【9A文】胃炎住院病历
上感,胃炎病历2
官田乡卫生院住院病历床号住院号姓名：杨远春职业：务农性别：女工作单位：无年龄：71岁住址：青山村民族：汉供史者：自述婚姻：已婚入院日期：2013.1.19籍贯：贵州金沙记录日期：2013.1.19主诉：头痛、咽痛、上腹疼痛、咳嗽1周，乏力气短2天。
现病史：1周前患者因受凉后出现头痛、鼻塞、流涕、单声样干咳，上腹疼痛、未引起足够重视，在家自服“银翘片、扑炎痛、复方岩白菜片、头孢拉定胶囊”等，并继续参加体力劳动，继而头痛加重、咽痛、上腹疼痛、咳嗽、咯痰，痰呈白色粘状，不易咯出，无咯血、铁锈色痰及脓腥味、无胸痛、胸闷、心悸及明显呼吸困难，无恶心及呕吐，无午后发热及夜间盗汗，无返酸及嗳气、无腹泻、里急后重及粘液脓血便，无转移性右下腹痛，曾求治于当地村卫生室（具体诊断及用药不详），上述症状无好转，反而加重，继而精神、饮食差，为求系统治疗，因而求治于我院门诊，门诊以“1上呼吸道感染；2、胃炎”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。
个人史:生于当地，未到过疫区,无不良嗜好。
既往史：否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史；家庭史：无特殊婚育史：无特殊体格检查T ：37.0℃P：75次/分R：20次/分Bp：100/65mmHg发育正常、营养稍差、急性病容、痛苦表情、步入病房、步态正常、神志清楚、查体合作。
皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性正常，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇稍苍白，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。
咽充血明显，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧乳房对称、无畸形、无包块及压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音明显增粗未闻明显干、湿罗音，双侧语音传导正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：85次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，上腹压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，四肢活动正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均存在，未引出任何病理反射征。
急性肠胃炎大病历范文
急性肠胃炎大病历范文# 急性肠胃炎大病历。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子痛得要命，还一个劲儿地拉肚子，从昨天就开始了，实在是受不了啦！”三、现病史。
患者于昨日上午开始出现腹部不适，最初是隐隐作痛，没太在意，以为是早上吃凉东西了，过会儿就能好。
谁知道这疼痛越来越厉害，就像肚子里有个小怪兽在捣乱似的。
中午吃了点东西后，就开始跑厕所，拉出来的都是稀水样便，一下午就跑了七八趟。
而且还恶心，感觉胃里翻江倒海的，吃进去的东西都往上涌，但是吐也没吐出多少东西来。
到了晚上，肚子痛得更厉害了，一阵一阵地绞痛，疼得直冒冷汗，根本就没法睡觉。
今天早上起来，还是拉个不停，整个人都没力气了，感觉像被抽干了一样。
这期间也没敢乱吃东西，就喝了点温水，可还是难受得不行，这才赶紧来医院了。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，就是有时候会有点小感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过患者说自己平时吃饭不太规律，忙起来就顾不上吃饭，有时候又会暴饮暴食，还特别爱吃辣的和凉的东西。
去年也有过一次肚子疼拉肚子的情况，但没这次这么严重，当时自己吃了点止泻药就好了。
五、个人史。
患者不抽烟，偶尔会喝点酒，但是酒量不大。
平时工作比较忙，经常加班，缺乏运动。
居住环境还可以，没有什么特殊的情况。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病，父母身体都比较健康，兄弟姐妹也都没有类似的胃肠道疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神萎靡，面容有些苍白，看起来很疲惫的样子。
体温：37.8℃，有点低热，摸额头就能感觉到有点烫。
血压：110/70 mmHg，基本正常。
脉搏：90次/分，稍微有点快，可能是因为身体不舒服的原因。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直皱着眉头，手捂着肚子，看得出来肚子很疼。
慢性胃炎急性发作病历【范本模板】
医院住院病案内1 科：床住院号:姓名：性别：女病案号：年龄:81岁婚况：丧偶职业：居民出生地: XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位: 邮编:402260入院时间：/11/30 10：40m 病史采集时间:/11/30 10：40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药"后缓解，具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻,或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉"等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解,患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差,大小便正常。
