类风湿关节炎中西医诊治
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• • • • • • • RA的早期诊断及分期 活动性的评估 不良预后因素 影响不良预后因素 临床药物的选择 方案的制定 方案调节的时间
2013.7.27
受累关节数 (0-5)
1 2-10 1-3 4-10 >10 中大关节 中大关节 小关节 小关节 至少一个为小关节 0 1 2 3 5
RA 的 早 期 诊 断 标 准
血清学抗体检测 (0-3)
RF或抗CCP均阴性 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 0 2 3
滑膜炎持续时间 (0-1)
<6周 6周 0 1
急性期反应物 (0-1)
CRP或ESR均正常 CRP或ESR增高 0 1
RA分期
• 早期RA(early RA)：病程< 6个月，1987或
• 来自比利时VIB研究所和根特大学的科学家 利用他们的炎性体（inflammasome）研究， 证实类风湿关节炎应该被视为是一种综合 征而非单一的疾病。换句话讲，相似的症 状可能由于不同的原因所致 • 这一知识有可能促成一种更个体化的治疗 方法 • 与中医讲同病异治，异病同治有异曲同工 之妙
•
RA达标治疗的流程
主要 目标
活动性RA 每1～3个月 应用疾病活动度评估 方法评估病情 疾病低 活动度 如病情加重 则调整治疗 根据疾病活动 度调整治疗 缓解 每3～6个月评估 病情活动度 持续低活动度 如病情加重 则调整治疗 持续缓解
替代 目标
根据疾病活动 度调整治疗
RA药物治疗
• 非类固醇类抗炎药（NSAID）：最低有效剂量，以及病情 允许的最短时间（4D） • 激素：控制活动性RA，口服糖皮质激素可以联合 cDMARD使用（1A）；早期RA，加用小剂量糖皮质激素 （泼尼松龙≤7.5mg/d）可延缓影像学进展（1A）； • DMARDs：RA一经诊断应尽快开始cDMARD单药或联合 治疗（甲氨蝶呤首选。cDMARD治疗，如来氟米特、柳氮 磺吡啶、羟氯喹为一线选择药物。布西拉明及艾拉莫德、 环孢素、硫唑嘌呤、注射金制剂或他克莫司） • 生物制剂： • 物理治疗：
赵锡武先生说：“有病始有证，而证必 附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉 附？
痹病的概括性的病机
《内经· 痹论篇》就提出“风寒湿三气杂至,合而为 痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者 为着痹”。 何为热痹？活动期类风湿关节炎更倾向于那种痹 证？
热痹的论述
• 《内经》“其热者阳气多、阴气少，病气胜，阳遭 阴，故为痹热。”
MCINNES I B, SCHETTห้องสมุดไป่ตู้G.The pathogenesis of rheumatoid arthritis[J].N Engl J Med, 2011 365(23): 2205-2219.
RA发病机制—基因与环境因素
RA发病机制—滑膜炎症
RA发病机制——滑膜与系统性炎症
10
中西医结合治疗类风湿关节炎 策略分析
云南中医药大学第一附属医院 云南省中医院 风湿病科 普勇斌
2018.8.8 puyongbin@sina.co
•
VIB/Ghent大学的 Mohamed Lamkanfi 说：“类风湿关节炎 非常的痛苦，且不容 易找到最合适的药物”
• Rheumatoid arthritis (RA) can be very painful and it is not always easy to find the most suitable medicine.
内
容
•RA中西医发病机理的认识 •RA分层达标治疗策略 •中医病证症结合治疗策略 •中西结合治疗RA病例分析
西医概念
类风湿关节炎（RA）是一种以持续的滑 膜炎和进展性多部位关节的骨与软骨的破 坏为特征的自身免疫性疾病。
类风湿关节炎的发病机制
• 许多基因和环境因素相互作用促使RA发生 • TNF–α和IL-6是参与RA发病的主要细胞因子 • 细胞因子和趋化因子，黏附分子，基质金属蛋白 酶等参与滑膜炎症 • 增生性的滑膜炎是RA患者软骨损伤的关键 • 基质金属蛋白酶、破骨细胞激活等导致骨侵蚀 • 炎症介质、免疫复合物会影响RA患者全身系统
影响RA预后的因素
• • • •
有关节外表现 有明显全身症状（乏力、发热、贫血、消瘦） 持续高低度RF阳性，持续血沉快、CRP高、血嗜 酸性粒细胞增高 治疗前有五年病程 早期激素治疗不能获得症状的完全缓解或强的松 不能减至10mg以下
RA治疗目标：达到缓解或低度活动
达标治疗：以降低RA疾病活动度达到临床 缓解为目标的更加个体化的治疗策略 方法：Tight Control---Treat- to-Target
RA不同阶段可实现的治疗目标
Bykerk VP. Window of Opportunity in Rheumatoid Arthritis - Myth or Reality? Clinical Symposium, November 12, 2012, ACR annual meeting, Washington DC.
