电子病历程序修改确认流程
电子病历系统修改确认流程
1.医院各科室对电子病历系统现有功能提出修改需求时，需填写《电
子病历程序修改确认单》（见附件2）。
2.由修改需求提出人填写《电子病历程序修改确认单》的“提交科
室、提交时间、提交人、功能/菜单”等栏的内容，并在“程序修改要求”等栏内进行具体的文字说明，并由科室负责人签字确认。
3.涉及医生使用程序的修改内容需经过医务科负责人签字确认。涉
及护士使用程序的修改内容需经护理部负责人签字确认。
4.所有涉及病历格式的修改内容需经病案室负责人签字确认。
5.所有需追加开发费用的程序修改需要由相关院级领导签字确认。
6.签字确认后的《电子病历程序修改确认单》交信息办公室，由信
息办最终确认“程序修改意见”。信息办负责人签字确认，并将工作落实给开发商的维护工程师。
7.由开发商的维护工程师负责填写“反馈信息”栏内说明，由信息
办经办人负责与相关科室沟通，协商解决问题。
8.程序修改完成后，由信息办填写“实施情况”及“完成时间、信
息办经办人”等信息。开发商方在“主管工程师”栏内签字确认。
提交科室在“科室签字确认”栏内确认签字。“备注”栏可填写工作提交科室对本次工作的满意程度反馈。
9.全部工作完成，《电子病历程序修改确认单》填写完毕后，编号入
档备查。
（流程图见附件1）
信息办公室
2016年11月15日
附件1：电子病历程序修改流程图
附件2：《电子病历程序修改确认单》
电子病历程序修改确认单
某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图
****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
电子病历五级评审规范
附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。 （三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。 （二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。 （三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求： （1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部
电子病历书写规范
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使
用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
病案管理制度及流程定版
吴忠市人民医院 病案管理制度 目录 - 11 -
病历（案）工作制度 一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。制定病案管理、使用等方面的制度、规
范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。控制每份病案的去向,对未归档的病案有记录。加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程，指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科
电子病历操作流程最新版
电子病历模板操作流程 要求：电脑必须安装有office2007和.net 2005的电脑才能进行模板发布。 流程： 1、在InfoPath 2007软件中进行模板文件的设计和制作，如果需要和软件中相应的的列关联，可通过插入控件的方式并将控件的域名与住院医生站中文书模板中的固定域名设置相同，则可进行关联，书写病历时系统自动获取这部分信息，设计完成后点击保存——发布，生成病历模板的安装程序文件——退出InfoPath 2007软件。 注意： A模板设计时页面设计一般采用B5纸张，上边距1.1下边距0.3，页眉页脚中如果要使用居中模式，请在内容的两边输入&b，例如插入当前页并居中，可以在页脚设置：&b&p&b； B在进行模板设计时请注意表单属性中的ID要与住院医生站中文书模板中的ID对应，所以这里设置时最好修改为有规律的ID。 2、安装发布后的模板安装程序，注意选择安装路径。 3、打开住院医生站——维护下的文书模板——在文书模板中添加对应的模板名称，ID与需要添加的模板ID相同——模板设计选择刚才添加的文书模板——双击——打开——选择上面安装路径下的模板名称——保存，完成模板设计和添加。 4、护士站的模板设计流程和方式与住院医生站相同。
住院医生站主要是电子病历书写和模板的建立。电子病历模板主要通过微软的office 2007 中的infopath 实现。用户在使用之前必须安装office2007 本系统才能使用。 本系统使用前要做两个部分的维护。一是：医生工作文书维护。二是：模板导入。 文书维护 文书维护主要维护医生书写工作流程。本系统预设多中文书，基本涵盖了医生所有工作内容。主要有： 入院记录01 诊断诊疗02 病程记录03 病人医嘱04 检查申请05 检查报告06 检验申请07 检验报告08 治疗申请09 治疗报告10 手术申请11 术前讨论12 手术记录13 会诊申请14 会诊记录15 输血申请16 输血报告17 知情文书18 证明文书19 其它文书20 新生儿记录21 新生儿出院记录22 科室记录23 转出记录24 转入记录25 死亡记录26 入院证27 病案首页29 出院记录30 体温单31 护理信息32 病人病史33 病人账户34 多媒体信息35 门诊病历36
电子病历分级评价方法及标准