既往史:既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸"后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
病程记录单内1科床姓名：№：1过敏史;否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常,营养中等，正力体型，平车推入病房,强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作,对答切题.舌质红,苔黄腻,脉弦.全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可,未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
糜烂性胃炎病历模板
糜烂性胃炎病历模板入院记录主诉：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天。
现病史：患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。
不伴有低热，盗汗。
症状时轻时重。
每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。
自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。
近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。
患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。
否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、糖尿病”病病史。
个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
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姓名：陈静病区：内科病区性别：女出生地：贵州省毕节地区赫章县年龄：43岁住址：赫章县古基乡着多村田边组民族：汉族入院日期：2012-09-11 08:20婚姻: 已婚记录日期：2012-09-11 12:37职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：上腹部疼痛伴反酸恶心2天现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，与进食无明显关系。
无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。
病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。
既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。
个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。
疾病。
月经婚育史： 13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，色暗红，量中等，无痛经。
20岁结婚2男1女，身体健康。
家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。
体格检查T：36.5 ℃ P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 / 70 mmHg一般情况：发育正常 ,营养中等，面容痛苦，主动体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
慢性胃炎大病历模板范文
慢性胃炎大病历模板范文# 慢性胃炎大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作类型，如教师、工人等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：[患者本人/家属等]，与患者关系：[具体关系]二、主诉。
上腹部反复疼痛[X]月余，加重[X]天。
就像有个小怪兽在肚子里捣乱似的，隔三岔五就疼，这几天这个小怪兽更“嚣张”了，疼得比以前还厉害呢。
三、现病史。
患者于[X]月前无明显诱因出现上腹部隐痛，疼痛呈间歇性发作，没有什么规律，有时候饭前疼，有时候饭后疼，就像个调皮的小鬼，让人捉摸不透。
疼痛程度较轻，可以忍受，也没有向其他地方放射，当时以为是吃坏东西了，就没太在意。
自行在家服用了一些“胃药”（具体药名不详），症状稍有缓解。
可是呢，这小毛病就像个甩不掉的小尾巴，断断续续一直没好彻底。
[X]天前，也不知道是吃了啥刺激的东西，还是被“小恶魔”盯上了，上腹部疼痛突然加重，变成了持续性疼痛，就像有个小锤子在肚子里一下一下地敲，还伴有腹胀，感觉肚子像个气球一样鼓起来了，吃点东西就胀得难受，恶心但没有呕吐，食欲也明显下降了，看到啥好吃的都提不起兴趣，就像嘴巴和胃都在闹罢工。
这期间没有发热、腹泻、黑便等症状。
