔管前准备一套气管切开器械,以备万一拔管后出现呼吸困难时重新插管。

拔管前先吸尽气管内分泌物,然后松开固定带,顺套管弯度慢慢拔出。如出现呼吸困难,应立即用另一消毒套管由原切口插入。拔管后不需缝合伤口,可用油纱布包扎,或用蝶形胶布拉拢伤口。

五、术后并发症