Research on inflammasomes opens new therapeutic avenues for treatment of rheumatoid arthritis 1 July 2014 Patients with more or less severe forms of rheumatoid arthritis (RA) may have the same painful symptoms, but does this mean that the cause of their illness is the same? And therefore that they should all receive the same treatment? Scientists at VIB and Ghent University have demonstrated with their research into inflammasomes that RA should be considered as a syndrome rather than a single disease. Mohamed Lamkanfi (VIB/Ghent University): “Rheumatoid arthritis (RA) can be very painful and it is not always easy to find the most suitable medicine. Until recently, RA was considered to be a single disease, but our research suggests that it is more likely to be a syndrome than a single disease. This knowledge could result in a more personalized approach to treatment, with the most suitable medicines selected according to the patient’s profile.”
内
容
•RA中西医发病机理的认识 •RA分层达标治疗策略 •病证症结合治疗策略 •中西结合治疗RA病例分析
孔雀开屏
病、证、症的关系
面
线
病
点
症
病及病机的概念
疾病发生、发展与变化的机理。其反映的 是疾病的全过程的总体属性、特征和规律 。每个病应有概括性的病机。
证及证机的概念
指疾病发展过程中，某一阶段的病理概括 ，它包括病的病因、病的病位、病的性质和 邪正关系 证发生、发展与变化的机理
痹病的概括性的病机
《内经· 痹论篇》“风寒湿三气杂至,合而 为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹, 湿气胜者为着痹”。
阐述病机的复杂性
中医对RA的病名认知
• 根据RA的临床表现，属于“痹病”范畴。 • “历节”、“白虎病”、“鹤膝风”、“ 顽痹”、“久痹”等病名。 • 焦树德老借鉴前人各种论述与经验，结 合近代文献,首先提出的“尪痹”之称。
合征
• 血清学异常：RF、CCP高度阳性 • 影像学表现：骨和软骨的快速性、进行性侵
蚀和破坏（SHS≥5U每年，相当于一个关节一 年内彻底破坏）
影响RA预后的因素
• • • • • • • • 早期诊断和治疗 绝经后妇女比绝经前妇女存在更严重的残疾 青年妇女预后不佳 关节症状慢性起病或起病时关节受累数多及关节数大于20 个预后差 首发关节位于膝、肘、跖趾关节踝及趾间关节 起病两年内发生骨侵蚀 起病一年内有关节功能障碍 有类风湿结节，数目多
Choy EH, et al. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(3):154-63.
类风湿关节炎发病机制
RA的发病过程
遗传背景 环境因素 异常免疫反应 自身抗体产生 滑膜炎症 血管增生 明显滑膜炎 骨破坏
无症状期
未分化关节炎期
RA临床期
RA的进展：早期治疗、目标治疗
• RA的发病机制复杂，理解不同阶段的不同发病机 制非常重要 • 假设提出了许多新的治疗目标和方法，来干预RA 发病过程中的免疫、炎症、骨或软骨破坏等相互 关联的组成成分，为提高临床疗效带来了更多的 手段如生物制剂TNF抑制剂、艾拉莫德、JAK-3 等。
ACR & EULAR初步确定 适用于临床试验的RA缓解标准
• 选择以下两种中的一种 • 第一种(布尔式定义), 下列4项评分均≤1：
– 压痛关节数≤1 – 肿胀关节数≤1 – CRP（mg/dL）≤1 – 患者总体评分（VAS, 10cm尺 ） ≤1
• 第二种：SDAI≤3.3
Felson DT, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:404-413.