为了搞清楚到底咋回事儿，就来咱们医院看病了。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
身体之前还算比较皮实，没这些让人头疼的大毛病。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
这些传染病就像“大坏蛋”，还好患者都没有被它们缠上。
3. 无手术、外伤史。
身体一直安安稳稳的，没挨过刀子，也没受过啥大伤。
4. 无药物过敏史。
以前吃药的时候都比较顺利，没有那种吃个药就像踩了“地雷”一样过敏的情况。
五、个人史。
1. 出生并生长于本地，没在那些奇奇怪怪的地方待过，生活环境比较稳定。
慢性胃炎入院录
入院记录姓名：籍贯：性别：民族：汉年龄：入院时间：2012-04-21婚姻：已婚记录日期：2012-04-21职业：农民病史陈述者：患者单位或住址：莱西市夏格庄镇主诉：上腹部不适10余天。
现病史：者于最近10余天因生气后出现上腹部不适，嗝气，烧心感，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发冷、发热及寒战，无咳喘，于外服药（三九胃泰、奥美拉唑等）治疗，效不佳，为进一步治疗入院。
自发病来，精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：往有“胃炎”病史，经常服药治疗；无外伤、手术病史，无结核、肝炎等传染病及传染病接触史，无药物、食物过敏史，预防接种不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好；无工业毒物及放射性长期接触史。
月经婚育史：月经17岁5-6天/30天（52岁），经量中等，无痛经及血块；23岁结婚，婚后生活和睦，生有2子1女，老伴及孩子均健康。
家族史：否认家族有遗传病及传染病病史。
体格检查T 36.4℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg 老年男性，发育正常，营养中等。
神志清，精神不振，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双侧眼睑无水肿。
巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约 3.5mm，对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物流出。
口唇无紫绀，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，呼吸动度及触觉语颤均等。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心率78次/分，律规，心音低，各个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，剑下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。
肠鸣音可。
肛门及外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，关节活动自如。
双下肢无水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、腱、膝反射存在，巴氏征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查2012-04-21 上消化道钡透慢性胃炎2012-04-21 ECG 窦性心律多导联ＳＴ－Ｔ改变初步诊断：慢性胃炎急性发作冠心病。
胃炎门诊病历范文
胃炎门诊病历范文# 胃炎门诊病历。
日期：[具体年月日]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就跟有个小怪兽在里面折腾似的，老难受了，还一阵儿一阵儿的疼，吃点东西就胀得不行，就跟气球要爆炸了一样，这种情况都好几天了。
”二、现病史。
患者自述大概[X]天前开始出现胃部不适。
起初是偶尔隐隐作痛，就没太在意，以为是吃错东西了，过会儿就好。
可这疼痛越来越频繁，而且每次疼起来还挺厉害，像有人在胃里拧毛巾似的。
吃饭也没了胃口，稍微吃一点就觉得胃胀得难受，打嗝都打不出来，感觉食物就在胃里堵着下不去。
没有恶心、呕吐的情况，但是偶尔会反酸水，嘴里酸溜溜的，就像刚喝了醋一样。
这几天大便还算正常，没有发现黑便之类的异常。
患者平时饮食不太规律，忙起来就顾不上吃饭，闲下来又可能一下子吃很多，还特别爱吃辣的和凉的东西，像什么火锅配冰可乐，那是常有的事儿。
三、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
以前也闹过几次胃病，但都没这次严重，自己吃点胃药（具体药名不详）就扛过去了。
无手术史，无药物过敏史。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点没精打采的，脸色有点发黄，像是被胃里的毛病折腾得够呛。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸平稳。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：上腹部轻压痛，没有反跳痛，墨菲氏征（），肝脾肋下未触及肿大。
叩诊：腹部鼓音区正常，移动性浊音（）。
听诊：肠鸣音正常，大约每分钟[X]次，未闻及气过水声或金属音。
五、辅助检查。
1. 建议患者做胃镜检查，以明确胃部具体情况，但患者表示有点害怕，想先吃药看看效果，所以暂未做胃镜。
