不良事件分析讨论
不良事件讨论记录范文
不良事件讨论记录范文序言：近年来，不良事件频频发生，给社会安全和稳定带来了巨大的威胁。
本次讨论旨在深入分析不良事件对社会的影响，并提出相应的应对措施。
讨论会由政府官员、社会学者、警察、教育工作者、企业代表等各界人士参加。
一、不良事件的定义和特点1.1 不良事件的定义不良事件是指违背社会道德和法律法规的行为，对社会秩序和公共安全构成威胁的事件。
不良事件行为包括但不限于暴力犯罪、恐怖主义、毒品交易、网络犯罪等。
1.2 不良事件的特点（1）不可预测性：不良事件的发生往往是突然和意外的，给社会带来了不稳定因素。
（2）群体性：不良事件行为一般都具有群体性，容易形成恶劣的社会氛围。
（3）社会普遍性：不良事件几乎遍布所有社会层面，涉及各行各业和不同群体的人员。
二、不良事件对社会的影响分析2.1 社会安全和稳定威胁不良事件的发生直接危害社会的安全和稳定，给人民的生命财产安全带来严重威胁。
暴力犯罪、恐怖主义和网络犯罪等不良事件常导致社会的紧张态势，严重侵犯人民的基本权益。
2.2 经济发展受阻不良事件对经济发展产生直接的负面影响。
暴力事件和网络犯罪使得企业和个人的财产安全受到威胁，纷纷采取保守经营策略，削减投资，影响了经济增长。
2.3 社会秩序和道德价值观的破坏不良事件对社会的秩序和道德价值观产生严重破坏。
社会人际关系紧张，人们对法律规则和道德约束的意识降低，社会道德风气日益低落。
三、不良事件的应对措施3.1 政府的角色和责任政府在应对不良事件中发挥着至关重要的作用。
政府应加强公共安全机构的建设，增加投入和技术支持，提高防范和处置能力。
同时，政府还应加强社会治安防控体系建设，增加公共安全知识宣传，提高公众的自我防范意识。
3.2 社会各界的共同努力社会各界应加强合作，形成共同应对不良事件的机制。
加强企业的安全管理，人员培训，确保内部安全。
学校应增加安全教育，强化教育活动和课程的社会意义和道德价值观。
同时，媒体也应承担起社会责任，不渲染暴力和不良信息，积极宣传正能量。
护理不良事件讨论记录
护理不良事件讨论记录一、事件背景患者，女性，52岁，因“突发心悸、乏力2小时”入院。
患者入院时心率120次/分，血压90/60mmHg，面色苍白，表情痛苦。
根据患者症状和体征，医生诊断为“阵发性室上性心动过速”。
患者入院后，给予抗心律失常药物治疗，并行心电监护。
二、不良事件经过入院后第二天，患者在病房内洗澡时，突发意识丧失，摔倒在地，头部受伤。
护士发现后立即报告医生，并紧急进行现场急救。
经检查，患者头部右侧硬膜下血肿，右侧脑挫裂伤，立即转至重症监护室进一步治疗。
三、不良事件原因分析1. 患者自身因素：患者患有阵发性室上性心动过速，病情不稳定，容易发生晕厥。
此外，患者在洗澡时水温过热，导致血管扩张，血压下降，也可能诱发晕厥。
2. 护理人员因素：护理人员在观察患者病情时，未能及时发现患者潜在的风险因素，如晕厥、跌倒等。
此外，在患者洗澡时，未能给予足够的关注和照顾，未能及时发现并预防不良事件的发生。
3. 管理制度因素：医院在患者安全管理方面存在不足，如缺乏对患者安全的宣传教育，病房内防滑措施不完善，监护设备不足等。
四、不良事件处理措施1. 立即报告：护理人员发现患者不良事件后，立即报告医生，并紧急进行现场急救。
2. 调整治疗方案：根据患者病情，医生调整治疗方案，对患者进行脑部手术，并给予相应药物治疗。
3. 加强护理措施：对患者进行24小时严密监护，观察患者生命体征和病情变化，做好护理记录。
4. 改进管理制度：医院对患者安全管理进行全面排查，加强防滑措施，增加监护设备，提高护理人员安全意识。
五、不良事件预防措施1. 加强病情观察：护理人员要加强对患者病情的观察，及时发现并处理潜在风险因素，如晕厥、跌倒等。
2. 安全宣传教育：医院要加强患者安全宣传教育，提高患者自身安全意识，预防不良事件的发生。
3. 完善管理制度：医院要完善患者安全管理制度，加强病房内防滑措施，增加监护设备，为患者提供安全舒适的住院环境。
护理不良事件安全讨论记录范文
护理不良事件安全讨论记录范文日期：2021年9月20日地点：XX医院护理部会议室参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理骨干及相关部门负责人一、事件回顾1.事件经过：（1）患者信息：患者，男，65岁，因“突发心悸、胸闷”入院。
（2）不良事件：患者在住院期间，因护理人员操作不当，导致患者发生跌倒，造成股骨骨折。
（3）事件经过：患者在病房内无人看护的情况下，试图自行上厕所，过程中不慎跌倒，导致股骨骨折。
2.事件处理：（1）事发后，护理人员立即报告护士长及科室负责人。
（2）护士长及时向护理部报告，并启动应急预案。
（3）相关部门迅速展开调查，查找原因。
（4）对患者进行积极救治，确保患者生命安全。
（5）对涉事护理人员进行严肃处理，加强护理人员培训。
二、原因分析1.直接原因：（1）护理人员操作不当：护理人员在执行护理操作过程中，未能严格遵循操作规程，导致患者发生跌倒。
（2）病房内监控设备不足：病房内监控设备不足，导致护理人员对患者动态掌握不及时。
2.间接原因：（1）护理人员安全意识不强：护理人员对患者安全管理不够重视，未能及时发现潜在风险。
（2）科室安全管理制度不健全：科室安全管理制度不健全，导致护理人员在执行工作中缺乏有效指导和约束。
（3）培训不足：护理人员培训不足，对跌倒应急预案及防范措施掌握不熟练。
三、整改措施1.加强护理人员培训：组织全体护理人员进行安全意识、应急预案及操作规程培训，提高护理人员的安全防范意识及应急处理能力。
2.完善科室安全管理制度：修订和完善科室安全管理制度，明确护理人员的安全职责，加强对患者的安全管理。
3.增加监控设备：在病房内增加监控设备，确保护理人员对患者动态掌握及时。
4.加强患者安全教育：对患者进行安全教育，提高患者自我安全防范意识。
5.开展安全演练：定期开展跌倒、火灾等应急预案演练，提高护理人员应对突发事件的能力。
