最新版版冠心病介入治疗培训教材

冠脉造影禁忌证：不能解释的发热，未治疗的感染，血红蛋白小于80G/L的严重贫血，严重电解质紊乱，严重活动性出血，尚未控制的严重高血压，洋地黄中毒，以前有过造影剂过敏但事先未用过糖皮质激素治疗以及活动性脑卒中患者。

冠脉造影的适应证：稳定性心绞痛或无症状心肌缺血患者：予以药物治疗的CCSⅢ级和Ⅳ心绞痛患者。

不管心绞痛的严重程度，通过非侵入性检查发现高危因素的患者。

成功抢救的心源性死亡患者，持续性（大于30秒）单形性室速或非持续性（少于30秒）多形性室速患者。

不稳定型心绞痛：对药物治疗无效高危心绞痛或中危不稳定心绞痛患者，药物稳定后症状复发的患者。

高危不稳定心绞痛的患者。

药物治疗稳定的高危或中危不稳定心绞痛患者。

低危不稳定患者通过非侵入性检查发现有高危患者。

疑诊变异型心绞痛患者。

急性心梗患者或疑诊心梗，ST段抬高或新出现束支传导阻滞患者：症状12小时之内或已超12小时但仍有心肌缺血症状的患者，在有经验的术者和设备齐全的导管室中进行急诊冠脉造影和对梗死相关血管进行介入治疗。

36小时内并发心源性休克的急性ST 段抬高性心梗/Q波心梗或新出现的左束支传导阻滞，年龄小75岁以及可以在休克出现后18小时进行血运重建的患者。

非心脏病手术患者术前评估：非侵入性现有高危因素的患者，药物治疗无效的心绞痛患者，不稳定心绞痛患者，具有高危临床因素的口味和拟行高风险手术，其非侵入性检查结果可疑时。

瓣膜病患者：胸部不适的成人患者在行换瓣术或球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心肌缺血或者同时出现，无胸痛症状的中老年患者和或有多个冠心病易患因素拟行换瓣术，有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者。

心衰患者：收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞冯或局部室壁活动异常和或心肌扫描成像发现可逆心肌缺血。

心脏移植术前。

继发梗死后室壁瘤或其他心梗后机械并发症的充血性心衰患者。

ALLEN试验：用于在桡动脉穿刺前评价手掌是否存在双重血供及其程度，同时压迫一只手的桡动脉和尺动脉30－60秒，随后释放对尺动脉的压迫，释放后10秒内手掌颜色恢复正常则该试验为正常，表明有良好的双重血供。

经桡动脉途经绝对禁忌证：ALLEN试验异常，已知末梢动脉近段存在阻塞性病变，需要大鞘管（大于8F），雷诺现象，BUERGER病，桡动脉作为搭桥血管或透析用血管。

相对禁忌证：对侧IMA移植。

左心室造的发症：心律失常，特别是室速和室颤；心肌染色，多为一过性，一般不会产生临床不良后果，这种现象尤其见于使用仅有头端孔的造影导管，使用带有侧孔的造影导管如猪尾导管一般不会出现心肌染色，在极个别的情况可能会出现穿孔而导到致急性心包压塞；空气栓塞。

A 型病变：局限性病变（少于10MM）、向心型病变、非成角病变（小于45度）、较少或无钙化病变、非完全性闭塞病变、非开口病变、主要分支血管未受累病变、非血栓病变。

B型病变：长管状病变（10－20MM）、离心型病变、近段血管中度扭曲病变、中度成角病变（大于45度、不于90度）、中度至重度钙化病变、开口病变、需要两根导引钢丝的分叉病变、血栓性病变。

C型病变：弥漫性病变（大于20MM）、近段血管过度扭曲病变、严重成角病变（大于90度）、大于3个月的闭塞病变和（或）出现桥侧支血管、无法对主要分支血管进行保护的病变、退行性静脉桥血管病变。

冠脉造影的并发症：穿刺相关并发症：穿刺部位出血、腹膜后出血、血肿、假性动脉瘤和动静瘘。

栓塞并发症；冠状动脉开口夹层；造影剂相关并发症；预防CIN的措施：充分水化、口服N－乙酰半胱氨酸、使用等渗造影剂（碘克沙醇）。

桡动脉穿刺的禁忌证：ALLEN试验阳性、桡动脉静短路、桡动脉严重迂曲变形、已知桡动脉近端存在阻塞性病变、既往有雷诺现象、手术需较大口径鞘管（8F以上）、桡动脉作为搭桥或透析用血管。