2. 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，排除感染及贫血情况。
六、初步诊断。
慢性胃炎。
七、处理意见。
1. 生活饮食调整。
“我说兄弟/妹子啊，你这胃就是被你那些坏习惯给整坏的。
以后可不能这么任性地吃东西啦。
胃溃疡住院病历模板范文
胃溃疡住院病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、入院日期。
[具体年月日]三、主诉。
大夫啊，我这胃啊，就像有个小恶魔在里面捣鼓似的，老疼了，尤其是吃完饭之后，那疼得我直冒冷汗，这种情况都持续了[X]天啦。
四、现病史。
这一段时间啊，我这胃就没消停过。
一开始呢，就是偶尔隐隐作痛，我还以为是吃错东西了，没太在意。
谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害。
现在啊，每回吃完饭，不管是多吃一点还是少吃一点，胃就开始“大闹天宫”，疼得我都没法正常干活儿了。
有时候那疼啊，就像有人在我胃里拧毛巾似的，一阵一阵的。
我还老觉得胃胀得慌，就像肚子里塞了个气球，鼓鼓的。
我自己吃了点以前胃不舒服时吃的药，可是这次啊，那些药就像失效了一样，一点作用都没有。
这才觉得事情严重了，赶紧来医院了。
我平时的饮食习惯呢，也不是特别好。
经常不吃早饭，就着急忙慌去上班了。
中午在单位也是随便对付两口，晚上有时候还和朋友出去撸串喝酒啥的。
最近工作压力也大，老是加班，晚上回到家就很晚了，睡觉也不规律。
我寻思这些可能都对我的胃不太友好吧。
五、既往史。
1. 以前就有过胃不舒服的时候，不过没这次这么严重，就是偶尔疼一下，吃点胃药就好了。
2. [具体年份]的时候得过一次感冒，发了好几天烧，不过吃了药就好了。
3. 没有做过什么大手术，就小时候调皮磕破了脑袋，去医院缝了几针。
4. 没有药物过敏史，啥药都能吃，不过这次这胃药好像对我这胃不管用了，真是奇怪。
六、个人史。
1. 我打小就在[出生地]长大，也没去过啥特别的地方。
2. 烟龄有[X]年了，每天大概抽[X]根烟，我知道抽烟对身体不好，可就是戒不掉啊，这烟就像我的“老朋友”，虽然知道它对胃也有坏处，但总是忍不住。
3. 酒呢，偶尔也会喝一点，朋友聚会的时候就会多喝几杯，像啤酒啊，白酒啊，都喝。
(完整版)急性胃肠炎病历(修订版)
医 院住 院 病 案内 科 ： 床 住院号：姓 名： 性 别： 女 病案号：年 龄：52岁 婚 况： 已婚职 业：农民 出生地： XX民 族：汉 国 籍： 中国家庭住址或单位： 邮 编：402260入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：处暑后 问 诊：主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟。
现病史：患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。
患者未作任何治疗，上述症状无缓解。
患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。
头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。
无其它不良嗜好。
23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁50302864--岁，家族中无传染病及遗传病史。
体格检查T36.5o c P86次/分R26次/分BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔厚腻，脉滑。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
最新慢性胃炎入院记录
慢性胃炎入院记录------------------------------------------作者xxxx------------------------------------------日期xxxx徐州市泉山区奎园社区卫生服务中心入院记录姓名：测试姓名科别:家庭病房科床号:02住院号：201406005姓名:测试２２2职业：工人性别:男工作单位:铁路局上海年龄:２６婚姻:已婚籍贯:安徽省合肥市肥东区民族:汉住址：徐州市泉山区镇村小区病史陈述者:某某人院时间: 2014—7-25记录时间：2014—7－2６主诉：间断腹胀、腹痛４年余,再发7天伴头晕，乏力。
现病史:自诉近4年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀,钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻,曾到我院及外院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及支持治疗后好转出院。
七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕,无头昏、面色苍白,无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便,无畏寒、发热等，自服药物（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊，以“慢性胃炎”收治入院．病程中，患者神志清，精神差，饮食及睡眠差,夜尿3-4次/日,大便如常,体力明显受限，体重变化不详。