四、讨论与总结1.讨论：（1）如何提高护理人员的安全意识？（2）如何加强患者的安全管理？（3）如何提高护理人员应对突发事件的能力？2.总结：（1）加强护理人员培训，提高安全意识及应急处理能力。
护理不良事件成因分析及讨论记录
护理不良事件成因分析及讨论记录护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者受到伤害的事件。
护理不良事件的发生不仅给患者带来了痛苦和损失，也给护理工作带来了负面影响。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，我们需要对护理不良事件的成因进行分析，并提出相应的对策。
一、护理不良事件的成因分析1. 护理人员因素（1）护理人员数量不足：护理人员数量不足是导致护理不良事件的重要原因之一。
当护理人员数量不足时，护理工作量过大，护理人员疲劳过度，容易发生护理差错。
（2）护理人员素质不高：护理人员的专业素质和综合素质对护理质量有着直接影响。
护理人员素质不高可能包括专业知识不足、操作技能不熟练、沟通能力和责任心不强等。
（3）护理人员培训不足：护理人员培训不足可能导致护理人员对新技术、新理念的掌握不足，影响护理质量。
2. 制度因素（1）管理制度不健全：管理制度不健全可能导致护理工作流程不规范，工作责任心不强，护理质量难以保证。
（2）质控制度不完善：质控制度不完善可能导致护理不良事件不能及时发现和纠正。
3. 设施因素（1）医疗设备不足：医疗设备不足可能导致护理工作无法正常进行，影响护理质量。
（2）护理器材不合格：护理器材不合格可能导致患者在使用过程中受到伤害。
4. 患者因素（1）患者自身疾病：患者自身疾病可能导致病情变化快，护理难度增加。
（2）患者配合度低：患者配合度低可能导致护理工作无法顺利进行。
5. 环境因素（1）医院环境不佳：医院环境不佳可能导致患者心情烦躁，影响康复。
（2）护理环境不佳：护理环境不佳可能导致护理人员工作积极性不高，影响护理质量。
二、护理不良事件的讨论记录1. 加强护理人员培训：提高护理人员专业素质和综合素质，加强新技术、新理念的培训，提高护理人员的工作能力。
2. 合理配置护理人员：根据患者需求和护理工作量，合理配置护理人员，减轻护理人员的工作压力。
3. 完善管理制度：建立健全管理制度，规范护理工作流程，提高工作责任心。
护理不良事件分析讨论记录范文
护理不良事件分析讨论记录范文一、事件基本情况。
1. 事件发生时间：[具体日期和时间]2. 事件发生地点：[病房号或科室名称]3. 涉事人员：护士[姓名1]、患者[患者姓名]二、事件描述。
护士[姓名1]在给患者[患者姓名]进行输液操作时，没有仔细核对患者的身份信息，错将邻床患者的药物输给了[患者姓名]。
在输液过程中，患者感觉身体不适，出现了轻微的过敏反应，家属发现后及时呼叫护士，护士这才发现输错液的情况，立即停止输液并采取了相应的急救措施，所幸患者过敏反应较轻，经过处理后症状得到缓解。
三、分析讨论。
# （一）直接原因。
1. 护士方面。
缺乏责任心：护士[姓名1]在操作过程中过于马虎，没有按照“三查七对”的原则认真核对患者身份信息。
就像我们走路的时候不看路，肯定容易撞到东西一样，护士在工作的时候不仔细核对，就容易出大问题。
她可能当时心里在想别的事情，或者是工作太忙了，就想赶紧把这个活干完，但这绝不是犯错的理由啊。
工作流程执行不严格：“三查七对”这个流程就像我们开车要遵守交通规则一样重要，可她就是没好好执行。
这就好比厨师做菜不按照菜谱来，做出来的菜肯定容易出问题。
2. 环境因素。
当时病房比较嘈杂，可能影响了护士的注意力。
这就像我们在一个很吵的环境里看书，很难集中精力一样。
但是护士应该要学会在这种环境下保持专注，不能让外界环境成为犯错的借口。
# （二）间接原因。
1. 培训教育不足。
科室对护士的“三查七对”等基本操作规范的培训可能不够深入或者没有经常进行强化训练。
这就像我们学数学，只学了一遍公式，过段时间就忘了怎么用。
护士如果没有经常被提醒这些重要的操作流程，在实际工作中就容易犯错。
2. 人员安排不合理。
当时科室可能存在人手不足的情况，护士[姓名1]工作量较大，导致她在工作时可能有些心急。
这就像一个人要同时做很多件事，忙得晕头转向，很容易顾此失彼。
四、改进措施。
1. 加强护士培训教育。
定期组织护士进行操作规范的培训，尤其是像“三查七对”这种关乎患者生命安全的基本流程。
不良事件分析讨论记录
不良事件分析讨论记录一、事件背景近年来，我国某大型化工企业（以下简称A公司）发生了一起严重的爆炸事故，造成多人伤亡，财产损失惨重。
此次事故引起了社会各界的高度关注，也对我国的安全生产形势提出了严峻挑战。
为了深入分析这起事故的原因，总结教训，防止类似事故的再次发生，A公司组织了一次不良事件分析讨论会。
二、会议目的1. 深入剖析事故原因，查明责任；2. 总结事故教训，提高员工安全意识；3. 完善安全生产制度，防止类似事故的再次发生；4. 加强企业内部管理，提高企业安全生产水平。
三、会议过程1. 会议时间：2021年x月x日2. 会议地点：A公司会议室3. 参会人员：公司领导、安全生产部门相关人员、事故发生部门相关人员、专家小组成员等四、会议内容1. 事故经过回顾会议开始，事故发生部门的负责人详细回顾了事故的经过。
事故发生当天，由于操作人员未严格按照操作规程进行操作，导致设备运行异常，最终引发了爆炸。
事故发生后，公司迅速启动了应急预案，全力开展救援工作，但仍然造成了严重的人员伤亡和财产损失。
2. 事故原因分析专家小组成员对事故原因进行了深入分析，认为事故的主要原因包括以下几点：（1）操作人员安全意识不强，未严格按照操作规程进行操作；（2）设备维护保养不到位，存在隐患；（3）安全生产管理制度不健全，对事故苗头缺乏及时发现和处理；（4）企业内部培训和教育不足，导致员工对安全生产重要性认识不够。
3. 责任追究根据事故原因分析，会议明确了事故责任。
事故发生部门负责人及部分操作人员因未按要求操作，导致事故发生，将承担主要责任。
同时，公司安全生产管理部门及相关部门也存在监管不力的问题，需承担相应责任。