病因病机论述
• 《诸病源候论》中指出：“热毒气从脏腑 出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。 ” • 尤在泾在《金匮翼》论曰：“所谓阳遭阴 者，脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气 客之，热为寒郁，气不得伸，久则寒亦化 热，则群痹熻然而闷也。”
活动期标准(中西医结合)
• 发热，低热或高热； • 关节红肿局部发热，关节痛虽风寒诱发或加重，但局部触 之发热； • 关节剧痛，或关节压痛； • 关节肿胀或积液； • 上呼吸道炎症； • 皮肤结节红斑； • 伴有肺病变； • 化验血沉、CRP、ASO、RF升高； • 舌红，少苔或苔黄或黄腻。 • 脉滑数
2011ACR标准
• 长程RA(established RA)：
病程> 6个月，或符合1987ACR标准
• 以时间点分期（2012ACR）仅指导临床治疗，不反 映RA的病理分期不同需要可有不同的分期方法
DAS28
活 动 性 的 评 估 标 准
• DAS 28主要是对28个关节的肿胀和触痛 进行评估，包括： • 双侧肩关节（n＝2） • 双侧肘关节（n＝2） • 双侧腕关节（n＝2） • 双侧掌指关节（n＝10） • 双侧近端指间关节（n＝10） • 双侧膝关节（n＝2）
症状及症机概念
• 症状或体征发生、发展与变化的机理
RA从痹病论治的局限性
• 中医的痹病包含了现代医学多种风湿免疫性疾病。 • 所有的风湿免疫性疾病按痹病为分若干证型用于临 床可能对RA有效，对SS无效，因基本病机不同。 • 在中医直观范围内以证候为主要依据的诊断学，很 难确定尪痹在中早期阶段与其他痹证的区别
RA
Disease Activity Score Index DAS and DAS 28
DAS28
> 5.1 3.2-5.1 2.6-3.2 < 2.6
Leve of disease activity
High Moderate Low Remission
RA不良预后判断
• 功能受限：HAQ或类似有效评估指标评估 • 关节外表现：类风湿结节、血管炎、Felty综
历节病的论述
• “诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩 短气，温温欲吐”、 • “自汗出，历节痛”等， 仲景首次描述了“历节”是痹证中以多 个关节为患，以疼痛为主症的一个独特疾 病。
内
容
• • • •
RA中西医发病机理的认识 RA分层达标治疗策略 病证症结合的治疗策略 中西结合治疗RA病例分析
类风湿关节炎分层治疗策略
2013.7.27
受累关节数 (0-5)
1 2-10 1-3 4-10 >10 中大关节 中大关节 小关节 小关节 至少一个为小关节 0 1 2 3 5
RA 的 早 期 诊 断 标 准
血清学抗体检测 (0-3)
RF或抗CCP均阴性 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 0 2 3
滑膜炎持续时间 (0-1)
<6周 6周 0 1
急性期反应物 (0-1)
CRP或ESR均正常 CRP或ESR增高 0 1
RA分期
• 早期RA(early RA)：病程< 6个月，1987或
• 来自比利时VIB研究所和根特大学的科学家 利用他们的炎性体（inflammasome）研究， 证实类风湿关节炎应该被视为是一种综合 征而非单一的疾病。换句话讲，相似的症 状可能由于不同的原因所致 • 这一知识有可能促成一种更个体化的治疗 方法 • 与中医讲同病异治，异病同治有异曲同工 之妙
•
RA达标治疗的流程
主要 目标
活动性RA 每1～3个月 应用疾病活动度评估 方法评估病情 疾病低 活动度 如病情加重 则调整治疗 根据疾病活动 度调整治疗 缓解 每3～6个月评估 病情活动度 持续低活动度 如病情加重 则调整治疗 持续缓解
替代 目标
根据疾病活动 度调整治疗
RA药物治疗
• 非类固醇类抗炎药（NSAID）：最低有效剂量，以及病情 允许的最短时间（4D） • 激素：控制活动性RA，口服糖皮质激素可以联合 cDMARD使用（1A）；早期RA，加用小剂量糖皮质激素 （泼尼松龙≤7.5mg/d）可延缓影像学进展（1A）； • DMARDs：RA一经诊断应尽快开始cDMARD单药或联合 治疗（甲氨蝶呤首选。cDMARD治疗，如来氟米特、柳氮 磺吡啶、羟氯喹为一线选择药物。布西拉明及艾拉莫德、 环孢素、硫唑嘌呤、注射金制剂或他克莫司） • 生物制剂： • 物理治疗：
赵锡武先生说：“有病始有证，而证必 附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉 附？
痹病的概括性的病机
《内经· 痹论篇》就提出“风寒湿三气杂至,合而为 痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者 为着痹”。 何为热痹？活动期类风湿关节炎更倾向于那种痹 证？
热痹的论述
• 《内经》“其热者阳气多、阴气少，病气胜，阳遭 阴，故为痹热。”
MCINNES I B, SCHETTห้องสมุดไป่ตู้G.The pathogenesis of rheumatoid arthritis[J].N Engl J Med, 2011 365(23): 2205-2219.