既往史:有“高血压病”史20余年,长期口服非洛地平缓释片5mg qd,血压控制可;有“慢性胆囊炎”史２个月;否认药物、食物与其他过敏史与中毒史;否认外伤、手术与输血史;否认有“肝炎，结核,伤寒，疟疾”等传染病病史；预防接种史不详。
个人史:生于原籍，无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无烟酒嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。
月经及生育史：月经规律，１5362595 20１1。
6。
2４,月经量中等,无明显痛经．26岁结婚,G2P1,性生活正常,工具避孕，配偶及孩子均体健。
家族史：父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。
注:病史记录经陈述者确认无误并签字: 与患者关系：体 格 检 查T ３6。
脾胃科住院病历范文
脾胃科住院病历范文一、一般资料。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 民族：汉。
5. 职业：公司职员。
6. 婚姻状况：已婚。
7. 籍贯：山东济南。
8. 现住址：XX市XX区XX街道XX号。
9. 联系电话：138xxxxxxxx。
10. 入院日期：20XX年X月X日X时。
11. 记录日期：20XX年X月X日X时。
12. 病史陈述者：患者本人，可靠。
二、主诉。
反复胃脘部疼痛、胀满2年，加重1周。
三、现病史。
患者这两年啊，就老是觉得胃脘这个地方不得劲儿，时不时地疼，还老是胀满得慌，就像肚子里塞了个气球，胀鼓鼓的。
刚开始的时候呢，这疼啊胀啊还比较轻，他就没太当回事儿，觉得可能是吃多了，或者是工作忙压力大，过段时间就好了。
可是呢，这毛病就像个甩不掉的小尾巴，时不时就冒出来折腾他一下。
这1周可倒好，不知道是吃错了啥东西，还是工作上又加了个大项目给累的，这胃脘部的疼痛和胀满一下子就加重了。
疼起来的时候啊，就像有个小爪子在里面抓挠一样，难受得很。
胀满的感觉也更强烈了，吃一点点东西就觉得肚子胀得不行，就像个气球马上要爆了似的。
而且啊，还老是嗳气，那嗳气打得就跟小机关枪似的，“嗝、嗝、嗝”的，气味儿还不太好闻呢。
食欲也变得特别差，看着啥好吃的都提不起兴趣，以前最爱吃的红烧肉现在看一眼都觉得腻得慌。
睡眠也受到了影响，晚上躺在床上，肚子不舒服，翻来覆去的就是睡不着，好不容易睡着了，还老是做梦，感觉一晚上都没休息好。
这才觉得不能再拖了，赶紧来咱们医院看看。
四、既往史。
1. 既往身体还可以，没得过什么大病，像高血压、糖尿病、心脏病这些都没有。
不过啊，小时候得过一次肺炎，当时治好了，之后也没留下啥后遗症。
2. 预防接种史按计划进行，没有啥特殊的。
3. 没有药物过敏史，平常感冒了吃点感冒药也都没啥问题。
五、个人史。
1. 患者出生并成长于山东济南，25岁的时候来到咱们这个城市工作，一直到现在。
2. 生活习惯方面，他抽烟，一天大概能抽10支左右，他自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉，说工作压力大，抽烟能解解乏。
急性胃炎病历
492018-09-07患者今日未诉不适，精神食纳可，夜休可，二便正常。
查体：口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率80次/分，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软、肝、脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
现患者病情平稳，请示上级医师后同意明日办理出院。
嘱其出院后避免长期伏案工作，按时服药，有不适随时来诊。
2018-09-08 出院小结患者肖小平，女，54岁，以"咽痛、咽干、头痛1天"之主诉入院。
患者1天前无明显诱因出现咽痛、咽干、头痛伴全身乏力，未作处理，现为求进一步治疗来我院，于门诊查头颅CT：颅内未见明显异常，测体温37.8℃。
遂以“颈椎病”收住我科。
病人发病以来，精神食纳可，夜休欠佳，二便正常。
体格检查：口唇无发绀，扁桃体不大，咽部充血发红，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率98次/分，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软、肝、脾肋下未触及，胆囊及双肾未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
入院诊断：1.急性咽峡炎2.颈椎病（椎动脉型）。
入院后查：胸片未见明显异常，心电图正常。
血沉：31mm/h，超敏C反应蛋白：13.408mg/L，空腹血糖：6.60mmol/L，肾功：尿酸411.90umol/L，血常规：WBC:13.31×10~9/L、N%:89.50%、L%:9.40%、M%:0.90%,尿常规：葡萄糖1+。
颈椎CT：1.颈椎骨质轻度增生；2.颈3-4、4-5、5-6椎间盘突出（中央型）。
腹部彩超：脂肪肝，胆囊结石。
入院后给予抗感染、雾化、退热等相关对症支持治疗。
经治疗，患者已无不适，精神食纳可，夜休可，二便正常。
查体：口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率80次/分，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软、肝、脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
首次病程记录及完整病历：腹痛原因,急性胃炎,