4. 教训总结会议总结了此次事故的教训，提出以下几点：（1）加强员工安全生产培训，提高安全意识；（2）完善安全生产制度，确保各项规定得到有效执行；（3）强化设备维护保养，确保设备安全运行；（4）加强安全生产监管，及时发现并处理事故隐患；（5）营造良好的安全生产氛围，使安全生产成为企业发展的基石。
护理不良事件讨论记录范文
护理不良事件讨论记录范文一、事件背景患者，女性，58岁，因“突发心悸、气促2小时”入院。
患者既往有高血压、糖尿病、冠心病史，曾行冠状动脉介入治疗。
入院时，心电图示：阵发性室上性心动过速。
诊断为：阵发性室上性心动过速、高血压病、糖尿病、冠心病。
患者入冠心病监护病房（CCU）治疗，给予持续心电监护、吸氧、降血压、降血糖等治疗。
护理人员给予特级护理，每小时观察患者生命体征、心电图变化及药物不良反应。
二、不良事件经过入院第3天，患者在如厕时突然倒地，意识丧失，呼吸停止。
护理人员立即进行紧急处理，调用急救药品和设备，进行心肺复苏，同时通知医生。
经抢救，患者意识恢复，但呼吸仍不稳定。
三、不良事件原因分析1. 患者自身疾病因素：患者有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，且曾行冠状动脉介入治疗。
这些疾病和治疗措施可能对患者的心血管系统产生影响，导致心脏事件发生。
2. 护理人员观察不够仔细：虽然护理人员每小时观察患者生命体征和心电图变化，但在患者如厕时未能及时发现异常，导致抢救时机延误。
3. 急救措施不够及时：护理人员在发现患者意识丧失、呼吸停止后，虽然立即进行心肺复苏，但未能在第一时间内通知医生，导致抢救不及时。
4. 急救药品和设备准备不充分：虽然护理人员准备了急救药品和设备，但在实际操作中，可能因为药品过期、设备故障等原因，影响抢救效果。
四、整改措施1. 加强病情观察：护理人员要加强对患者的病情观察，特别是对于基础疾病严重、曾行冠状动脉介入治疗的患者，要增加观察次数，及时发现并处理异常情况。
2. 提高急救能力：护理人员要定期进行急救培训，提高急救操作技能，确保在紧急情况下能迅速、准确地进行抢救。
3. 完善急救药品和设备：护理部门要定期检查急救药品和设备，确保药品不过期、设备正常运行。
同时，要确保急救药品和设备在任何时候都处于备用状态。
4. 加强医护沟通：护理人员要在发现患者病情变化时，及时通知医生，确保医生能及时参与抢救。
护理不良事件分析讨论会[范文]
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护理不良事件分析讨论会[范文]一、前言护理不良事件是指在护理过程中，护理人员因疏忽大意、技术不熟练、操作不规范等原因所导致的不良事件。
这些事件对患者的身心健康产生了不同程度的影响，严重的甚至会危及患者的生命。
因此，对护理不良事件进行深入的分析和讨论，是提高护理质量、确保患者安全的重要工作。
二、护理不良事件的类型根据护理不良事件的性质和影响程度，我们可以将其分为以下几个类型：1. 药物错误：包括给药剂量错误、给药时间错误、给药途径错误等。
这类错误可能导致药物过量或过少，给患者带来不必要的痛苦或治疗失效。
2. 感染控制不当：包括手卫生不规范、血液暴露、器械污染等。
这些不良行为可能导致医院内感染的传播，增加患者的感染风险。
3. 跌倒和摔伤：护理人员在照顾患者时未注意患者的行动能力，导致患者跌倒或摔伤。
4. 疼痛控制不良：护理人员未能正确评估患者的疼痛程度和疼痛类型，导致疼痛得不到及时缓解。
5. 护理技术操作错误：包括插管误操作、导尿过程中的感染等。
这类错误可能导致疼痛、出血等并发症的发生。
6. 沟通不畅：护理人员与患者或家属的沟通出现问题，导致不良事件的发生。
三、护理不良事件的原因分析护理不良事件的发生往往是多个环节的复杂因素叠加作用的结果。
我们可以从以下几个方面对护理不良事件的原因进行分析：1. 护理人员的专业知识和技能不足。
有些护理不良事件是由于护士对药物作用机制、操作规程等方面知识不足而导致的。
因此，提高护理人员专业知识和技能的培训是预防护理不良事件的重要手段。
2. 工作环境的影响。
合理的工作环境可以提高护理人员的工作效率和注意力，降低不良事件发生的概率。
而如果工作环境狭小、设备陈旧等，会增加护理工作的难度和风险。
3. 人文关怀不足。
护理工作应该注重对患者的人文关怀，但有时工作压力大、时间紧迫等原因会导致护理人员忽视对患者的关怀，容易产生护理不良事件。
4. 机构管理不力。
良好的管理制度可以规范护理人员的行为、提供技术支持等，但一些机构对护理工作的管理不力，导致护理不良事件频发。
不良事件分析讨论记录模板
不良事件分析讨论记录模板一、事件背景本次讨论的不良事件发生在我国某大型医院，事件涉及心脏外科手术患者。
患者在手术过程中出现了严重的并发症，导致术后恢复不良。
事件发生后，医院组织相关部门进行了详细的调查和分析，现就调查结果进行讨论。
二、事件经过1. 患者入院后，经过初步检查，诊断为心脏瓣膜疾病，需进行手术治疗。
2. 术前，患者进行了全面的术前检查，包括心电图、超声心动图、胸部X线片等，结果显示患者心脏功能尚可，手术风险较低。
3. 手术过程中，医生按照预定方案进行了心脏瓣膜置换手术。
手术过程中未发现明显异常。
4. 术后，患者出现呼吸困难、胸腔积液等症状，经检查发现患者出现了肺不张、肺炎等并发症。
5. 医院立即组织抢救，对患者进行抗感染、呼吸支持等治疗。
经过一段时间的治疗，患者症状有所缓解，但术后恢复情况仍不尽如人意。
6. 事件发生后，医院组织相关部门进行了调查，对患者的病历资料、手术过程、术后治疗等方面进行了全面分析。
三、事件原因分析1. 术前检查不全面：虽然患者进行了全面的术前检查，但未能发现患者肺部潜在的疾病，导致手术风险增加。
2. 手术过程中麻醉管理不当：术后患者出现呼吸困难等症状，可能与麻醉管理不当有关。
虽然麻醉师在术中按照相关规定进行操作，但仍有改进空间。
3. 术后监护不足：患者术后出现并发症，说明术后监护措施不够到位，对患者的生命体征和病情变化观察不够细致。
