耐青霉素的肺炎链球菌
耐青霉素肺炎链球菌
尿 病、 高脂血症 、 高血 压和脂肪性肝 炎等恶性疾病 。而营养 不 良性脂肪肝 、 酒精性脂肪 肝 、 药物性腊 肪肝 ． 以及伴 有严
重 的心、 、 脑 肾和 肝 功能 不 全 的 各 种 脂 肪 肝 患 者 均 应 适 当限
（ 收稿 ：０ １０ ．９ ２ ０ —９１ ）
耐 青 霉 素 肺 炎链球 菌
顾俊 明， 王 琪
１６ ２ ） １０ ７ （ 大连 医科 大 学 附 属 第 二 医院 呼 吸 内 科 ． 宁 大 连 辽 中田 分 类 号 ：，７ １ ８１ ７ ３ 文献标识码： Ａ
文 章 编 号 ：ｏ ￣９ ５ （ｏ ２ ｏ —ｏ ３０ １ｏ ８ ８ ２ ｏ ）２０ ６．２
性 肝炎、 早期肝硬化及重金属中毒弓 起的肝病的治疗 ， 『 目前 已取得 一定疗 效。水飞蓟素 、 多不 饱和卵 瞵脂（ 易善复 ） 等 细胞保 护剂对某些 脂肪肝患 者有效 ： 咎胱 甘肽和皮 质类 固 醇仅对 部分酒精性 肝炎患者 有效 ： 而大多 数降血脂 药物对
于 肝 内 脂肪 消 作 用有 限 。 动 物 实验 研 究 发 现 ， 参 、 丹 川芎 、 明 子 、 决 山楂 、 泻 、 泽 黄
化。动 物实验表 明， 硫昔 罗宁 （ 诺宁 ） 可抑制 肝线粒 体过氧 化脂质 的生 成． 保护肝 细胞 膜． 抑制 转氨 酶 （ Ｌ Ａ Ｔ） Ａ Ｔ、 Ｓ 的 释放 ； 改善蛋白质代谢的再生 ； 抑制 成纤维 细胞胶原酶 的生
成， 防止 肝 纤 维 化 。 因此 已广 泛 用 于 脂 肪 肝 、 精 性 及 药 物 酒
］ 范建 高 脂 肪 肝 的 研 究 连 展 Ⅲ ． 肠 病 学 和 肝 病 学 杂 志 ． 胃
肺炎链球菌肺炎
【临床表现】一、症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。患侧胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。
三、并发症的处理经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等，持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。约10％一20％肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。若治疗不当，约5％并发脓胸，应积极排脓引流。
发病以冬季与初春为多，常与呼吸道病毒感染相平行。患者常为原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。吸烟者、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭、慢性病患者及免疫抑制宿主均易受肺炎链球菌侵袭。肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。
抗菌药物临床应用测试含答案3
抗菌药物临床应用测试含答案单选题50道，每道题2分，共100分1.患者，男，53岁,感冒后突发头痛及全身痛，精神极度萎靡，诊断为流行性脑脊髓膜炎，医师应使用磺胺嘧啶对下列哪种致病细菌加强治疗( ) 答案:(D)A大肠埃希菌B金黄色葡萄球菌 C沙门菌属 D脑膜炎奈瑟菌2.抗生素中抗菌谱最广的是( ) 答案:(B)A大环内酯类 B四环素类 C氨基糖苷类 D青霉素类3.对鲍曼不动杆菌属具有抗菌活性的药物是( ) 答案:(B)A氨苄西林B头孢哌酮舒巴坦C亚胺培南西司他丁钠D头孢他啶4.产气杆菌引起泌尿道感染的首选药是(e)a. 头孢氨苄b. 庆大霉素(肌注)c. 链霉素d. 庆大霉素(口服)e. Penicillin G5. 诺氟沙星禁忌症( )A.对喹诺酮类药物过敏B.糖尿病患者C.18岁以下患者D.以上都是(正确答案)6. 大环内脂类抗生素可抑制( )的正常代谢A.茶碱(正确答案)B.胰岛素C.血钠D.血钾7.下面属于呼吸喹诺酮类的是( ) 答案:(C)A)左氧氟沙星、诺氟沙星B)莫西沙星、诺氟沙星C)左氧氟沙星、莫西沙星D)环丙沙星、莫西沙星8. 以下为浓度依赖性抗菌药物的是( )A.喹诺酮类(正确答案)B.头孢菌素类C.大环内酯类D.青霉素类9. 以下哪种抗菌药物作用机理是破坏细菌的细胞壁的( )A.红霉素B.四环素C.青霉素(正确答案)D.庆大霉素10. 氨基糖苷类抗生素( )A.水溶性大而脂溶性小(正确答案)B.水溶性小而脂溶性小C.水溶性大而脂溶性大D.水溶性小而脂溶性大11.经皮肤的手术，通常选用针对( )的抗菌药物。
答案:(B)A)肠道革兰氏阴性菌B)金黄色葡萄球菌C)脆弱拟杆菌D)MRS答案:(B)A12. 克林霉素禁用于( )以下新生婴儿A.1年龄B.9月龄C.6月龄D.1月龄(正确答案)13.厌氧菌感染不可以选用：( ) 答案:(B)A亚胺培南 B氨基糖苷类 C甲硝唑 D克林霉素14. 以下哪项推荐使用万古霉素A.中性粒细胞伴发热，经验性用药B.预防导管相关感染C.消化道灭菌治疗D.致死性感染，且对B--内酰胺过敏(正确答案)15.第三代头孢菌素对以下哪类细菌无抗菌作用( ) 答案:(B)A肺炎链球菌 B肠球菌 C大肠埃希菌 D变形杆菌16. 肠杆菌科细菌产生泛耐药的比例是( )A.1.2%(正确答案)B.1.7%C.3.8%D.21.4%17.根据卫生部“38号”文，应严格控制( )作为外科围手术期预防用药 答案:(D) A头孢曲松 B阿莫西林克拉维酸钾 C头孢西丁钠 D左氧氟沙星18.四环素口服吸收后分布下列何处比血液内药物浓度高( ) 答案:(B)A)脑脊液B.胆汁C.前列腺D.唾液腺19.以下不是多粘菌素类特点的是( ) 答案:(D)A口服不易吸收，需肌内注射B肾功能不全者清除速度慢C不易透过脑脊液D对神经系统毒性较小20.目前抗结核病药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药物是( ) 答案:(B)A)利福平B)异烟肼C)乙胺丁醇D)利福喷丁21.可产生灰婴综合征的抗菌药物是( ) 答案:(D)A庆大霉素 B四环素 C青霉素 D氯霉素22.下列哪两种抗菌药合用可获得协同作用：a. 青霉素＋氯霉素b. 头孢菌素＋氯霉素c. 头孢菌素＋红霉素d. 青霉素＋庆大霉素(正确答案)e. 