*****省人民医院姓名:***住院号:20127412012年05月31日09:50 首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院,病史自述,可靠。
病例特点:1.中年女性,急性起病。
2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛,阵发性加剧,能忍受,有嗳气,反酸,恶心,欲吐,无放射痛,黄疸,吞咽困难,腹胀,呕血,黑便,粘液脓血便,胸闷,心前区不适,腹部烧灼样不适,双下肢红肿,就诊于当地医院(具体诊治不详,病情无明显缓解,病来有乏力,食欲减退,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。
于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断:鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛,无放射痛及呕吐,拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛,无胸痛及心前区不适,暂不考虑此病,必要时作心电图及心肌酶学检查明确。
3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐,暂不考虑此病。
拟作立位腹平片明确.诊疗计划:1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.3.拟作三大常规,血生化及上腹部CT等检查,密观病情变化,遵执!上级医师签名: 医师签名:*** 2012年06月01日08:00 ***主治医师查房记录上级医师签名:医师签名:*** 2012年06月01日08:30今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。
急性胃炎病历书写范文
急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：办公室职员、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可难受死了，就像有个小怪兽在里面捣乱，一阵一阵地疼，还老想恶心、呕吐呢。
这情况从今天早上就开始了，啥也吃不下啊。
”三、现病史。
患者今天早上起床后就感觉上腹部隐隐作痛，就像有只小手在轻轻揪着肉一样。
当时没太在意，以为过会儿就好了，结果这疼痛越来越厉害，像有人在肚子里敲鼓似的，一阵紧似一阵。
而且啊，伴随着疼痛，胃里开始翻江倒海，恶心感不断往上涌，就像晕车晕船那种感觉，只不过是在自己家里就这么难受。
没一会儿就开始呕吐，吐出来的都是些昨天晚上吃的东西，那味道可难闻了，吐完之后感觉稍微轻松了一点，可没过多久又开始疼和恶心了。
这期间试着喝了点温水，想压一压这难受劲儿，结果水刚进肚子就像引爆了一颗小炸弹，胃里又开始折腾，又吐了出来。
从早上到现在，啥东西都没吃进去，这浑身也没力气，就像个泄了气的皮球，只能躺在床上哼哼唧唧的。
患者回忆昨天晚上在外面餐馆吃了些油腻的食物，像是红烧肉啊，还有不少凉菜，可能是这些东西把胃给折腾坏了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
也没有做过什么手术，不过以前偶尔也会因为吃多了或者吃了不干净的东西，胃会有点不舒服，但从来没有像今天这么严重过。
五、个人史。
不抽烟，偶尔应酬的时候会喝点酒，但量也不是很大。
平时吃饭还算规律，就是有时候工作忙起来，可能会吃快餐或者随便对付一口。
没有什么特殊的嗜好，就是喜欢下班后看看电视放松一下。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，没有什么遗传性疾病。
父母都健在，没有胃癌、胃炎等消化系统疾病的家族史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点虚弱，就像霜打的茄子，精神不振。
脸色有点苍白，像是刚从纸堆里钻出来似的。
急性胃炎病历书写范文
急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得要命，还一个劲儿地往上反酸水，恶心，都吐了好几回了，这才过了不到一天就难受成这样，可把我折腾惨喽。
”三、现病史。
患者平素饮食不太规律，经常不吃早饭，还爱晚上出去撸串喝冰啤酒。
昨天中午在街边小馆吃了一碗麻辣烫，那麻辣烫又麻又辣，吃完当时就觉得胃里有点不太舒服，像有小火苗在烧一样。
下午开始就觉得胃胀得厉害，像个气球似的，肚子里咕噜咕噜直响。
到了晚上，疼痛就加重了，是那种一阵一阵的绞痛，疼得直不起腰来，还一个劲儿地反酸水，嘴里都是酸溜溜的味道。
恶心的感觉也越来越强烈，最后忍不住吐了，吐出来的东西都是没消化的食物残渣，还有一些酸水。
吐完之后感觉稍微舒服了一点，但没过多久又开始疼了。
晚上也没睡好觉，折腾了一晚上。
今天早上起来还是难受，就赶紧来医院了。
这期间没有发热，也没有腹泻，就是这胃啊，感觉像是被恶魔缠住了一样。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 之前偶尔也会有胃不舒服的时候，但是吃点胃药就好了，也没太当回事儿。
3. 没有药物过敏史，不过小时候打过很多预防针，具体的也记不太清了。
五、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点虚弱，脸色有点发白，就像一张白纸被揉皱了又摊开似的，精神状态不太好，坐在那里皱着眉头，一副痛苦的模样。
2. 生命体征。
体温：36.8°C，还算正常，没有发烧，这算是不幸中的万幸了。