4. 医院管理制度不健全：事件的发生反映出医院在管理制度上存在一定漏洞，如术前评估、术后监护等方面需要进一步完善。
四、整改措施1. 加强术前检查：对心脏外科手术患者进行更加全面的术前检查，特别是对肺部疾病进行详细检查，降低手术风险。
2. 优化麻醉管理：加强麻醉师培训，提高麻醉管理质量，确保患者术后呼吸功能正常。
3. 加强术后监护：增加术后监护人员，提高对患者生命体征和病情变化的观察力度，及时发现并处理并发症。
4. 完善医院管理制度：健全术前评估、术后监护等管理制度，确保各项措施落实到位。
不良事件讨论记录范文护理
不良事件讨论记录范文护理一、背景随着医疗技术的不断发展，患者对医疗服务质量的要求也越来越高。
护理工作作为医疗工作的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和生活质量。
然而，在护理工作中，由于各种原因，难免会发生一些不良事件，对患者造成一定的伤害。
为了提高护理服务质量，加强护理安全管理，我们科室于XX年XX月XX日组织了一次不良事件讨论会，对近期发生的一起不良事件进行了分析和总结。
二、不良事件概述1. 事件经过：患者，男，65岁，因“突发心悸、胸闷”入院。
入院后，给予心电监护、吸氧、药物治疗等措施。
患者病情稳定后，护士对其进行床头交接时，未发现患者手腕部有约束带。
当晚，患者自行解开床头约束带，起床如厕时发生跌倒，导致头部受伤，缝合3针。
2. 事件处理：事件发生后，护士立即报告给值班医生，并立即对患者进行紧急处理。
同时，护士长得知此事后，高度重视，立即组织相关人员调查原因，并根据调查结果对当事人进行批评教育，加强护理人员的安全意识培训。
三、不良事件原因分析1. 护理人员安全意识不强：本次事件中，护理人员在交接患者时，未发现患者手腕部约束带松开，说明护理人员在日常工作中对患者的安全管理重视不够，安全意识不强。
2. 约束带使用不当：患者自行解开约束带，说明约束带的使用方法存在问题。
可能是因为约束带过松，患者容易解开；或者是因为护理人员未向患者及家属解释约束带的重要性，导致患者不配合。
3. 交接流程不完善：在本次事件中，护理人员交接时未发现患者手腕部约束带松开，说明交接流程存在漏洞。
可能是因为交接时未严格按照规定流程进行，或者是因为护理人员对交接流程的重要性认识不足。
四、不良事件整改措施1. 加强护理人员安全意识培训：组织全体护理人员进行安全意识培训，提高护理人员对患者安全的重视程度，加强护理人员对潜在风险的识别和处理能力。
2. 规范约束带使用：对护理人员进行约束带使用培训，确保约束带的使用方法正确，避免类似事件再次发生。
护理不良事件分析讨论记录
护理不良事件分析讨论记录一、事件背景近日，在某医院儿科病房发生了一起护理不良事件，导致一名4岁患儿在输液过程中出现过敏反应，经紧急处理后病情稳定。
为确保患者安全，提高护理质量，医院组织相关部门对此次事件进行了全面调查和分析，并提出改进措施。
二、事件经过1. 患儿在入院后，按照医嘱进行输液治疗。
2. 输液过程中，患儿出现咳嗽、呼吸急促、面部潮红等症状，护理人员立即停止输液，并报告医生。
3. 医生到达现场后，立即进行紧急处理，患儿病情得以稳定。
4. 经调查，此次事件是由于护理人员在输液过程中未严格按照操作规程进行，导致患儿出现过敏反应。
三、事件原因分析1. 护理人员未严格按照操作规程进行：在此次事件中，护理人员在输液过程中未严格按照操作规程进行，未对患儿进行充分的过敏试验，导致患儿出现过敏反应。
2. 护理人员对过敏反应的认识不足：护理人员对过敏反应的认识不足，未能及时发现患儿病情变化，导致病情加重。
3. 沟通不畅：护理人员在发现患儿病情变化后，未能及时与医生沟通，导致医生无法及时到达现场进行处理。
4. 医院管理制度不健全：医院在管理制度上存在漏洞，对护理人员的培训和监督不够，导致护理质量不稳定。
四、改进措施1. 加强护理人员培训：医院应加强对护理人员的培训，提高护理人员对过敏反应的认识及处理能力，确保护理安全。
2. 完善管理制度：医院应完善管理制度，加强对护理人员的监督和管理，确保护理质量。
3. 加强沟通与协作：护理人员应加强与医生的沟通与协作，发现病情变化时及时报告医生，确保患者安全。
4. 加强过敏试验：在输液前，护理人员应严格按照操作规程进行过敏试验，确保患者安全。
五、讨论1. 护理不良事件对患者的影响：护理不良事件对患者的影响较大，可能导致患者病情加重，甚至危及生命。
因此，护理人员应严格遵守操作规程，确保患者安全。
2. 护理人员培训的重要性：护理人员培训的重要性不言而喻，培训内容的丰富性和实用性对提高护理质量具有重要意义。
不良事件讨论记录范文护理
护理不良事件讨论记录范文1、护理不良事件发生的主要原因1.1不能严格执行查对制度部分护士缺乏严格执行制度的意识，不能严格执行查对制度，有时仅凭自己的经验进行护理，如有的护士只核对药名、不核对姓名，致使给患者用药时张冠李戴、输错液体或发错口服药时有发生，这样就容易造成药物不良反应，给患者的治疗效果造成严重影响，造成护理不良事件的发生，诱发护患纠纷[2]。
1.2不能严格按照医嘱进行护理操作部分护士不能严格按照医嘱进行护理操作，有的仅凭自己的主观印象，未能及时发现医嘱中的要求变化，以致错误地进行了护理操作。
还有的护士不能按照医嘱，及时提醒患者定量服用药物，以致出现少服、多服、错服药品的情况，容易造成药物不良反应，影响患者的治疗效果，导致护理不良事件的发生，诱发护患纠纷。
1.3不能严格按照护理操作规程进行护理操作部分护士仅凭自己的工作经验进行护理操作，不能严格执行护理分级制度、无菌操作制度、护理操作规程制度等，以致不能及时发现患者的病情变化，不能及时评估护理风险，不能将健康教育落实到位，因护理操作给患者带来某种消极影响，导致护理不良事件的发生，影响患者的就医安全，诱发护患矛盾。
1.4不能严于职守，缺乏责任感部分护士缺乏工作责任感，不能很好地履行自己的岗位职责，时常出现串岗、离岗等情况，不能及时到病房巡视，及时发现患者的病情变化。
部分护士因为家庭、经济负担重，在工作中不能集中精力，常常因为分心导致护理差错，造成护理不良事件的发生，诱发护患纠纷。