青霉素＋四环素23.妊娠期可选用的抗菌药物有( ) 答案:(D)A.庆大霉素B.环丙沙星C.克拉霉素D哌拉西林24.可用于合并HIV患者的抗分支杆菌感染的预防与治疗的药物是( ) 答案:(C)A利福平 B利福霉素 C利福布汀 D利福喷汀25.下面属于浓度依赖型抗菌药物的是( ) 答案:(B)A)青霉素B)左氧氟沙星C)头孢曲松D)红霉素26.化疗指数的表达方法及其意义a.ED50 与LD 50的差值，差值越小越安全b.ED50 与LD 50的比值，比值越大越安全c.LD50 与ED 50的差值，差值越大越安全d.表示药物效应的强度，强度越大越安全e.LD 50 与ED 50 的比值，比值越大越安全(正确答案)27. 引起医院内感染的致病菌主要是( )A.革兰阳性菌B.革兰阴性菌(正确答案)C.真菌D.支原体28. 在确定病原学检查结果后，应尽可能为细菌感染患者选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。
肺炎链球菌感染及耐药机制的研究
在许多欧洲国家,肺炎链球菌对大环内酯类的耐药水平已经超过对青霉素G的耐药水平。国外学者认为,大环内酯类抗生素的广泛应用可能是红霉素耐药增加的主要原因,回顾过去19年大环内酯类抗生素的使用和肺炎链球菌的耐药情况显示:红霉素的耐药与大环内酯类药物的消耗有很高的相关性,而红霉素的不同耐药机制与不同类型大环内酯类抗生素的应用并无关联。其不同耐药机制的地区差异是否与多药耐药株的克隆传播有关,需进一步研究。还有学者报道,携带ermB基因的肺炎链球菌对红霉素的MIC值多大于32μg/ml,而携带mefA基因的肺炎链球菌MIC值多小于32μg/ml。根据不同耐药与红霉素耐药高低的关系,有学者提出,克拉霉素、阿奇霉素因其特殊的药代动力学,在组织和感染部位的浓度较高,故治疗携带mefA基因的耐红霉素肺炎链球菌应有效,但目前尚无动物实验或临床试验证实,仍需进一步研究。
肺炎链球菌对头孢菌素耐药的机制为:肺炎链球菌与其他耐药菌(如草绿色链球菌和其他肺炎链球菌)的脱氧核糖核酸结合后导致西林结合蛋白编码的基因改变,产生的西林结合蛋白可减弱肺炎链球菌对β内酰胺类抗生素的亲和力耐药。从临床标本中分离出的92株肺炎链球菌进行了药敏试验,结果青霉素耐药株占25%,头孢菌素、四环素和氯霉素随青霉素的MIC升高而对肺炎链球菌的敏感性下降。青霉素敏感株的6%、中度耐药株的57%和高度耐药株的100%对1种以上的其他抗生素耐药。全部菌株对万古霉素敏感。12株多种抗生素耐药者均对青霉素中度以上耐药。所以万古霉素是治疗青霉素耐药肺炎链球菌感染的首选抗生素。另外,在肺炎链球菌对喹诺酮类耐药性研究中发现,在分离的81株左旋氧氟沙星耐药株中78株(96.3%)经分析有多数喹啉耐药决定区gyrA、gyrB、parC和pare基因突变。对喹诺酮类的耐药机制为:DNA回旋酶变异和药物排出。前者由gyrA、gyrB、parC和pare基因介导,后者由pmrA基因介导。根据大批量流行病学调查研究,应用分子技术显示链球菌抗生素耐药性扩散是克隆性扩散。
耐青霉素肺炎链球菌研究进展
中 国 微 生 态 学 杂 志 ２ ０ ０ ２年 ８ 月 第 １ ４卷 第 ４ 期 Ｃｈｎ ｓ ｏ ｒ ａ ｆＭ ｉｒ ｅ ｏ ｏ ｙ， ｇ ｓ ０ ２・ ｌ， Ｎｏ ｉｅ ｅ Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｃ ｏ ｃ ｌｇ Ａｕ ｕ ｔ２ ０ Ｖｏ １１ ４
（ ７ ２ ）为 多 重 耐 药 ， 且 儿 童 Ｐ 耐 药 列 各 年 龄 组 之 ３． 并
首 。
２ 耐 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌 的 血 清 型 及 分 型 方 法
肺 炎 链球 菌 共 有 ９ Ｏ个 以 血 清 型 ， 耐 青 霉 素 肺 炎 链 球 而 菌 菌 株 的 血 清 型 多 为 ６ ９、 １ 、 ３。但 不 同 的 国 家 、 区 监 、 １ ２ ４、 ９ 地 测 的 结 果 不 爆 相 同 ， 国 主 要 为 ６ ６ ９ 、 、 Ｆ、 ３ ． 美 Ａ、 Ｂ、 Ａ ｌ ｌ ４ ９ ２Ｆ 西 班 牙 为 ６、 、 ４、 、 ３ １ ． 威 特 主 要 为 ６ 、 Ｂ、 ４、 ９ ９ １ １ ２ ｌ 科 ９ ” Ａ ６ ｌ ｌ Ｆ、 ２ Ｆ ， 加 利 亚 为 ６、 Ａ、 Ｂ、 、 Ａ、 Ｖ、 ３ ２ Ｆｕ 等 ． ９ ３ Ｊ 保 ６ ６ ９９ ９ ２、３ １ ６ ９
药 率 都 ＞ ５ 。北 欧 和 英 国 、 拿 大 Ｐ 耐 药 率 较 低 ； 国 在 ０ 加 美 ２ Ｏ世 纪 ８ Ｏ年 代 为 低 耐 区 ， 家 监 测 资 料 中 Ｐ Ｐ 仅 ４ ～ 国 ＲＳ
５ ， ９ ７年 在 澳 大 利 亚 第 ２ １９ Ｏ届 国 际 化 疗 会 议 上 各 国 报 道 ＰＲＳ 感 染 占 肺 炎 链 球 菌 分 离 比 例 ， 国 为 ４ ， 班 牙 为 Ｐ 美 Ｏ 西 ５ ， 利 为 ２ ， 非 为 ５ Ｏ 智 ５ 南 ５％ ，日本 为 ３ ， 国 香 港 为 ７ 中 ４ ， 国 高 达 ７ 。 ５ 韩 ７ 我 国 尚 无 全 国性 统 一 监测 ， 有 个别 地 区的 监 测 报告 ： 仅 北 京 协和 医 院于 １９ ７年 ５月 ～ ８月 在 ７ ９ ９株 肺 炎 链 球 菌 中 使 用 Ｅ—ｅ ｔ法 测 得 １ ｔｓ １株 耐 青 霉 素 （ ４ ）３， 同 年 ９ １ １ ｌ］ 而 ～ １月 对 ２ ４株 肺 炎 链 球 菌 检 测 发 现 ＰＲＳ 发 生 率 为 １ ． ４ Ｐ ４３ Ｊ 。中 山 医科 大 学 附属 第 三 医 院于 １９ ７年 ５月 ～ １ ９ ２月 ， 集 广 州 收 地 区 肺 炎 链 球 菌 １¨ Ｏ Ｏ株 ， 测 发 现 Ｐ Ｐ 发 生 率 为 １ ， 检 ＲＳ １ １９ ９ ８年 对 １ ２株 肺 炎 链 球 菌 检 测 结 果 为 １ ． Ｌ 。 ２ ０ Ｏ １８ ５ ０ ０年 上 海 、 京 、 州 ３家 儿 童 医 院 各 分 离 １ ０株 Ｐ 用 Ｅ—ｅ ｔ 北 广 ｏ ｔ ｓ 法 测 定 Ｍ Ｉ 值 表 明 ： 霉 素 耐 药 率 北 京 １ ， 海 ３ ． ％ ， Ｃ 青 ４ 上 ５７
肺炎链球菌介绍及肺炎链球菌肺炎介绍