血压：120/80 mmHg，血压也还在正常范围内，这个血压值就像两个乖孩子，稳稳当当的。
心率：80次/分，心跳也不快不慢，像个沉稳的鼓手在打着节拍。
呼吸：18次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样。
3. 腹部检查。
急性胃炎病历书写范文
急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、就诊日期。
[年/月/日]，[上午/下午/晚上] [具体时间]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子可疼得要命啦，就像有个小恶魔在里面搅和似的，还一个劲儿地恶心、呕吐，感觉整个人都要被掏空了。
”四、现病史。
患者于[X]小时前（大概在吃完[具体食物名称，如街边小吃摊的麻辣烫]之后），突然感觉上腹部一阵剧痛，就像被人狠狠打了一拳似的。
疼痛呈持续性，还一阵儿比一阵儿厉害，没有片刻的安宁。
紧接着，就开始犯恶心，感觉胃里翻江倒海的，然后就不停地呕吐，吐出来的东西刚开始是吃进去的那些食物，到后来就全是些酸水儿了，那味道可难闻了。
这还不算完，患者还感觉肚子胀得像个气球似的，一点儿胃口都没有，连看一眼食物都觉得难受。
患者自行在家休息了一会儿，喝了点温水，本以为能好点呢，结果一点儿都没改善，这才赶忙来咱们医院了。
从发病到现在，没有腹泻，也没有发热、头痛这些情况。
五、既往史。
患者平时身体还算可以，不过以前偶尔也会有个肚子疼、胃胀之类的小毛病，但都不严重，自己吃点健胃消食片啥的就过去了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病的病史。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史，就是小时候打过预防针，那些都正常。
六、个人史。
患者生活比较规律，每天大概[起床时间]起床，[睡觉时间]睡觉。
饮食方面呢，患者口味比较重，爱吃辣的、咸的东西，像火锅、烧烤那都是经常吃的。
而且还喜欢喝冷饮，特别是在夏天的时候，冰可乐、冰淇淋那是来者不拒。
不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，大概一周会喝个[X]次，每次喝个[X]两白酒或者[X]瓶啤酒。
没有疫区居住史，也没有接触过什么传染病患者。
七、家族史。
家族里没有什么遗传性疾病，父母身体都还不错，就是父亲有点老胃病，但是也不是什么大毛病。
八、体格检查。
一般情况：患者看起来有点痛苦，脸色有点苍白，精神状态不太好，坐在那儿弯着腰，好像这样能让肚子舒服点似的。
慢性胃肠炎病历模板范文
慢性胃肠炎病历模板范文# 慢性胃肠炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，老是不舒服，断断续续都好久喽。
”三、现病史。
患者说这毛病啊，都有好些日子了。
就老是感觉肚子隐隐作痛，也不是那种特别要命的疼，但是就像个小尾巴似的，时不时就来一下，可烦人了。
有时候刚吃完饭吧，肚子就开始咕噜咕噜叫，就跟肚子里在开小火车似的，然后就感觉胀得慌，好像吃进去的东西都堆在肚子里不消化了。
还有啊，这拉肚子也是个大问题，有时候一天能跑好几趟厕所，拉得人都没力气了。
这情况呢，时好时坏的，要是稍微吃点凉的或者辣的东西，那症状就更明显了，就像肚子里的那些小怪兽被刺激得更活跃了一样。
患者自己也尝试过吃点药，像那种普通的止泻药啊，吃了当时能好点，但是过不了多久就又不行了，这才想着来医院好好看看。
四、既往史。
患者以前身体还凑合，不过小毛病也有一些。
小时候得过几次感冒，吃点药也就好了。
[具体年份]的时候因为阑尾炎做过手术，恢复得还不错。
平时偶尔会有点头疼脑热的，自己吃点感冒药就扛过去了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史，也没有什么药物过敏的情况，用患者自己的话说就是“我这身体以前虽然不算铁打的，但也没这么多事儿啊，就这肠胃把我折腾得够呛。
”五、个人史。
患者平时生活习惯呢，有点不太规律。
工作忙起来的时候啊，吃饭就没个准点，有时候一天就吃两顿饭，还经常是随便对付一口。
“大夫啊，你说我这工作忙起来就像打仗一样，哪有时间好好吃饭啊。
”患者还特别爱吃辣的和凉的东西，像什么麻辣烫、冰淇淋之类的，觉得吃着特别过瘾。
平时也不怎么爱运动，下了班就往沙发上一躺，抱着手机能玩到睡觉。
烟呢，一天能抽个[X]根，酒倒是不怎么喝，偶尔朋友聚会的时候才会喝一点。
六、家族史。
家里人身体总体还算健康。
父母都有一点高血压，不过通过吃药控制得还可以。
胃炎门诊病历范文
胃炎门诊病历范文# 胃炎门诊病历。
日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就跟闹革命似的，成天不得安宁。
”患者皱着眉头，捂着肚子说。
近一周来反复胃胀、胃痛，特别是饭后，那胃里就像塞了个气球，胀鼓鼓的难受，时不时还像有个小爪子在里面挠，痛得心烦。
二、现病史。
患者回忆，这毛病也不是突然就有的。
平时吃饭就没个正形儿，忙起来就随便对付一口，有时候早餐都顾不上吃。
还特别爱吃那些个辣的、凉的东西，什么麻辣烫、冰淇淋，就觉得吃着过瘾。
前一阵子工作压力大，晚上还经常熬夜，整个人都有点虚飘飘的。
大概一周前，开始出现胃胀，以为是吃多了，没太在意，可这几天越来越严重，胃痛也跟着来了，这才想着来医院看看。
三、既往史。
患者身体还算可以，就是小时候得过一次肺炎，不过早就好了。
也没有什么慢性病，就是偶尔有点小感冒。