1.5存在消极倦怠心理由于护理工作量大，工作琐碎，技术和服务水平要求高，容易给患者带来极大的思想压力，容易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中、工作缺乏热情，对待患者冷漠，这样容易造成护理不良事件发生。
2、防范护理不良事件的对策2.1严格执行护理三查八对制度组织护士学习相关的规章制度，要求护士认真执行护理查对制度、护理分级制度、按时巡视患者，发现问题及时解决，以降低护理差错和事故的发生率。
护理不良事件案例分析和讨论记录范文
护理不良事件案例分析和讨论记录范文为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。
现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。
要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况：（一）本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。
（二）20xx年各科室护理不良事件上报情况：内一科：内二科：内三科：外一科：外二科：外三科：妇产科：儿科：急诊儿科：手术室：供应室：ICU：血透室：二、护理不良事件原因分析：1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。
2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。
3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。
4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。
病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。
5、输血反应详见输血科分析报告。
6、输液反应详见药事管理委员会分析报告。
7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告。
三、改进措施：1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。
2、护理人员加强巡视，严格交接班。
评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不安时，及时看护，适当约束，耐心解释。
3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。
不良事件分析讨论
不良事件分析讨论不良事件是指发生在工作场所、学校、社区等公共场所的不符合规定或不符合道德标准的事件或行为。
这些事件给社会、企事业单位及个人带来了不良影响，因此对不良事件进行深入分析讨论是非常必要的。
首先，分析不良事件的原因是讨论的重点之一、不良事件的发生往往有深层次的原因。
例如，在企事业单位中，不良事件可能是由于管理不善、制度缺陷、员工素质低下等多种原因导致的。
学校中的不良事件可能是由于教育理念不当、师生关系紧张等因素引起的。
分析不良事件的原因可以帮助我们更好地认识到问题的本质，从而针对性地采取措施来预防类似事件的发生。
其次，不良事件对于个人、组织及社会的影响也是我们需要讨论的重要内容。
对于个人来说，不良事件的发生可能会给其心理带来一定的负面影响，甚至导致其形象受损、声誉受损等问题。
对于组织来说，不良事件的发生可能会损害其声誉、影响其利益，并可能导致组织内部的动荡不安。
对于社会而言，不良事件的发生不仅会造成资源的浪费，还有可能引发公众对政府、企事业单位的不信任，从而影响社会的稳定与发展。
另外，不良事件的处置及应对策略也是我们讨论的重要焦点。
不良事件发生后，应该立即展开调查，并采取相应的处置措施，以确保问题得到及时解决和处理。
同时，及早向公众通报情况，增加透明度和信任度，积极回应公众关切。
在应对策略上，可以通过加强教育宣传、制定更严格的管理制度、提高员工素质培养等手段来预防和减少不良事件的发生。
最后，我们还需要关注不良事件的预警和预防工作。
通过对过去不良事件的案例进行分析总结，我们可以提取出一些常见的标志性特征或行为模式，以便发现和预警类似事件的发生。
通过建立完善的预防机制和检测体系，提前预防和发现潜在的不良事件，有助于减少其对个人、组织和社会的不良影响。
总之，对不良事件进行深入分析讨论是我们了解问题本质，找出问题根源的重要途径。
只有在深度分析的基础上，才能我们制定出更加有效的应对措施和预防策略。
护理不良事件讨论分析及整改措施
护理不良事件讨论分析及整改措施摘要：护理不良事件是医院和护士面临的重要问题之一，它对患者的身体和心理健康产生了严重的影响。
本文通过对护理不良事件的分析，总结了其发生的原因，并提出了相应的整改措施，旨在改善患者护理质量和安全水平。
1. 引言护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合规范的行为或操作，导致患者受到损害或伤害的情况。
这种事件对患者的身体和心理健康造成了重大威胁，甚至可能对其生命造成威胁。
因此，护理不良事件的预防和整改工作对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。
2. 护理不良事件的分析2.1 患者相关因素患者本身的病情、体质和心理因素可能成为导致护理不良事件发生的关键因素。
例如，患有精神障碍的患者可能会有暴力倾向，容易对护士进行攻击，导致事故发生。
2.2 护士相关因素护士的技术能力、知识水平、工作负荷和工作压力等因素都可能对护理不良事件发生起到重要作用。
例如，护士因工作繁忙忽略了对患者的观察和监测，导致了患者病情恶化。
2.3 环境相关因素环境因素，如护理设施的排布、设备的质量和运行状态等，也可能对护理不良事件的发生起到重要作用。
例如，护士因缺乏必要的设备而无法进行护理操作，或者护理设施过于拥挤，导致操作失误。