RA发病机制—基因与环境因素
RA发病机制—滑膜炎症
RA发病机制——滑膜与系统性炎症
10
中西医结合治疗类风湿关节炎 策略分析
云南中医药大学第一附属医院 云南省中医院 风湿病科 普勇斌
2018.8.8 puyongbin@sina.co
•
VIB/Ghent大学的 Mohamed Lamkanfi 说：“类风湿关节炎 非常的痛苦，且不容 易找到最合适的药物”
• Rheumatoid arthritis (RA) can be very painful and it is not always easy to find the most suitable medicine.
内
容
•RA中西医发病机理的认识 •RA分层达标治疗策略 •中医病证症结合治疗策略 •中西结合治疗RA病例分析
西医概念
类风湿关节炎（RA）是一种以持续的滑 膜炎和进展性多部位关节的骨与软骨的破 坏为特征的自身免疫性疾病。
类风湿关节炎的发病机制
• 许多基因和环境因素相互作用促使RA发生 • TNF–α和IL-6是参与RA发病的主要细胞因子 • 细胞因子和趋化因子，黏附分子，基质金属蛋白 酶等参与滑膜炎症 • 增生性的滑膜炎是RA患者软骨损伤的关键 • 基质金属蛋白酶、破骨细胞激活等导致骨侵蚀 • 炎症介质、免疫复合物会影响RA患者全身系统
影响RA预后的因素
• • • •
有关节外表现 有明显全身症状（乏力、发热、贫血、消瘦） 持续高低度RF阳性，持续血沉快、CRP高、血嗜 酸性粒细胞增高 治疗前有五年病程 早期激素治疗不能获得症状的完全缓解或强的松 不能减至10mg以下
RA治疗目标：达到缓解或低度活动
达标治疗：以降低RA疾病活动度达到临床 缓解为目标的更加个体化的治疗策略 方法：Tight Control---Treat- to-Target
RA不同阶段可实现的治疗目标
Bykerk VP. Window of Opportunity in Rheumatoid Arthritis - Myth or Reality? Clinical Symposium, November 12, 2012, ACR annual meeting, Washington DC.
Research on inflammasomes opens new therapeutic avenues for treatment of rheumatoid arthritis 1 July 2014 Patients with more or less severe forms of rheumatoid arthritis (RA) may have the same painful symptoms, but does this mean that the cause of their illness is the same? And therefore that they should all receive the same treatment? Scientists at VIB and Ghent University have demonstrated with their research into inflammasomes that RA should be considered as a syndrome rather than a single disease. Mohamed Lamkanfi (VIB/Ghent University): “Rheumatoid arthritis (RA) can be very painful and it is not always easy to find the most suitable medicine. Until recently, RA was considered to be a single disease, but our research suggests that it is more likely to be a syndrome than a single disease. This knowledge could result in a more personalized approach to treatment, with the most suitable medicines selected according to the patient’s profile.”
内
容
•RA中西医发病机理的认识 •RA分层达标治疗策略 •病证症结合治疗策略 •中西结合治疗RA病例分析
孔雀开屏
病、证、症的关系
面
线
病
点
症
病及病机的概念
疾病发生、发展与变化的机理。其反映的 是疾病的全过程的总体属性、特征和规律 。每个病应有概括性的病机。
证及证机的概念
指疾病发展过程中，某一阶段的病理概括 ，它包括病的病因、病的病位、病的性质和 邪正关系 证发生、发展与变化的机理
痹病的概括性的病机
《内经· 痹论篇》“风寒湿三气杂至,合而 为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹, 湿气胜者为着痹”。
阐述病机的复杂性
中医对RA的病名认知
• 根据RA的临床表现，属于“痹病”范畴。 • “历节”、“白虎病”、“鹤膝风”、“ 顽痹”、“久痹”等病名。 • 焦树德老借鉴前人各种论述与经验，结 合近代文献,首先提出的“尪痹”之称。
合征
• 血清学异常：RF、CCP高度阳性 • 影像学表现：骨和软骨的快速性、进行性侵
蚀和破坏（SHS≥5U每年，相当于一个关节一 年内彻底破坏）
影响RA预后的因素
• • • • • • • • 早期诊断和治疗 绝经后妇女比绝经前妇女存在更严重的残疾 青年妇女预后不佳 关节症状慢性起病或起病时关节受累数多及关节数大于20 个预后差 首发关节位于膝、肘、跖趾关节踝及趾间关节 起病两年内发生骨侵蚀 起病一年内有关节功能障碍 有类风湿结节，数目多
Choy EH, et al. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(3):154-63.