荚膜（capsule） 是肺炎链球菌
主要的致病因素。无荚膜的变 异株无毒力。
紫癜形成因子（purpura—producing
principls） 注人家兔皮内，可产生紫癜及 出血点并伴有内脏出血。紫癜形成因子与人 类肺炎链球菌感染间的关系尚不明确。
肺炎链球菌溶血素
（pneumolysin）高浓度 时，对实验动物有致死性， 对人的致病机理尚待确定。
1
2
培养
需氧或兼性厌氧。在固体培
养基上形成小圆形、隆起、表面 光滑、湿润的菌落。 培养基中加入5%~10%CO2可 促进细菌的生长。
3
荚膜多糖抗原 存在于肺炎链球菌荚膜中。根据荚膜多糖抗原性的不同，
将肺炎链球菌分为84个血清型，分别以1、2、3型…..表示。其中20多个型
别可引起疾病，1~3型致病力强，主要引起人类 大叶性肺炎。
也可侵入机体其他部位，引起 继发性胸 膜炎、中耳炎、乳突炎、心内膜炎 及 化脓性脑膜炎等。
●呼吸道功能异常：病毒及其他感染性因子
损伤呼吸道黏膜上皮细胞；某些异常因素（如 过敏）导致黏液的过度分泌，使侵入的病原菌 受到保护；各种原因导致的支气管阻塞及各种 原因导致的纤毛功能损伤。
●酒精及药物中毒：酒精及某些药物中
3
抵抗能力
3 抵抗能力
抵抗力
有荚膜的肺炎 链球菌株抗干 燥力较强，在 干痰中可存活 1-2个月。
抵抗力 较弱
抵抗力较弱， 56℃ 15~30分钟 即被杀死。对一般 消毒剂敏感，对肥 皂也很敏感。
青霉素
敏 感
红霉素
林可霉素
4
致病物质
4 致病物质
在化脓性球菌中，肺炎链球菌的致病力 仅次于金黄色葡萄球菌。
抗生素合理使用题库
A、脑膜炎球菌`B、溶血性链球菌`C、草绿色链球菌`D、金黄色葡萄球菌
D
患者，女，55岁，肝功能中度异常，对于此类患者抗感染治疗时，不需要调整用药剂量 的是（）
A、万古霉素`B、红霉素`C、头孢呋辛`D、利福平
A
下列哪种抗菌药物治疗感染时易导致跟腱损伤（）
A、氯霉素`B、环丙沙星`C、红霉素`D、头孢噻肟钠
D
A、大环内酯类`B、四环素类`C、氨基糖苷类`D、青霉素类
B
临床上治疗钩端螺旋体首选（）
A、红霉素`B、氯霉素`C、青霉素`D、链霉素
C
男性，30岁，因患伤寒选用氯霉素，应定期检查（）
A、肝功能`B、肾功能`C、尿常规`D、血常规
D
男性，30岁，患斑疹伤寒应选用（）
A、四环素`B、复方新诺明`C、氯霉素`D、氨苄西林
D
新生儿应用氯霉素后可能发生的不良反应（）
A、软骨损害`B、灰婴综合征`C、牙齿黄染`D、肾毒性
B
对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性的是（）
A、青霉素`B、苄星青霉素`C、苯唑西林`D、阿莫西林
D
下列属于第二代头孢菌素的是（）
A、头孢唑林`B、头孢曲松`C、头孢他啶`D、头孢替安
D
可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血的抗菌药物是（）
防用药
A、SMZ/TMP、利福平`B、SMZ/TMP、红霉素`C、利福平、红霉素`D、红霉素、万古霉素 A
多粘菌素类对以下哪类细菌有效（）
A、铜绿假单胞菌`B、沙雷菌`C、变形杆菌`D、伯克霍尔德菌
A
口服可用于小儿大肠埃希菌的肠炎及其它敏感菌所致肠道感染的药物是（）
A、氯霉素`B、万古霉素`C、多粘菌素`D、替考拉宁
检验科细菌耐药性监测标准操作程序SOP文件
检验科细菌耐药性监测SOP文件一、耐甲氧西林葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococci,MRS）MRS是引起临床感染的常见病原菌，同时也是引起医院感染的重要病原菌之一，其耐药特点是耐受甲氧西林的同时，还对临床广泛应用的多种抗生素呈现多重耐药，因而该菌所致感染已成为临床治疗的一大难题。
（一）MRS测定方法1、纸片扩散法接种物：直接悬液法从非选择琼脂平皿上挑取少许单个菌落至无菌生理盐水调至浓度0.5 McFarland,具体操作同常规纸片法药敏试验。
苯唑西林纸片，1R g/片，检测MRS平板应置于35℃ （而不是37℃）孵育24h （而不是16〜18h）。
结果判断：金黄色葡萄球菌：S：三13mm；I：11〜12mm；R:W10mm。
凝固酶阴性葡萄球菌：S：三18mm；R W17mm。
对于苯唑西林纸片周围的抑菌圈内有任何小菌落或稀薄“菌膜”生长都应列为MRS。
2、琼脂筛选法：如果纸片试验结果中介时，可做琼脂筛选法，培养基为MH琼脂+6R g/ml苯唑西林+4%NaCl,调整菌液浓度0.5McFarland,于35℃孵育24h,凡有任何生长即使一个菌落均报MRS。
（二）MRS监测意义对于MRS,应报告对所有头抱菌素类和其他B -内酰胺酶类耐药，喹喏酮类药物，除氟哌酸外，环丙氟哌酸，氟嗪酸有较好抗菌活性（耐药率10〜23%之间），利福平敏感率在90%以上，未见耐万古霉素菌株，但已有万古霉素中介金黄色葡萄球菌。
二、高水平耐药的肠球菌（HLAR）及耐万古霉素的肠球菌（VRE）（一）药敏测定方法1、常规测定方法：采用K-B纸片扩散法，头抱菌素不用做（均为耐药），氨苄，庆大霉素，替考拉宁，万古霉素一定要做。
2、高水平氨基糖甙类耐药性测定：⑴高含量纸片扩散法：通常测定庆大霉素和链霉素的高度耐药性，具体操作如常规纸片法药敏试验。
药敏纸片：庆大霉素：120R g/片；链霉素300p g/片结果判断：R：W6mm；I：7~9mm；S：三10mm⑵含单一高浓度抗生素琼脂平皿法：稀释法：庆大霉素：R：三500R g/ml；链霉素：R：2000p g/ml3、万古霉素耐药性测定：纸片扩散法，具体操作如常规纸片法药敏试验，万古霉素纸片为：30p g/片，检测平皿置35℃24h （而不是16〜18h）,并注意抑菌圈内有无小菌落或薄膜生长。
耐青霉素肺炎链球菌
PRSP 的发生率不一, 某些欧洲国家如西班牙和匈 牙利高达49. 47%和58% , 法国则高达70. 3% (24. 9%中度耐药, 45. 4% 高度耐药) ; 而英国、德国、 瑞典、丹麦等国则较低, 瑞典为7. 6% ,丹麦仅为1. 3% , 英国在1990 年检测7 255 株肺炎链球菌全部 对青霉素敏感, 1995 年调查时耐药菌升至10. 6% , 而其中高度耐药菌仅占其中的16%～ 36%。前, 肺 炎链球菌共有90 个血清型, 但耐青霉素或多重耐 药的血清型分布则相对比较集中。在美国96% 耐 药的肺炎链球菌血清型为6B, 14, 23F,9V , 19A 和 19F; 在西班牙84. 7%的为23F, 6, 9,19 和14; 加拿 大主要是6B, 14 和19F [ 4 ]; 分子生物学研究已证 明多重耐药血清型23F 可在洲际间传播[ 5 ]。由此 可见, PRP 已经在全世界范围传播, 并且其上升趋 势应该受到医学界的普遍关注。