3. 整改措施3.1 加强护理人员培训和教育护士是直接与患者接触的人员，其专业水平和技能直接影响护理质量。
因此，加强护士的培训和教育，提高其专业素养和技术水平，是预防护理不良事件的关键。
医院可以开展定期的培训和考核，推动护士进行持续教育，提高其护理能力。
3.2 建立完善的护理质量管理体系医院应建立护理质量管理体系，明确护理工作的责任和要求。
通过制定和实施相关标准、规程和流程，明确工作职责，规范护理行为，加强对护理质量的监督与检查，以确保护理工作的规范和标准。
3.3 加强沟通与协调护理不良事件的发生往往与护理人员之间的沟通不畅有关。
医院可以通过成立跨学科团队、加强多学科会诊等方式，促进医疗团队之间的沟通和协调，有效解决患者护理中的问题，减少护理不良事件的发生。
护理不良事件讨论分析及整改措施
护理不良事件讨论分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者伤害或痛苦的事件。
为了提高护理质量和患者安全，我们需要对护理不良事件进行深入的讨论分析，并制定相应的整改措施。
一、护理不良事件讨论分析1. 坠床、跌倒：坠床、跌倒事件多发生在老年患者和术后患者。
原因包括：护士对患者的安全防护措施不够，患者及家属对防跌倒措施的认识不足，病房环境因素等。
2. 用药错误：用药错误包括药物名称、剂量、给药时间等的错误。
原因包括：护士对药物知识掌握不牢固，未严格执行医嘱，工作时分心等。
3. 导管滑脱：导管滑脱是常见的护理不良事件，原因包括：护理操作不当，患者活动过度，导管固定不牢固等。
4. 感染：感染是患者住院期间最常见的并发症之一。
原因包括：医护人员的手卫生不严格，医疗设备的使用不当，病房环境的清洁度不足等。
二、整改措施1. 加强护理人员的安全防护意识，对患者进行全面的评估，制定针对性的安全防护措施。
对患者及家属进行防跌倒教育，提高他们的自我防护能力。
改善病房环境，增加防滑设施，保持地面干燥。
2. 提高护理人员对药物知识的学习，严格执行医嘱，加强对药物治疗的监管。
提高护理人员的工作专注度，减少工作时分心。
3. 加强护理人员的操作培训，提高护理质量。
对患者进行适当的约束，防止导管滑脱。
加强导管的固定，避免患者活动时导管滑脱。
4. 加强医护人员的手卫生，严格执行无菌操作规程。
对医疗设备进行定期检查和消毒，保证设备的使用安全。
加强病房环境的清洁度，定期进行消毒，减少感染的发生。
三、持续改进1. 建立护理不良事件报告系统，鼓励护理人员主动上报不良事件，及时进行总结和分析。
2. 定期组织护理人员进行培训，提高护理质量和安全意识。
3. 制定完善的护理操作规程，严格执行护理操作规程，减少护理不良事件的发生。
4. 建立有效的质控体系，对护理质量进行持续监控和改进。
总之，护理不良事件的发生对患者的安全和护理质量造成了严重影响。
护理不良事件科室讨论分析
护理不良事件科室讨论分析引言：护理不良事件是指在护理过程中出现的，违背患者权益和利益的不良事件。
这些事件可能给患者造成身体上的伤害，也可能引发患者情绪上的不适。
在临床实践中，护士扮演着关键的角色，他们负责为患者提供最基本的护理，确保患者的安全和舒适。
然而，由于人为因素或系统性原因，护理不良事件时有发生。
本文旨在通过科室讨论分析护理不良事件，并提出改进方案，以改善护理服务质量。
方法：本科室讨论分析基于实际发生的护理不良事件。
采用团队合作的方式，由科室相关人员共同参与讨论。
讨论内容包括事件背景、事件原因、事件影响以及改进方案。
通过讨论，收集并整理相关数据、信息和意见。
最后，根据讨论结果进行分析和总结。
讨论分析：1. 事件背景描述护理不良事件的起因和发生的具体过程。
例如，某位护士在给患者输液时，忽略了患者过敏史，导致患者出现过敏反应。
2. 事件原因分析导致护理不良事件发生的根本原因。
主要分为人为因素和系统性原因。
人为因素可能包括个体能力不足、知识不全面、纪律不严等。
系统性原因可能涉及护理流程设计不佳、设备缺陷、资源不足等。
3. 事件影响评估护理不良事件对患者和科室的影响。
患者可能遭受身体伤害、情绪压力和经济负担。
科室可能受到舆论压力、信任危机等。
4. 改进方案提出改进护理质量的具体方案。
改进方案可能包括提供进一步培训和教育、加强团队合作、优化工作流程、更新设备和技术等。
5. 策略实施对改进方案进行实施计划，并确保相关措施能够落地。
包括培训计划、更新流程指南、购置设备等。
6. 评估效果通过比较改进前后的情况，评估改进方案的效果。
定期收集和分析护理质量数据，以确定改进是否取得了预期效果。
7. 团队反馈通过询问和调查，收集团队成员对改进方案的反馈意见。
了解他们对改进方案的认可度和满意度，进一步改进和完善。
8. 持续改进实施改进方案后，并非改进停止。
持续监测和评估护理质量，寻找其他可能的改进机会。
通过持续的团队讨论和反馈机制，推动护理质量的不断提升。
护理不良事件讨论记录范文
护理不良事件讨论记录范文
内容:
一、事件概述
患者张某,男,56岁。
因“间断性腹痛2天”于2022年1月5日入院。
患者入院后经检查诊断为“急性胃炎”。
1月6日上午,护士王某在给患者静脉输液时,未按医嘱添加抗生素,仅仅完成了补液治疗,导致患者病情无明显好转。
当晚,值班护士在交接时发现问题,及时纠正,给患者补打了当天的抗生素。
次日患者病情有所好转,经治疗,已出院。
二、事件原因分析
1.护士王某对医嘱理解不到位,未按医嘱完成给药。
2.交接时查对不仔细,未发现给药错误。
3.护士对药品使用不熟练,给药知识欠缺。
三、整改措施
1.重新学习医嘱核对、药品检查知识,提高医嘱核对的重视程度。
2.加强药品使用培训,熟练药品的性质、用法、用量、不良反应等。
3.值班交接时,护士间要仔细核对每一项医嘱和给药情况。
4.建立药品使用监督机制,强化药品管理。
5.加强人文关怀,提高医患沟通能力。
四、经验教训
1.必须严格按医嘱给药,不擅自变更。
2.交接时一定要仔细核对,防止遗漏。
3.要加强药品知识和操作技能培训,防止误用。
4.要建立药品使用监督机制,防止药品管理漏洞。