股动脉穿刺的禁忌证：1周内股动脉曾被穿刺过、3个月内使用过股动脉封堵器、穿刺侧足背动脉搏动消失、间歇性跛行、髂总动脉闭塞、主动脉夹层或主动脉瘤、INR大于2.5、正在使用新型口服抗凝药。

经股动脉穿刺的优点：技术容易掌握、血管直径大、适合较大的器械。

缺点：需要严格卧床休息、闭合设备昂贵、血管并发症较多、需要输液、可发生尿潴留、神经病变。

经桡动脉的优点：双重供血、安全性高、适合严重主动脉－髂动脉病变、背痛、肥胖、心衰的患者、可以早期活动、无需闭合设备、较少顾及凝血的问题、设备成本低、血管并发症少、患者容易接受。

缺点：学习曲线长、血管内径小、器械选择受限、桡动脉痉挛常见、可能发生桡动脉闭塞、2%－7%患者存在解剖变异、射线暴露时间长。

对比剂肾病（CIN）：血管内注入碘对比剂24－72小时内，在排除其他病因前提下出现肾功能损伤，即血清肌酐相对基础值升高25%以上或绝对值升高大于0.5MG/ML。

易感因素：对比剂用量过大或连续多次造影、年老、脱水、原有肾灌注不足或肾损害、糖尿病、高血压左多发性骨髓瘤。

主要危险因素：原有慢性肾病、糖尿病、过量使用对比剂、心衰、高血压、主动脉内气囊反搏、用肾毒性药物、高龄、贫血。

导丝的调节力：即扭控性、指操作者旋转导丝近端（体外段），导丝远段随之扭动的能力，反映导丝尖端的操纵性，主要取决于导丝尖端和中心纲丝结构。

柔软性：主要取决于导丝的直径、尖端结构及连接段变细长短。

推送力：即导丝通过病变的能力，取决于导丝中心钢丝硬度及中间变细段方式，中心钢丝越粗，变细段越平缓，呈锥形，其推送性越强。

支持力：指导丝体部的硬度，与中心钢丝直径，材料有关。

球囊导管顺应性：是指随着充盈压的增加，球囊直径增加或拉长的能力。

顺应性球囊导管优点：柔软，可以将球囊外径做得很小；球囊囊体重裹很好；穿过病变的能力强；跟踪性很好。

缺点：耐高压的能力弱，有狗骨头现象；抗穿刺的能力弱；精确扩张的能力弱；爆破压比较低。

非顺应性球囊导管优点：耐高压的能力强；抗穿刺能力强；精确扩张的能力强；爆破压比较高。

缺点：材料比较坚硬，不能将球囊导管外径做得很小；球囊导管囊体重裹能力弱；穿过病变的能力弱；跟踪性很弱。

推送性：指球囊导管到达并成功通过病变的推力总和。

跟踪性：是指球囊导管通过迂曲的解剖结构的能力。

通过性：是指球囊导管到达并成功通过病变的能力。

命名压：指球囊导管达到包装上所标称的直径时所需的扩张压。

爆破压：即是通常所说的额定爆破压，定义为统计学上95%置信区间球囊成功扩张不会发生破裂的最高的扩张压。

冠状动脉支架的特性：生物相容性：理想性支架应具有生物相容性，植入到冠脉后不易发生异物反应、不刺激血栓形成。

柔软性：支架通过迂曲病变的性能。

跟踪性：指支架系统在推送过程中依导引钢丝方向而顺利转向、循着导引钢丝的轨迹前进的性能。

跨越性：支架系统跨过严重狭窄、成胸、钙化病变的能力。

可视性：与支架制作材料、结构设计等有关，亦与X光机的性能有关。

可靠的伸展性能：金属表面积：是指支架释放后围成的圆柱形表面积中金属丝面积所占的比例。

径向支撑力：指支架释放后对血管壁支持作用的强弱。

缩短率：指支架释放后长度缩短的程度，一般直径越大的支架后缩短越明显。

弹性回缩率：指与释放术中球囊扩张达到的最大直径相比，支架释放后直径缩小的比率。

支架命名压：指将支架扩张到标称直径所需的压力。

概率破裂压：是指达到此压力时0.1%的球囊将破裂。

平均破裂压：是指达到此压力时50%的球囊将破裂。

支架内血栓形成预测因素：支架远端有未放支架的大于50%的残余病变或未覆盖住的撕裂；支架内有造影剂充盈缺损；支植入在小于3.0MM的小血管内；在一支血管内植入多个支架。