细菌最低抑菌浓度法(M IC法)
是PRSP 的确定试验, 又分为肉汤微量稀释 法测M IC, 琼脂稀释法及E2test 方法, 具体 方法同NCCL s 推荐的使用方法; 判定标准 (NCLL SM 72A 4 规定) 是M ICs< 0. 6m göL 定为敏感菌株,M ICs 1. 0～ 10m göL 为中度敏感菌株,M ICs>10. 0m göL 为高度 耐药菌株[ 7 ]; 临床上E2test 试验十分准确 可靠, 能正确区分敏感、中度敏感和高度耐 药, 其准确率达到100% , 只是价格偏贵, 不 适用于基层医院。
3 PRSP 的鉴定方法
由于肺炎链球菌过去对青霉素高度敏感, 常规一般不做药敏试验, 但由于在世界范围 内PRSP 的增加, 因此美国临床实验室标准 化委员会(NCCL S) 对其药敏试验方法进行 了标准化, 并制定了药敏结果解释标准。 筛选试验 使用纸片扩散法 确定试验 细菌最低抑菌浓度法(M IC法) 快速鉴定方法 用聚合酶联法PCR
肺炎链球菌的分离和鉴定
1.肺炎链球菌的耐药机制
青霉素G耐药肺炎链球菌（PRP）的耐药机制 是肺炎链球菌有6种青霉素结合蛋白（PBP）发 生改变，因为PBP1a/1b和PBP2a/2x/2b是β-内酰 胺类抗生素的作用靶位，改变后使PBP与青霉 素G的结合力下降；
青霉素G耐药肺炎链球菌（PRP）始发现于 1967年；
肺炎链球菌的分离和鉴定
卫生部北京医院
陈东科
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概述
肺炎链球菌（S.pneumoniae），俗称 肺炎球菌（pneumococcus）。经常寄居于 正常人的鼻咽腔中，一般不致病，只形成 带菌状态。当机体免疫力下降时才致病。 尤其在呼吸道病毒感染后或婴幼儿、老年 体弱者易发生肺炎链球菌性肺部感染。
*d.不同菌株
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三、肺炎链球菌的药敏试验
K-B法：采用Mueller-Hinton琼脂＋5％羊血 培养基。直接菌落悬液法(0.5麦氏单位菌液， 在15分钟内接种完)作为接种液。
稀释法：包括琼脂稀释法、肉汤稀释法和 Etest法。
培养条件：为35℃ 、5％CO2培养20～24小 时。质控菌株ATCC 49619。
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2）选择性分离培养基
培养基中添加5μg/ml庆大霉素有利于肺炎链球 菌的分离。
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3） 培养环境 5～10％CO2、35℃培养24～48h。
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（3）肺炎链球菌的菌落形态 在营养丰富的培养基上，肺炎链球菌形
成扁平、中间有凹陷的典型菌落，少数 菌可呈粘液型菌落。
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4.肺炎链球菌感染的治疗
青霉素G敏感均可直接用青霉素G进行治疗; 青霉素G中度耐药株可用大剂量青霉素G进
行治疗； 如重度耐药可选用三代头孢菌素加万古霉
肺炎链球菌的临床分布及药敏结果
肺炎链球菌的临床分布及药敏结果王春光目的：了解昆明市儿童医院肺炎链球菌临床分布及药敏情况，为结合临床用药提供依据。
方法：对2013年7月—10月进行微生物病原学培养分离的肺炎链球菌药敏结果进行统计分析。
结果 该院分离的肺炎链球菌主要来自儿童（100%），标本主要来源是痰液（72.72%），其次是血液（22.72%），其他（4.56%）。
肺炎链球菌的耐药率：青霉素86.4%，氨苄西林0%，头孢曲松40.9%，美罗培南54.5%，庆大霉素0%，环丙沙星0%，左旋氧氟沙星0%，氧氟沙星4.5%，克林霉素95.5%，红霉素95.5%，万古霉素0%，氯霉素27.3%，四环素90.9%。
结论 应该积极对儿童预防接种肺炎链球菌疫苗，青霉素对该菌耐药性较高。
肺炎链球菌（Streptococcus Pneumoniae, SP）是儿科社区获得性感染的主要病原菌之一，主要寄生在人类上呼吸道，为条件致病菌，约40% ～ 70% 正常人鼻咽部有本菌存在。
可通过飞沫、分泌物传播,对人的健康构成了一定的威胁,WHO估计，每年大约有160万人死于SP感染，其中5岁以下儿童占43.8％～62.5％，且大多数分布在发展中国家。
更为严重的是,在过去青霉素等抗菌药物是治疗肺炎链球菌感染的有效手段，但随着抗菌药物的大量使用或使用不合理，耐青霉素菌株和多重耐药菌株持续增加，已成为临床抗感染治疗的新难题。
肺炎链球菌疫苗是预防其感染、延缓耐药菌株产生和传播的有效措施。
SP感染严重威胁着儿童的健康，避免抗生素滥用是目前公认的较好的控制SP耐药发生和发展的主要途径。
为了解近年来肺炎链球菌的耐药情况，为临床合理使用抗生素提供依据，特对昆明市儿童医院2013年7月～10月临床分离的非重复的22株肺炎链球菌的耐药性进行回顾性分析，现将结果报道如下。
一、资料与方法（一）一般资料2013年7月—10月分离自昆明市儿童医院患儿的肺炎链球菌感染菌株22株。
其中16株来自痰液，5株来自血培养，1株来自其他。
抗菌药物临床应用测试含答案22
