感染性休克

暖休克（低阻型） 清醒 淡红或潮红 温暖、干燥 1-2秒 慢、有力 >4 >30
以低排高阻型常见，但两者很早发现过度换气。一般都有代偿期表现，当感染病人体温突然上升达 到39-40℃以上或突然下降至到36 ℃以下时，或有寒战，出现面色苍白，轻度烦躁不安，脉细速， 预示休克要发生。
四、治疗
原则：休克纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染， 休克纠正后，着重治疗感染
感染性休克
一、原因 胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症。
二、特点
感染和细菌毒素作用，机体的细胞很早发生损害，不能利用氧。 微循环变化的不同阶段常同时存在，并且很快进入阶段。 毛细血管前的动静脉短路大量开放，其微循环障碍和内脏继发损害比较严重。 细菌毒素促使多种炎性介质释放引起全身炎症反应综合征
2、肺动脉楔压()：了解肺静脉，左心房和左心室舒张末期的压力反映肺循环阻力。 正常值：0.8-2.0（6-15）， 下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增加 ，应限制输液。
3、心排出量()和心脏指数（） 心排出量休克时降低，感染性休克时可较正常值高 心脏指数：单位体表面积上的心排出量,正常值为2.5~3.5（2）
4、动脉血气分析 正常值：2： 80～100
2：36～44 ：7.35-7.45 2> 45～50而通气良好，提示有严重肺功能不全。 2< 60吸氧后无改善，提示
5、动脉血乳酸盐测定：正常值1～１.５／L，大于8时死亡率100% 6、弥散血管内凝血的实验室检查：
血小板计数<80×109 纤维蛋白原<1.5 凝血酶原时间较正常延长3秒 副凝固试验阳性 血涂片中破碎红细胞超过2%
【护理措施】
一、急救护理 1.止血:尽快控制活动出血 2.保持呼吸道通畅:尽快畅通气道,必要时可作气管插管或气管切开. 3.迅速建立静脉通道:建立两个以上通道,以便纠正血容量不足,输注药物,抢救病人生命. 4.休克体位 抗休克体位：头及躯干抬高20°～30°,下肢抬高10°～20° 5.吸氧:鼻导管给氧用40%～50%的氧度,6～8。
1、控制感染：① 处理原发感染灶 ② 应用抗菌药物 ③ 改善病人一般情况，增强抵抗力
2、补充血容量 3、纠正酸中毒：发生较早，而且严重 4、心血管药物的应用 5、皮质类固醇的应用
护理
【护理评估】
一、及疾病相关的健康史及生活史
有无引起休克的因素:如体液和血液的急剧丧失
二、症状、体征及辅助检查:神志?生命体征?实验室检查?血液动力学检查?
二、疼痛的护理 适当给予止痛药物,一般采用静脉给药,小剂 量吗啡2～4静脉注入
三、预防感染 １.严格无菌操作 ２.做好各种管道的护理 ３.定时翻身,预防褥疮发生,翻身时观察、 P、 的变化 ４.正确使用抗生素。
四、营养的护理 根据病人情况,采用肠内、外营养
五、药物治疗的护理(血管活性药) 从低浓度、慢速度开始,严格掌握滴数,
确诊
7、氧供应（2）和氧消耗（ 2 ） 当氧消耗随氧供应而相应提高时，提示此时的氧供应还不能满足机体代谢需要，应提高氧供应。
三、心理社会状况
【护理诊断/问题】
体液不足:及失血.失液有关 组织灌注量的改变:与微循环障碍有关 心输出量减少:与心肌缺氧和损害有关 气体交换受损:与休克病人微循环障碍,造成肺泡与微血管之间气体交换减少有关 有受伤的危险:与病人神志不清有关 有感染的危险:与病人免疫异常、体液失调、机体抵抗力下级有关
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休克纠正
6.血常规：(红细胞压积）
（二）特殊监测
1、中心静脉压()：反映全身血容量及右心功能之间的关系,正常值0.49-0.98（5-1020） 特点：① 变化比动脉压早 ② 影响因素多（血容量、静脉血管张力、 右心室排血量、胸腔或心室压力、静 脉回心血量）
低血压情况下： <0.49（520）：血容量不足 >1.47（1520）：心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。 >1.96（2020）：充血性心衰
特征以周围血管扩张为主：神志清楚，疲乏，面色潮红，皮肤温暖、干燥、色红、尿量不减。 后期表现为
四、临床表现
临床表现 神志 皮肤色泽 皮肤温度 毛细血管充盈时间 脉搏 脉压（） 尿量（每小时）
感染性休克的两种临床表现
冷休克（高阻型） 躁动、淡漠或嗜睡 苍白、紫绀或花斑样紫绀 湿冷或冷汗 延长 细速 <4 <25
细菌内毒素→ 交感ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ →儿茶酚胺↑ 周围血管阻力 ↑ → 心排出量↓→ 低排高阻型休 克（冷休克， ）
特征以周围血管收缩为主：体温突然降低，躁动不安，淡漠或嗜睡，皮肤苍白、湿冷 紫绀、少尿无尿、脉搏细速、血压下降。
②高排低阻：革兰氏阳性菌感染早期常见
多见G＋ 细菌感染的早期，感染灶释放扩血管物质→微循环扩张→外周阻力↓→血容量相对不足 → 机体代偿 性增加心排出量→ 维持组织血液灌流 → 高排低阻型休克（暖休克， )。
休克的监测
目的：判断休克是否存在及其演变情况。 内容：精神状态、肢体温度、色泽、血压、脉率、尿量。 （一）一般监测： 1、精神状态：反应脑组织灌流情况，是一个敏感指标
神志淡漠或烦躁不安、嗜睡→ 血量不足 神清、反应良好 → 循环血量足 2、肢体温度、色泽，反映体表灌流情况 四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润→ 休克好转 四肢皮肤苍白、湿冷 、轻压迟缓→休克无好转
3、血压：收缩压低于90
休克证据
脉压差小于20
4、脉率：是休克的早期诊断指标，脉率增快多出现在血压下降之前
脉率
0.5：无休克
休克指数=
1.0-1.5：休克
收缩期血压（） >2.0：休克严重
5、尿量：反映肾血流灌注情况，反映生命器官灌流情况
<25、比重↑→肾血管仍收缩或血容量不足
正常，但尿量仍少、比重下降→ 可能发生
注：全身炎症反应综合症
1.
体温>38℃或<36℃
2.
心率>90次/分
3.
呼吸急促>20次/分或过度通气2 < 4.3
4.
白细胞计数>12×109或<4×109,或未成熟白细胞> 10%
三、病理生理
按血流动力学分为： 低动力型（低排高阻型） 高动力性（高排低阻型）
①低排高阻：
多已有液体丢失、血容量不足，又继发感 染，以性菌感染多见，以及菌感染的休 克后期。