没有做过胃部的手术，不过家族里爷爷有胃炎，爸爸胃也不太好，可能有点家族遗传的因素在里头。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点没精打采的，精神状态欠佳。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸平稳。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，无明显膨隆或凹陷。
触诊：上腹部轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征（），麦氏点无压痛，未触及包块。
听诊：肠鸣音正常，大约每分钟[X]次，未闻及气过水声或血管杂音。
五、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数正常，无炎症表现。
2. 幽门螺杆菌检测（碳 14呼气试验）：结果阳性。
患者知道这个结果后，瞪大了眼睛说：“这小细菌还真在我胃里捣乱呢！”六、诊断。
1. 慢性胃炎。
2. 幽门螺杆菌感染。
七、治疗计划。
1. 生活方式调整。
“您这胃啊，就像个孩子，得好好照顾。
”我跟患者说。
首先得规律饮食，一日三餐按时吃，早餐一定要吃，而且不能吃得太快，要细嚼慢咽。
那些辣的、凉的东西得暂时跟它们说拜拜了，至少这段治疗期间得忌口。
要保证充足的睡眠，工作固然重要，但身体是革命的本钱嘛，别再熬夜了。
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姓名：陈静病区：内科病区
性别：女出生地：贵州省毕节地区赫章县
年龄：43岁住址：赫章县古基乡着多村田边组
民族：汉族入院日期：20RR-09-1108:20
婚姻: 已婚记录日期：20RR-09-1112:37
职业：农民病史陈述者：患者本人
主诉：上腹部疼痛伴反酸恶心2天
现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，与进食无明显关系。
无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。
病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。
既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。
个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。
疾病。
月经婚育史：13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，色暗红，量中等，无痛经。
20岁结婚2男1女，身体健康。
家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。
体格检查
T：36.5℃P：68次/分R：20次/分BP：110/70mmHg
一般情况：发育正常,营养中等，面容痛苦，主动体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无
压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部：颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸部：胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、变窄。
两侧语音震颤正常相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率76次／分, 心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹部：腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。
全腹柔软，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。
胆囊：未触及MurphRs征(-)麦氏征（-）,肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音。
肛门和外生殖器：外生殖器正常，肛门无异常。
脊柱和四肢：脊柱生理弯曲度正常，无畸形，无侧弯活动自如。
无压痛、无叩击痛。
四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。
神经系统：神经系统巴彬斯基征阴性，奥苯海姆氏征阴性，克尼格氏征阴性，余无特殊。
专科情况：陈静，女，43岁，因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”入院。
PE:T：36.5℃P：68次/分R：20次/分BP：110/70mmHg。
腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。
全腹柔软，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。
胆囊：未触及MurphRs征(-)麦氏征（-）,肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音。
与无特殊
辅助检查
胸片结果未见明显异常.心电图提示：窦性心律，st改变。
血常规结果：WBC11.5×109/L,Rbc4.1×1012/L,Hb148×1012/L,PLT183×109/L,N:79.5.5%.
初步诊断：
1.急性胃炎
医师签名：范贤美
20RR 年09 月11 日16 时。