支架理想的即刻效果：支架完全覆盖冠状动脉病变及撕裂；支架充分膨胀；支架与血管紧密贴附；支架同轴对称。

药物洗脱支架：以支架为载体，靶向性地携带药物到达血管损伤局部，并在一定时间内持续作用于支架植入部位，抑制血管壁的炎症性反应和内膜的过度增生，降低介入治疗术后再狭窄。

理想的药物洗脱支架应具有以下特征：具有明显的抵制内膜增殖的作用，将再狭窄率降低至10%以下，作用途径可能是抗血栓形成、抗炎症反应、抗增殖效应；不影响靶血管局部正常的损伤修复过程，植入支架能快速内皮化而且无或只有轻微新生内膜形成；不增加早期及晚期血栓形成的风险；无边缘增生效应；无晚期动脉瘤形成、延迟再狭窄现象，不促进动脉粥样硬化反应；具有生物相容性，无毒性。

金属支架本身应具有的特点：有理想的几何形状以保证均匀的药物分布；植入后支架与血管紧密贴合以保证有效地将药物释放到血管壁。

有一定的可视性以保证精确定位，尤其是需要植入多个支架时能保证既不重叠过多又不在两个支架之间留下缝隙。

不引起炎症反应和血栓形成，不影响分支血流及对分支的介入操作。

对各种复杂病变都能顺利植入。

冠脉旋磨术的适应症：血管内膜严重钙化病变；球囊无法通过或无法充分扩张的病变。

冠脉开口病变，旋磨后减少斑块移位与边支闭塞。

选择的弥漫性支架内再狭窄病变，旋磨以减少内膜增生体积。

无保护左主干病变。

慢性完全闭塞病变，主要针对导丝通过闭塞段，球囊难以通过或不能通过或不能扩张等情况。

旋磨扩张不充分支架，属非常规补救性操作，尽量避免。

禁忌证：血栓性或溃疡性冠状动脉病变。

退行性变的大隐静脉桥病变。

严重成角病变。

有明显内膜撕裂的病变。

导丝不能通过的慢性完全闭塞病变。

病变血管为唯一有血流的冠脉血管并伴有左室射血分数小于30%。

以下情况属于相对禁忌：弥漫性变，病变长度大于25MM，静息心绞痛，严重左心室功能异常和病变远端血流较慢。

主动脉内球囊反搏工作原理：主动脉内气囊通过与心动周期同步充放气，达到辅助循环的作用。

在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充盈气囊，大部分血流逆行向上升高主动脉根部压力，增加大脑和冠状动脉血流灌注；小部分血流被挤向下肢和肾脏，轻度增加外周灌注。

在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，产生“空穴”效应，降低心脏后负荷，减少心脏做功和心肌氧耗，增加心输出量10－20%适应症：急性心肌梗死并心源性休克，难治性不稳定性心绞痛，血流动力学不稳定的高危患者（左主干病变、严重多支病变或重度左心功能不全）；PCI失败需过渡到外科手术。

禁忌证：主来动脉夹层动脉瘤，重度主动脉关闭不全，主动脉窦瘤破裂，严重周围血管病变，凝血功能障碍，其他：严重贫血、脑出血急性期等。

并发症：主动脉或股动脉夹层，动脉穿孔，穿刺点出血，气囊破裂，斑块脱落导致血栓栓塞，血栓形成，溶血，血小板减少及感染。

溶栓治疗的适应症：发病12小时内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟，无溶栓禁忌证；发病12－24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高大于0.1MV,或血流动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。

绝对禁忌证：既往脑出血史或不明原因的卒中；已知脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤；3个月内缺血性脑卒中（不包括4.5小时内急性缺性脑卒中）；可疑主动脉夹层；活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱内外科手术；严重未控制的高血压（收缩压大于180MMGH和/或舒张压大于110MMGH，对紧治疗无反应）。