抗菌药物临床应用测试含答案单选题50道，每道题2分，共100分1.下面属于糖肽类抗菌药物的是( ) 答案:(B)A)阿奇霉素B)万古霉素C)庆大霉素D)丝裂霉素2. 鲍曼不动杆菌产生泛耐药的比例是( )A1.2%B.1.7%C.3.8%D.21.4%(正确答案)3. 以下不属于B--内酰胺的药物是( )A. 氨苄青霉素B.氧氟沙星(正确答案)C.碳青霉烯D.舒巴坦4.氨基糖苷类抗生素适用于以下何种病原菌感染：( ) 答案:(C)A肺炎链球菌B厌氧菌 C革兰阴性菌 D以上都是5. 青霉素虽然在临床上应用了50年，但对呼吸道分离的肺炎链球菌有以下某一范围的敏感性( )A.55%B.66%C.48%D.70-92%(正确答案)6.男性，30岁，患斑疹伤寒应选用( ) 答案:(A)A四环素 B复方新诺明 C氯霉素 D氨苄西林7.妊娠期，对胎儿及母体均无影响，也无致畸作用的抗菌药物有( ) 答案:(A)A)青霉素B)万古霉素C)庆大霉素D)链霉素8.妊娠期可选用的抗菌药物有( ) 答案:(D)A.庆大霉素B.环丙沙星C.克拉霉素D哌拉西林9. 手术时间较短(＜2 小时)的清洁手术术前给药一次即可。
如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中可追加一次。
对(正确答案)错10.可引起前庭神经功能损害的是( ) 答案:(B)A四环素 B链霉素 C氯霉素 D多西环素11.( )万古霉素或去甲万古霉素，可用于重症或经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎患者 答案:(C)A)静脉注射 B肌肉注射 C口服 D静脉滴注12.下列属于林可酰胺类抗菌药物的有( ) 答案:(C)A.林可霉素、阿奇霉素B.克林霉素、氯霉素C.林可霉素、克林霉素D.克林霉素、阿米卡星13.患者，男，75岁，慢性肾功能不全，近日出现发热咳嗽咳痰现象，痰培养：铜绿假单胞菌，下列药物宜选用( ) 答案:(B)A庆大霉素 B头孢哌酮 C克林霉素 D青霉素14.目前抗结核病药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药物是( ) 答案:(B)A)利福平B)异烟肼C)乙胺丁醇D)利福喷丁15.关于抗菌药物的作用机制，下列哪项是错误的：a. 氨基苷类抑制细菌蛋白质合成的多个环节b. 利福平抑制以DNA为模板的RNA多聚酶c. 磺胺类抑制RNA转录(正确答案)d. 青霉素抑制转肽酶阻碍细菌细胞壁的合成e. 喹诺酮类抑制DNA复制16.通过环甲膜穿刺吸取痰液，进行痰涂片和需氧、厌氧菌检查，结果证实是金黄色葡萄球菌感染，治疗宜选用( ) 答案:(C)A喹诺酮类 B阿奇霉素 C青霉素G D氯霉素17.第三代头孢菌素对以下哪类细菌无抗菌作用( ) 答案:(B)A肺炎链球菌 B肠球菌 C大肠埃希菌 D变形杆菌18. 苯唑西林对( )感染无效A.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(正确答案)B.产酶的金黄色葡萄球菌C 、表皮葡萄球菌D.溶血链球菌19.患者，男，76岁，肺部感染，细菌培养为耐青霉素的肺炎链球菌，可选( ) 答案:(D) A万古霉素 B碳青霉烯类 C头孢哌酮舒巴坦 D氟喹诺酮类20.厌氧菌感染不可以选用：( ) 答案:(B)A亚胺培南 B氨基糖苷类 C甲硝唑 D克林霉素21. 以下哪种药物是抑制细菌DNA合成的( )A.四环素类B.氨基糖苷类C.喹诺酮类(正确答案)D.磺胺类22.下列说法关于利福霉素错误的是( ) 答案:(C)A利福平为麻风联合化疗中的主要药物之一B利福平与异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合是各型肺结核短程疗法的基石C治疗脑膜炎奈瑟菌感染D可用于脑膜炎奈瑟菌咽部慢性带菌者的预防用药23. 以下哪项不能使用碳青霉烯的情况( )A.多重耐药革兰阴性菌治疗B.危及生命的严重感染的经验性治疗C.需氧，厌氧混合的严重感染D.MRSA MRSE和VRE的感染(正确答案)24. 我国使用最多的抗菌药物是( )A.喹诺酮(正确答案)B 、磺胺C.四环素D.氨基糖苷25.下面属于浓度依赖型抗菌药物的是( ) 答案:(B)A)青霉素B)左氧氟沙星C)头孢曲松D)红霉素26.可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血的抗菌药物是( ) 答案:(C)A阿莫西林克拉维酸钾 B美洛西林 C头孢哌酮 D左氧氟沙星27.根据卫生部“38号”文，应严格控制( )作为外科围手术期预防用药 答案:(D)A头孢曲松 B阿莫西林克拉维酸钾 C头孢西丁钠 D左氧氟沙星28.头孢菌素过敏者，针对革兰阴性菌可用( ) 答案:(C)A红霉素 B阿米卡星 C氨曲南 D依诺沙星29.男性，30岁，因患伤寒选用氯霉素，应定期检查( ) 答案:(D)A肝功能 B肾功能 C尿常规 D血常规30.可产生灰婴综合征的抗菌药物是( ) 答案:(D)A庆大霉素 B四环素 C青霉素 D氯霉素31. 和氨苄西林有交叉耐药性的是( )A.阿莫西林(正确答案)B.哌拉西林C.青霉素D.苯唑西林32.破伤风感染选用a. 青霉素(penicillin)+链霉素(streptomycin)b..Tetracyclinec. 青霉素(penicillin)+破伤风抗毒血清(正确答案)d. 青霉素e. 氯霉素33.下列为我院特殊使用级别的抗菌药物品种是( ) 答案:(C)A氨苄西林 B头孢唑啉 C亚胺培南 D阿奇霉素34. 在确定病原学检查结果后，应尽可能为细菌感染患者选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。
临床常见分离细菌的耐药性及药物选择
肠杆菌对于即产AMPC酶又产ESBL酶的细菌称其为SSBL细菌，治疗该类感染 的首选药物是碳青酶烯类
6.产碳青酶烯酶的细菌选药
近年报道，有阴沟产KPC-2型碳青酶烯酶，对青霉素类，氨曲南和碳青 酶烯类抗菌药物耐药，但对亚胺培南的水解能力高于美罗培南。对该类 细菌感染，必须在初始治疗后根据疗效及时转换为目标用药。 可以选用复合青霉素类如替卡/克拉维酸或哌拉西林/他唑巴坦
1986年被首次发现，欧洲一直十分少见英国有2-3%肠球菌为VRE，其 中屎肠球菌中有17-20%；美国有8-10%的菌株表现耐药，中国有报道， 但我院还未分离出。
VRE(主要是屎肠球菌）通常对青霉素和庆大耐药。
VRE的耐药机制： 与一种改变的肽聚糖前体有关，其末端D-丙氨酸-D-丙氨酸被D-丙氨酸D-乳酸代替，该结构与糖肽类亲和力很小或无亲和力。
2.葡萄球菌对β-内酰胺类药物耐药机制