5.要关注患者情绪,加强人文关怀。
此次事件反映出护理工作仍存在薄弱环节,我们会认真总结经验教训,规范操作流程,提高安全质量意识,防止类似事件发生。
放射科不良事件分析讨论记录
放射科不良事件分析讨论记录一、事件背景近年来，随着医疗技术的不断发展，放射科在诊断和治疗疾病中发挥着越来越重要的作用。
然而，在放射科工作中，不良事件的发生也日益引起人们的关注。
为了提高放射科服务质量，保障患者安全，我们对放射科近年来发生的不良事件进行分析和讨论，并提出相应的改进措施。
二、不良事件分析1. 事件类型：误诊和漏诊误诊和漏诊是放射科最常见的不良事件。
误诊可能导致患者接受不必要的治疗，而漏诊可能导致患者错过最佳治疗时机。
分析原因，可能包括：（1）医生对影像学表现的认识不足，对某些疾病的特征性影像学表现不够熟悉。
（2）检查设备性能不稳定，导致影像质量不佳，影响诊断。
（3）医生在诊断过程中，未能充分沟通患者病史和临床表现，导致判断失误。
2. 事件类型：辐射损伤辐射损伤是放射科工作中另一个重要的问题。
长时间或过量暴露于放射线，可能导致患者和医护人员出现不同程度的辐射损伤。
分析原因，可能包括：（1）放射科工作人员对辐射防护知识掌握不足，未能严格执行辐射防护措施。
（2）检查设备故障或维护不当，导致放射线剂量不稳定。
（3）患者在检查过程中，未能遵循医生指导，如婴幼儿、孕妇等特殊人群未采取相应防护措施。
3. 事件类型：检查流程不规范检查流程不规范可能导致患者等待时间过长，影响患者就诊体验。
分析原因，可能包括：（1）预约系统不完善，导致患者预约混乱。
（2）医护人员工作态度不端正，导致检查流程拖延。
（3）科室间沟通不畅，导致患者就诊信息传递不及时。
三、改进措施1. 提高医生专业素质（1）加强医生对影像学知识的学习，定期组织专业培训和学术交流。
（2）建立病例讨论制度，提高医生对复杂、疑难病例的诊断能力。
2. 加强设备维护和管理（1）定期对检查设备进行性能检测和维护，确保设备稳定运行。
（2）加强对放射线剂量的监测，确保患者和医护人员的安全。
3. 完善检查流程（1）优化预约系统，合理安排患者就诊时间。
（2）加强医护人员工作态度教育，提高工作效率。
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患者及家属投诉（2例）
• 例1： 2015年6月28日中午13:55 9床患者家属刚到病房发现患者液体输完，前
往护士站寻找护士更换液体，由于值班护士王*内急上厕所未能及时回应，患者家属在 护士站处大声呼叫，这时刚好提前来上班的护士李*在楼梯间听到家属的呼叫，回应家 属后，立即到治疗室为患者配好液体（该组液体为GNS500ml加10%氯化钾1g加维生 素C1g），然后跑步前往9床旁准备为患者更换时，家属质疑护士液体里面没有配药。 护士非常肯定的表示液体里面已经加药，家属仍然怀疑，并表示要封存药物，于是通 知值班医生，在取得患者家属同意的情况下，取下该组液体，为患者重新配置相同液 体进行输注，并立即通知科主任护士长，按程序报告院总值班，在患者家属，科室医 生、护士及药剂师、另一科室医生共同在场时将该组药物封存。并将封存药物存放于 药房。等待送往相关机构进行检测。
重庆市九龙坡区第二人民医院
护理不良事件分析、讨论会
2015-9-16
典型不良事件分类
跌倒/坠床事件 错用药事件 管路事件 患者及家属投诉 隐患事件
跌倒/坠床事件（9例）
例一 患儿，男，3岁7月，于15:00在床上玩耍时致床档掉落，跌落于床下。额部 出现3cm*3cm大小血肿。立即报告医生，请外科医生会诊。
错用药事件
例2： 2015-05-17日上午大约十点钟左右，护士去更换第三袋液体时发现
32床刘慧湘正在输的第二个液体盐酸氨溴索是31床的，便立即看了32床的输 液治疗单，发现她也有盐酸氨溴索。在治疗室31床未输的药液盒里找到32床 的盐酸氨溴索，因药物相同，就重新打输液标签，这时32床家长（孩子妈妈） 也发现她们输的是31床的药，护士就为其解释并且道歉，家长因药物相同， 该护士平时工作认真，讲解细致，服务态度好表示理解接受
错用药事件
例6：患者肖德清在7.16-7.22期间一直口服强的松龙片，每日一次，一次2
片，7.23主管医生到护士站给护士长说患者要求暂停2天物理治疗回家休息， 所以开了10片强的松龙带回家备服。约10:45左右护士领取病房药品回科， 就去忙着换液体去了。护士长就对照医嘱逐一查对取回的药品,在此期间患 者肖德清及家属来护士站请假，写完假条，护士长就叫病人拿了药再走，看 到所有口服药都是纸盒包装的，就将外包装为盐酸地芬尼多片的一小瓶药发 给了病人。当查对到刘显其时发现没有她的旋晕停，就打电话给药房，药房 老师告知眩晕停已发，就是盐酸地芬尼多片，护士长立即意识到自己出了差 错，立即查对肖德清的医嘱，发现其口服药根本就还没有发送，遂立即打电 话通知患者及家属返回科室重新拿药。为了打消病人及家属的顾虑我就说是 将给自己准备的晕车药忙中出错发给了她，另外再把强的松龙10片发给病人， 嘱咐她以后自己或家人出门的时候可以服用，我另外再准备晕车药。病人及 家属对此没有异议。
• 家属质疑的问题有：
• 1.呼叫没有工作人员回应，家属称时间长达30分钟。科室调查情况：值班护士王*进厕 所时看到家属才到病房（家属认同），家属到护士站呼叫护士到李*回应前后时间不超 过5分钟，病房41床王绍芳家属可证明。
• 2、家属看见护士撬开药瓶就转身回病房，家属刚到病房护士就紧跟进病房，护士没有 配药的时间。科室调查情况：护士见情况紧急配好药后就快步跑人病房。所以才会追 上家属。
• 家属称没有在药瓶口看见针孔。科室调查情况：现在的输液袋瓶口是特殊材料制成， 常规一次性空针配药后不会留下明显的肉眼可见的针孔。
患者及家属投诉（2例）
例2： 因2015年5月31日晚上患者赵兴福死亡，为赵兴福准备的6月1日输的药