类风湿关节炎发病机制
RA的发病过程
遗传背景 环境因素 异常免疫反应 自身抗体产生 滑膜炎症 血管增生 明显滑膜炎 骨破坏
无症状期
未分化关节炎期
RA临床期
RA的进展：早期治疗、目标治疗
• RA的发病机制复杂，理解不同阶段的不同发病机 制非常重要 • 假设提出了许多新的治疗目标和方法，来干预RA 发病过程中的免疫、炎症、骨或软骨破坏等相互 关联的组成成分，为提高临床疗效带来了更多的 手段如生物制剂TNF抑制剂、艾拉莫德、JAK-3 等。
ACR & EULAR初步确定 适用于临床试验的RA缓解标准
• 选择以下两种中的一种 • 第一种(布尔式定义), 下列4项评分均≤1：
– 压痛关节数≤1 – 肿胀关节数≤1 – CRP（mg/dL）≤1 – 患者总体评分（VAS, 10cm尺 ） ≤1
• 第二种：SDAI≤3.3
Felson DT, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:404-413.
病因病机论述
• 《诸病源候论》中指出：“热毒气从脏腑 出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。 ” • 尤在泾在《金匮翼》论曰：“所谓阳遭阴 者，脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气 客之，热为寒郁，气不得伸，久则寒亦化 热，则群痹熻然而闷也。”
活动期标准(中西医结合)
• 发热，低热或高热； • 关节红肿局部发热，关节痛虽风寒诱发或加重，但局部触 之发热； • 关节剧痛，或关节压痛； • 关节肿胀或积液； • 上呼吸道炎症； • 皮肤结节红斑； • 伴有肺病变； • 化验血沉、CRP、ASO、RF升高； • 舌红，少苔或苔黄或黄腻。 • 脉滑数
2011ACR标准
• 长程RA(established RA)：
病程> 6个月，或符合1987ACR标准
• 以时间点分期（2012ACR）仅指导临床治疗，不反 映RA的病理分期不同需要可有不同的分期方法
DAS28
活 动 性 的 评 估 标 准
• DAS 28主要是对28个关节的肿胀和触痛 进行评估，包括： • 双侧肩关节（n＝2） • 双侧肘关节（n＝2） • 双侧腕关节（n＝2） • 双侧掌指关节（n＝10） • 双侧近端指间关节（n＝10） • 双侧膝关节（n＝2）
症状及症机概念
• 症状或体征发生、发展与变化的机理
RA从痹病论治的局限性
• 中医的痹病包含了现代医学多种风湿免疫性疾病。 • 所有的风湿免疫性疾病按痹病为分若干证型用于临 床可能对RA有效，对SS无效，因基本病机不同。 • 在中医直观范围内以证候为主要依据的诊断学，很 难确定尪痹在中早期阶段与其他痹证的区别
RA
Disease Activity Score Index DAS and DAS 28
DAS28
> 5.1 3.2-5.1 2.6-3.2 < 2.6
Leve of disease activity
High Moderate Low Remission
RA不良预后判断
• 功能受限：HAQ或类似有效评估指标评估 • 关节外表现：类风湿结节、血管炎、Felty综
历节病的论述
• “诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩 短气，温温欲吐”、 • “自汗出，历节痛”等， 仲景首次描述了“历节”是痹证中以多 个关节为患，以疼痛为主症的一个独特疾 病。
内
容
• • • •
RA中西医发病机理的认识 RA分层达标治疗策略 病证症结合的治疗策略 中西结合治疗RA病例分析
类风湿关节炎分层治疗策略