其对β-内酰胺耐药机制主要为①产生β-内酰胺酶②青霉素结合蛋白PBP 改变 对氨基糖苷类耐药是由于获得氨基糖苷灭活酶
葡萄球菌的耐药性与药物选择
3.苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA) 如何选择治疗药物
首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平，庆大 替代：头孢唑啉或头孢呋辛，克林霉素，复方新诺明和氟喹诺酮类
肠球菌的耐药性与药物选择
2.对青霉素，氨苄西林，哌拉西林耐药的肠球 菌
.耐药机制：由低亲和力PBPS和产β-内酰胺酶（少数）引起。
在粪肠球菌中罕见，但在屎肠球菌中常见，这种情况与PBP-5的过多产生有 关，该机制导致菌株对所有青霉素类交叉耐药。
肠球菌的耐药性与药物选择
3.对糖肽类获得性耐药的肠球菌VRE
肠杆菌科 的耐药性与药物选择
常见耐药致病菌及抗菌药物选择
常见耐药致病菌及抗菌药物选择1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）万古霉素是治疗MRSA和肠球菌感染的首选抗生素。
MRSA全身性感染可选用糖肽类的万古霉素、替考拉宁，或依药敏加用利福平、磷霉素等。
虽然糖肽类抗生素是抗MRSA最有效的药物，但随其广泛应用和不合理用药，已有耐万古霉素金黄色葡萄球菌出现。
半合成链阳菌素类新药Synercid（由喹奴普汀quinupristin 和达福普汀dafopristin两药以30：70比例混合而成）对其他药物治疗无效的MRSA（包括耐万古霉素的MRSA）有较好疗效。
Ⅲ期临床试验表明对MRSA感染有效率达91%。
新研究的碳青霉烯类BO-3482抗MRSA活性与万古霉素相同；唑烷酮类新药Linezolid对MRSA 同样有效。
2、耐万古霉素肠球菌（VRE）肠球菌是人和动物肠内的正常菌群，该菌是条件致病菌，可引起亚急性细菌性心内膜炎、菌血症、腹腔和尿道感染。
近年来越来越多的成为医院内感染的主要致病菌。
肠球菌由于其细胞壁坚厚，对许多抗菌药物表现为有耐药。
肠球菌对青霉素耐药机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白（PBP5），与青霉素亲合力降低而导致耐药，此种耐药性以屎肠球菌多见。
近年来肠球菌对β-内酰胺类及氨基糖苷类抗生素耐药性严重，特别是由于临床上大量使用万古霉素及其不合理用药，导致耐万古霉素肠球菌（VRE）的出现。
肠球菌对糖肽类耐药主要是由于靶位改变，通过质粒和转座子将耐药基因从一种肠球菌染色体转移到另一种肠球菌染色体中。
目前尚无理想的治疗VRE感染药物，普遍采用联合用药，如氨苄西林＋高浓度庆大霉素或链霉素、环丙沙星＋高浓度庆大霉素＋磷霉素等。
根据VRE临床药敏试验，如对西林类耐药可选用环丙沙星＋庆大霉素＋磷霉素；如对氨基糖苷类耐药可用替考拉宁＋环丙沙星。
对于多重耐药菌株可选用抗菌新药如喹奴普汀/达福普汀（Quinupristin/Dalfoprision），此药对VRE有良好活性。
替加环素对耐药菌的抗菌活性及其临床应用
替加环素对耐药菌的抗菌活性及其临床应用替加环素（tigecycline）是第一个用于临床的新一代的甘氨酰四环素，具有广谱抗菌活性，常见多重耐药菌，包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）以及多耐药鲍曼不动杆菌对替加环素高度敏感。
临床试验证明替加环素对治疗复杂的腹腔感染和皮肤感染有良好的疗效，在多重耐药菌感染治疗中可考虑合理应用。
标签：替加环素；抗菌活性；多重耐药菌；感染治疗替加环素（tigecycline）是第一个用于临床的甘氨酰四环素，是在米诺环素的9位上添加叔丁基甘氨酰氨基而成的米诺环素的半合成衍生物。
由于结构改造使得替加环素的抗菌活性优于其他四环素药物，具有抗菌谱广，细菌耐药性低等优点，对临床常见G+菌、G-菌、厌氧菌都有效，特别是多重耐药菌，如MRSA、VRE、PRSP等，均有很高的体外敏感性。
FDA正式批准用于治疗复杂性成人腹腔感染、复杂皮肤及其软组织感染的一线用药，对治疗复杂的腹腔感染和皮肤感染有良好的效果[1-2]。
本文对替加环素抗耐药菌作用及其临床应用进行综述如下。
1 替加环素的抗耐药菌作用替加环素抗菌谱广，覆盖常见G+菌、G-菌、厌氧菌、非典型病原体，对临床常见耐药菌也具有抗菌活性包括：（1）万古霉素耐药肠球菌（VRE）、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）、青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）；（2）对产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌具有较高体外敏感性[3]；（3）对多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）、广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）有一定抗菌活性[4]。
1.1 万古霉素耐药肠球菌（VRE）研究表明，替加环素对肠球菌属具有极强的抗菌活性[5]。
对万古霉素耐药不影响肠球菌对替加环素的敏感性，其抗菌活性分别是万古霉素和利奈唑胺的8倍和16倍[6]。
梁慧等[7]将米诺环素、替加环素对多重耐药菌的体外抗菌活性进行对比试验，结果显示93株多重耐药的屎肠球菌，仅36株（38%）对米诺环素敏感，而对替加环素呈现100%敏感；5株耐万古霉素的屎肠球菌均对替加环素敏感；周澎涛等[8]报道的根据TEST和SENTRY的研究数据表明：替加环素对耐万古霉素的粪肠球菌有效，其MIC90为0.12～0.15 μg/ml，对全部22株耐万古霉素的粪肠球菌的MIC90为0.12 μg/ml，提示替加环素对耐万古霉素的肠球菌具有良好的抗菌活性。
肺炎链球菌感染及耐药机制
肺炎链球菌感染及耐药机制【论文关键词】青霉素结合蛋白青霉素耐药感受态内酰胺类耐药率红霉素【论文摘要】肺炎链球菌存有于人的喉部和鼻子的后部,大约40%的人平时就携带这种病菌,能引发肺炎、菌血症和脑膜炎,对人类的健康构成了一定的威胁,每年导致300万儿童死亡。