物（前一日准备次日需输注的药物）均已退回药房，已贴上输液标签的未开 封的100ML无菌生理盐水留在了科室（因为贴上输液标签的无菌生理盐水不 能退回，科室将其换成未贴输液签的与其它未使用药品一并退回了药房）， 于是护士将该袋无菌生理盐水上的输液标签用笔划掉，以示作废。 • 2015年6月2中午11：51主管医生给23床患者蒋家珍增加一组液体为:0.9% 生理盐水+浓氯化钠4g，护士在为病人准备液体时见该袋无菌生理盐水上原有 的输液标签已被划掉以示作废，就在该袋生理盐水的另一面贴上了23床患者 的输液标签。中班护士配好蒋家珍的药物给其输上后，于下午14:50左右患者 家属找到周主任，提出了对该袋液体上标签的怀疑。事情发生后科室主任、 护士长及时向患者家属进行沟通解释，但家属不理解、不信任，不听任何的 解释。。
错用药事件
例7： 患者周忠礼，于2015年7月13日晚上21点，中班护士将患者的
哌拉西林他唑巴坦组液体漏输，因白班将输液瓶上的输液时间把21点 写成2点，中班护士未仔细查看，认为是2点的就未给病人输，当夜班 接班后就只为患者输了2点钟的液体，21点的仍然未输，导致患者少 输一组液体，引起患者的不满。
隐患事件
例1：患者宋燕，女，53岁，因宫颈癌在外院带入化疗药物重组人血管内皮抑
制素，由门诊医生转方后，我科护士在不知晓此物为化学药物的情况下遵医
嘱予以NS 500ml＋重组人血管内皮抑制素1奥曲肽，22日晚10：00泵完了需更换，护士在认真核 对医嘱正确后，打印执行单执行医嘱，然后给病人换上，在换液体时核对病 人信息时，发现输液条码床号与床头不一对，床号是36床，再核对电脑医 嘱发现36床没有这组药，可能是打印系统问题。
错用药事件（7例）
例1： 病人王长珍按呼叫铃，液体输完了，主管护士拿了10床病人王进彩的
生理盐水100ML+注射用泮托拉唑60Mg液体加了上去，（10床，11床都是胰 腺炎，都要用泮托拉唑60Mg）输加上去之前只叫了名字，病人可能没听清， 没答应，只看了护士一下，护士以为她答了，就加上去了。14:55时家属发现 输液袋上名字不对，叫了护士查看。护士立即给她停止输液，更换液体，监 测生命正常，通知责任组长给予病人及家属安抚。报告主管医生，通知护士 长，报告了傅主任。严密观察病人情况，现无特殊情况。
跌倒，致左前额处出现约2*2cm大小血肿，当班护士发现后立即协同家属将 患者扶回病房，测血压127/87mmHg,P77次/分并汇报当班医生主管医生，当 班医生立即查看病人后，嘱严密观察血肿消散情况及患者主观症状，指导其 家属暂时让患者卧床休息，下床时一定扶好患者不能离开视线，其主管医生 查看患者后，开具CT让患者去检查，但遭到患者家属拒绝，坚持何医生的处 理继续观察中，于14:30责任护士朱世英查看患者后，血肿已自行消散，患者 无头痛及恶心呕吐症状，责任护士加强巡视及宣教，严防跌倒事件再次发生
打折，血氧饱和度下降至89%，护士及时发现，给与管道检查，发现管道打折 ，及时给与管道位置进行调整，约1分钟 血氧饱和度上升至99% ，病人无不
。 适，然后报告医师，继续观察病情
例3：患者，男，脑梗，胃管滑脱
管路事件（4例）
例4： 患者方辅政，男；74岁，因“咳嗽、咳痰3+月伴腹痛，发热2小时”
以支气管肿瘤收入我院，7月7日凌晨5:12分，2床方辅政家属按铃，护士立即 跑去病房，家属诉患者刚才烦躁不安，自行将胃管拔出，护士立即到达病房 查看胃管完整，鼻黏膜完整，立即告知医生，遵医嘱予重新留置胃管，重置 胃管术中术后未诉特殊不适，告知家属注意看护，并向患者家属强调留置胃 管的目的及重要性，避免类似事件的发生，患者家属表示理解无异议。
例四 患者起床解大便时，有家属搀扶不慎跌倒，患者家属立即呼叫医生、护士、 随后立即到达病室，将其扶入床上。医生立即查看患者摔伤情况。
跌倒事件
例五 • 患者于2015年6月4日19：30在上厕所时不小心跌倒。 • 处理情形： • 值班医生和护士听到声音后立即查看病人，见患者坐在厕所门前地上，询问
患者诉无特殊不适，查体见左侧髌骨外侧见有一约4x5cm大小的皮肤擦伤， 立即给予碘伏消毒处理，嘱患者卧床休息。 例六 • 患者年龄：73岁临床诊断：头昏原因待查，患者于2015年4月9日22：00在上 厕所时不小心跌倒。 • 处理情形： • 值班护士听到声音后立即查看病人，见患者前额有一约1x2cm大小的伤口， 立即通知医生，测生命体征平稳，给予消毒处理，患者未诉其他不适。
管路事件（4例）
例1： 患者在进行吸氧治疗时，去微波炉热 饭，未告知责任护士， 自
行摘除鼻导管，在未关闭氧气流量表就离开病室。当班护士巡视病房 ，及时发现流量表未关闭,立即关闭了流量表，并对回到病房的患者再 次进行了吸氧注意事项的宣教。
例2：患者，男，伍富俊，66岁，于2015 年7月11日16时 00分，呼吸机管道
错用药事件
例5：患者，男，唐恩翔，60岁，于2015 年7月29日8时 30分，床旁交班时
发现夜班同志给病人泵一组液体是;尼莫地平，一组是舒芬太尼注射液。但是 两组液体均标示：尼莫地平液体，但是其中之一标注的时间为21：35,尼莫地 平4MG,5床，唐恩翔；另一组标注的是：尼莫地平4MG,5床，唐恩翔。标签 是手写标签。其中一组泵的液体已结束，就不能确定是两组中的哪一组。于 早上8时30分测得血压120/80MG,病人无不适.告知医生后，未泵完的液体弃 去，重新配药，给予继续观察病情变化
错用药事件
例3：5月8日17时20分，护士将19床患者田忠芬的药物羧甲司坦口服药错发给9 床刚入院患者陈昌碧。9床患者家属提出疑问，护士立即收回药物，再次核 对确认该药物是19床患者田忠芬后，发放给患者。9床患者陈昌碧未服用该 药物，经过解释，患者及家属表示理解。
例4： 2015-05-15 15:00 护士给21床病人刘*加好液体后，再次查对时发现配药 的液体应该是250ML的生理盐水，但是配成了250ML的5%葡萄糖氯化钠液 ，立即取下，另外配置正确后加上。病人也知道了，因为自己有糖尿病，比 较介意，责任护士道歉，安慰。通知医生后，复查指血糖6.5MMOL/L,现病 人暂无异常
例二 患者余*，因夜间睡眠差，于2015年2月28日凌晨4:00左右，从椅子上跌倒。 处理情形：患者自行起来，患者诉头昏，予测血压199/103mmHg，予口服 降压药后血压降至130/77mmHg