更为严重的是,在过去用青霉素就能够杀死的肺炎链球菌,现在抵抗抗肺炎链球菌存有于人的喉部和鼻子的后部，大约40%的人平时就携带这种病菌，能引发肺炎、菌血症和脑膜炎，对人类的健康构成了一定的威胁，每年导致300万儿童死亡。
更为严重的是，在过去用青霉素就能够杀死的肺炎链球菌，现在抵抗抗生素的水平越来越强。
科学家则希望通过对肺炎链球菌的基因测序，更好地理解这种细菌并开发出新的抗生素。
近年来肺炎链球菌对抗生素耐药性呈上升趋势，并已出现多重耐药菌株，是临床感染控制中非常棘手的难题。
1耐药性的流行概况在美国，上世纪80年代肺炎链球菌总的青霉素耐药率不到5%，而且均为低水平耐药（中介），到90年代初，总的青霉素耐药率迅速上升到17%，当前已经超过30%。
Gordon等在1997年-2001年研究表明肺炎链球菌中耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）检出率为16.7%，对复方磺胺甲唑的耐药率（R%）是25.0%。
1997年-2000年，我国文献报道的肺炎链球菌耐药率（R+I）还仅在8.8%~22.5%之间，但在最近的调查中，肺炎链球菌对青霉素的耐药率（R+I）已高达42.7%，显示出快速上升的势头。
还有一些最新调查显示，肺炎链球菌对红霉素的耐药率超过了70%。
当前，对青霉素耐药的肺炎链球菌的数量报道不一，与地区分布相关1、2。
广谱头孢菌素（如头孢曲松、头孢氨噻）已成功用于青霉素耐药的肺炎链球菌引起的严重感染，但对这些因子的抗药性也似乎有所增加。
肺炎链球菌已对多种抗菌药物产生广泛耐药，包括β内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类、磺胺类和四环素类。
肺炎链球菌对抗生素的耐药率在逐年增长，其中尤以青霉素和红霉素最受人们注重。
耐青霉素肺炎链球菌
自身免疫力。
加强抗生素管理
制定抗生素使用规范
政府和医疗机构应制定抗生素使用规范，限制抗生素的滥用，防 止耐药菌株的产生。
抗生素处方管理
加强抗生素处方管理，确保医生在开具处方时遵循抗生素使用指 南。
监测与评估
建立耐药菌株监测与评估机制，及时发现并控制耐药菌株的传播 。
05
耐青霉素肺炎链球菌的未来展望
加强抗菌药物管理
制定和执行抗菌药物使用规范，限制不必要的抗生素使用，以降 低耐药性的产生。
建立耐药性监测系统
对耐青霉素肺炎链球菌进行监测，及时发现并控制耐药性的传播。
提高公众意识
加强公众对抗生素使用的认识，避免自行使用抗生素，降低耐药性 的产生。
新型抗生素的研发
01
02
03
加大研发力度
政府和企业应加大对新型 抗生素研发的投入，鼓励 创新和研发新的抗菌药物 。
探索新型抗菌机制
研究新的抗菌药物作用机 制，以克服耐青霉素肺炎 链球菌等耐药菌的挑战。
加强国际合作
加强国际间的合作与交流 ，共同应对抗生素耐药性 的全球挑战。
04
耐青霉素肺炎链球菌的预防和控 制
感染控制措施
隔离治疗
对已感染的病人进行隔离治疗，防止病菌传播。
减少医院感染
加强医院卫生管理，定期清洁和消毒医疗设备， 降低医院内感染的风险。
特性
PRSP通常对其他抗生素也具有耐 药性，使得治疗变得困难，容易 引发严重的感染，如肺炎、心内 膜炎等。
发现与流行病学
发现
20世纪60年代，医学界首次发现PRSP。
流行病学
PRSP在全球范围内都有分布，尤其在医疗设施较为集中的地区更为常见。其传 播方式主要通过飞沫传播，也可通过接触患者或带菌者经呼吸道传播。
细菌的主要耐药机制
氨基糖苷类抗生素对非发酵菌、肠杆菌科及一些革兰氏阳性球菌均有很好的抗菌活性，与β—内酰胺类抗生素联用有协同抗菌作用，在感染治疗中占有重要地位。但由于以上耐药机制的存在，细菌耐药问题也日趋严重，应该引起重视，可喜的是阿米卡星等对MRSA和产ESBLs菌株仍保持17％-40％的敏感率。
2 改变药物作用靶位
2.1.1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus arueus,MRSA)
MRSA是20世纪60年代英国首先报道的一种严重的临床耐药致病菌,20世纪80年代以来，世界各地都相继发生MRSA医院感染的暴发流行，并逐年增多。MRSA耐药分为固有耐药和获得性耐药，固有耐药是由染色体介导的，其耐药性的产生是因为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白PBP2a(或PBP2’)，分子量为78000的蛋白质，与β内酰胺类抗生素的亲和力减低，从而导致细菌对β-内酰胺类抗生素耐药。PBP2a由mecA基因编码，95％以上的MRSA菌株能检测到mecA基因，而敏感株则无。获得性耐药是由质粒介导的，细菌获得耐药基因后，产生大量β-内酰胺酶(而不是PBPs)，使耐酶青霉素缓慢失活，表现出耐药性，多为临界耐药。
2.2 DNA拓扑异构酶的改变引起喹诺酮类抗生素耐药
喹诺酮类药物的作用机制主要是通过抑制DNA拓扑异构酶而抑制DNA的合成，从而发挥抑菌和杀菌作用。细菌DNA拓扑异构酶有I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，喹诺酮类药物的主要作用靶位是拓扑异构酶Ⅱ和拓扑异构酶Ⅳ。拓扑异构酶Ⅱ又称DNA促旋酶，参与DNA超螺旋的形成，拓扑异构酶Ⅳ则参与细菌子代染色质分配到子代细菌中。革兰氏阴性菌中DNA促旋酶是喹诺酮类的第一靶位，而革兰氏阳性菌中拓扑异构酶Ⅳ是第一靶位。
2.1.2 耐青霉素肺炎链球菌 (Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae,PRSP)
革兰阳性菌治疗的抗菌药物
（5）对老年或重症社区获得性肺炎，做为经 验治疗可联用β -内酰胺类和大环内酯类，其目 的是同时覆盖典型与非典型致病菌，但应注意给 药方法。 （6）氟喹诺酮与大环内酯类联合适用于革兰 阳性菌引起感染的治疗。
在PRSP的治疗上，美国胸科协会建议：
若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度
（MIC）≤2mg/l，可选用头孢呋辛、大剂量阿
奎奴普丁和达福普 汀组成的复方制剂 美国FDA: 批准可 用于治疗万古霉素 耐药的屎肠球菌感 染、医院获得性肺 炎皮肤、软组织感 染，在治疗皮肤及 软组织感染时效果 令人满意，然而在 治疗肺炎和感染性 心内膜炎时效果并 不理.
首类作用于,MRSA 有效的头孢类广谱 抗生素已经获得了 加拿大健康署的上 市批准，用于治疗 由导致的皮肤和软 组织重症感染、医 院及社区获得性肺 炎、糖尿病引起的 足部感染等。
革兰阳性菌治疗的抗菌药物
抗菌药物的选用原则上应根据病原菌种
类及病原菌对抗菌药物的敏感或耐药，即对
细菌药物敏感试验的结果而定。有条件的医 疗机构住院病人必须在开始抗菌药物治疗前， 先留取相应的标本，立即送细菌培养和药敏 试验，以尽早明确病原菌和药敏结果，根据 结果调整给药方案。
在临床治疗中，应关注下列病原菌（包括耐药 菌）引起感染的药物治疗
1.对肺炎链球菌的抗菌药物选择
肺炎链球菌仍然是引起社区获得性肺炎的最常 见致病菌。 （1）对青霉素敏感的肺炎链球菌（PSSP）， 可首选青霉素G，或阿莫西林或大环内酯类如红霉 素、阿奇霉素等。 （2）对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISP）， 青霉素和氨基青霉素类如阿莫西林等仍可选择，但 需加大剂量；也可选用头孢菌素类或氟喹诺酮类或 万古霉素类。必要时可联合用药。
国内有报道，由于第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的 广泛应用，革兰阳性菌有上升趋势。有学者对2419株菌 的分析，革兰阳性菌占21%，革兰阴性菌占50%,真菌占 29%。 革兰阳性菌——肺炎链球菌中，耐青霉素的肺炎链 球菌（PRSP）占10～25%，对青霉素中度敏感的肺炎链球 菌（PISP）占25～30%。 革兰阳性菌——葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌 （MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）占50～90% 革兰阳性菌——肠球菌中，耐万古霉素肠球菌 （VRE）占0～5%，耐氨基苷类肠球菌（HLAR）占60%。
耐酶青霉素
禁忌症
同苯唑西林
慎用
有哮喘、湿疹、花粉症、荨麻疹等 过敏性疾病史者
肝脏疾病或肝功能不全伴肾功能不 全者
新生儿（尤其是早产儿）
不良反应
泌尿生殖系统 可见肾小管损害和间质性肾炎，表现 为皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多、血尿、蛋白尿和肾 功能不全。
神经系统 大剂量静脉内或心室内给予本药时可出现 神经毒性反应。
细胞膨胀
、变形
细胞破裂溶解而死亡
自溶酶的作用
抗菌谱
产青霉素酶 的金黄色葡 萄球菌G+
化脓性链 球菌 G+
肺炎链球 菌 G+
常见的G+ 厌氧菌（脆 弱拟杆菌除 外）
脑膜炎双 球菌（ G-
球菌 ）
淋球菌 （ G-球菌
）
注意事项
肠道阴性杆菌、铜绿假单胞 菌、肠球菌、甲氧西林耐药 的黄色葡萄球菌、厌氧脆弱 拟杆菌等对本类药物耐药。
药在胃肠道的吸收
药物相互作用
华法林 结果：大剂量的本药可降低华法林的药效 处理：两者同时使用时，应密切监测凝血酶原时间，
必要时调整华法林的剂量。此作用可持续至本药停 用30日后。 环孢素 结果：合用可使环孢素血药浓度低于治疗水平。 处理：器官移植患者同用本药和环孢素时，应监测环 孢素的血药浓度。
过敏性疾病史者 新生儿（尤其是早产儿） 老年人（国外资料）
不良反应
泌尿生殖系统：有致急性间质性肾炎伴肾衰竭的报 道，婴儿大剂量用药后有发生血尿、蛋白尿和尿毒 症的报道。
神经系统：大剂量（一日达8g）静脉注射可能引起 头痛、抽搐、惊厥等神经毒性反应，此反应尤易见 于肾功能减退者。
肝脏 静脉注射给偶见非特异性肝炎，表现为发热、 恶心、呕吐和天门冬氨酸氨基转移酶升高，停药后 可恢复正常。
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。
② 奥普托欣（Optochin）试验：用以与其他草绿色链球菌 相鉴别。用接种环将单个待鉴定菌落均匀涂于血平板上， 用含量为5μg的optochin纸片贴于接种区中央，35℃需氧 培养过夜，抑菌圈 >18mm的为阳性。本菌为阳性。
6.小鼠毒力试验
若用有毒力的菌株接种小鼠，接种后12-36h，小鼠死亡
肺炎链球菌在正常人的口腔及鼻炎 部存在，一般不致病，只形成带菌 状态，只有在免疫力下降的时候才 致病，尤其在呼吸道病毒感染后或 婴幼儿，年老体弱者易发生肺部感 染。
性质特点：
• 典型的肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，兼性厌氧，直径 约1μm。常呈双排列。菌体成矛头状，宽端相对，尖端向 外。在痰、脓液标本中可呈单个或短链状有毒株在体内形 成荚膜。普通染色时荚膜不着色，表现为菌体周围透明环。 无鞭毛。不形成芽胞。菌体衰老时，或由于自溶酶 （autolysin）的产生将细菌裂解后，可呈现革兰染色阴 性。本菌营养要求较高，需在含血液或血清的培养基中生 长。在固体培养基上形成小圆形、隆起、表面光滑、湿润 的菌落 。培养初期菌落隆起呈穹窿形，随着培养时间延 长，细菌产生的自溶酶裂解细菌，使菌落中央凹陷，边缘 隆起成“脐状”。
5.鉴定试验
① 胆汁溶菌试验：本试验的原理基于胆盐能够通过活化肺炎链球
奥普托欣（Optochin）试验
菌的自溶酶而溶解肺炎链球菌，但不能溶解草绿色链球菌。常用 的方法包括快速平板法和标准试管法。前者取一接种环2%去氧胆 酸钠溶液加于血平板待鉴定菌的菌落上，置35℃孵育15~30min， 菌落溶解消失为阳性。而后者则是在1ml待鉴定菌18~24h培养液 中加入2滴10%去氧胆酸钠溶液，35℃孵育5-10min后鉴定菌管由 混浊变为透明者为阳性。
微生物学检验
1.标本采集 包括痰、脓液、血液、脑脊液等标本。
2.涂片染色镜检 革兰氏色染色呈阳性球菌，呈矛头状成双排列，坦面相邻， 尖端向外。若标本可见大量炎性细胞同时存在时有重要的 参考价值。
3.荚膜染色 阳性。
4.分离培养 常采用羊血平板，有助于其溶血特征的识别和进一步鉴定， 而且初代分离应置5%~10%CO2的环境下培养。在血平板 上，肺炎链球菌的细菌直径0.5~1.5mm，灰白色、半透明、 表面光滑（有些珠菌可表现为粘液状）扁平，周围环绕着 草绿色溶血环。培养或放置24h以上的培养物还会由于肺 炎链球菌的自溶作用而致菌落中央塌陷而边缘隆起，而呈 脐窝状。
致病性：
1.致病物质：荚膜，肺炎链球菌溶素O, 脂磷壁酸和神经氨酸酶
2.所致疾病:主要引起大叶性肺炎，成 人中75%由1,2,3,4,5,7,8,9，12型引 起的；3型产生大量荚膜物质，毒 力强，病死率高。儿童以 6,14,19,23型肺炎链球菌感染最常 见。可继发胸膜炎，脓胸，中耳炎， 脑膜炎和败血症等。
201007100304002
耐青霉素的肺炎链球菌
肺炎链球菌
• 肺炎链球菌是人体鼻咽部的正常菌群，当机体免 疫力下降或获得新血清型时可引起侵袭性疾病， 是社区获得性肺炎（CAP）的最重要病原菌，同 时也是中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎的主要病原菌。 青霉素一直是治疗肺炎链球菌感染的首选抗生素， 但自20世纪80年代以来，耐青霉素的肺炎链球菌 （PRSP）开始在世界范围内流行。PRSP不仅对 青霉素耐药，也对其他β-内酰胺类、大环内酯类 等抗生素耐药，这给临床治疗和患者预后带来不 良影响。
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