电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门初步数据采集。 1.局部要求：部门部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集
(完整word版)门诊病历检查管理规定
门诊病历检查管理规定 为加强门诊病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，病人住院提供资料依据，结合医院目前实际，特制定本规定。 一、医务科、门诊部检查全院门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。每月对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室科主任。 二、各科室主任是本科室本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。 三、门诊病历书写质量评估、检查以《河北省病历书写规范》（2013年版）为标准。 四、门诊病历检查形式 门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。 （一）门诊病历定期检查 1、每周检查门诊病历1-2次，每次检查各科室门诊病历5-10份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。 2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。 （二）随机抽查门诊病历 1、根据有关要求，医务科不定期组织相关专家组随机抽查门诊病历书写质量。 五、门诊病历检查结果分类 （一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历 （二）缺陷、不合格、未写门门诊病历 六、门诊病历检查结果处罚 1、门诊部与医务科对门诊病历检查情况及上级部门检查结果，根据具体情况在院周会、医院内网或医院大厅公布。不合格门诊病历的前十位进行排序公布，对初选优秀门诊病历等的前十位进行排序公布、表扬。 2、尤其未为住院患者书写门诊病历的予以重罚。 附则 1、各科主任及时完成对本科室门诊病历定期的检查、登记。 2、本规定由医务科负责解释、修订，本规定未尽事宜由医务科研究解决。 3、本规定自下发之日执行。
电子病历的部分操作流程
电子病历的部分操作流程 一、处理医嘱： 1、核对发送长期医嘱→包括护士用法、次数、首日执行次数的修改→选中→发送。 2、核对长期医嘱费用→补收相关材料费、治疗费（接瓶费、输液费、皮试等）→选中→发送。 每个医嘱都必须将“核对发送长期医嘱”和“核对长期医嘱费用”发送后方算是完成处理医嘱的流程。 临时医嘱同上。 二、全区发送： 打开随意一个电子病历病人的长期医嘱→选择发送中的全区发送→提示检查是否有新医嘱未处理，如果无选择退出/如果有则先处理医嘱→选择全部→确定→提示置全区发送标志→选择“是”即可全区发送。 三、皮试： PG、氨苄、TAT等要做皮试的药物，医生要在医嘱“是否皮试”一栏内注明（请注意提醒医生），这项医嘱要先执行，即先为病人做皮试，把皮试的结果在“是否皮试”一栏中输入后，方可发送成功，所以凡是长期医嘱要皮试的针剂，要请医生在临时医嘱多开一支，用于皮试。 四、各种退费、打印执行单、治疗单、办理入院、出院、安排床位、换床等均在旧系统的电脑内执行，新系统连接的打印机暂时只用于打印体温单、整体护理。五、当天医生停的长期医嘱针剂在发送后要看账务查询，如果未收输液费、接瓶费的要在补记账中补收，出院查对时一定要仔细核对病人的手术费、材料费、治疗费。 六、体温单录入注意事项： 1、各种书写要求及规范要与手写体温单一样；
2、注意加体温单病人要抄出来，以便夜班次日测W、BP； 3、病人出院打印体温单前，一定要检查清楚，将将漏画或错的项目修改好再打印体温单。 七、其它： 1、病人出院后打印出来的护理记录交班下方有一栏是责任护士签名，由当天上责班的护士签名，如果无责班，则由主班护士签名。 2、出院病历的长期医嘱和临时医嘱由医生打印出来后，右下角有一栏是主管护士签名，由办理出院的护士签名。 3、入院评估及出院指导下方的签名待病人出院后打印出来后，由护士长签名。 请各护士在使用新系统期间，多看相关指引，心思细密一点，尽快熟悉各种流程。遇到问题及时记录下来，向护士长或电脑维护员反映。
病历书写与管理规范
病历书写规范与管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1、一级质控由临床医师进行自我监控。 2、二级质控由科室质控小组负责，对本科室或本病区门诊及住院病历的质量进行检查。科室质控小组由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成。 3、三级质控由质控科专职质控医师负责，对运行、归档病历及门诊病历质量进行检查。 4、四级质控由医务部抽调有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员每年至少进行两次全院性病历质量的评价（特别是重视对病历内涵质量的审查），评价结果对全院进行反馈。 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(2010版)》(卫医政发〔2010〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号) 及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，病历书写规范参照2002年《《江西省病历书写基本规范（试行）》实施细则》与2010年补充修订的《病历书写基本规范》执行。注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能的培训，并要求上述人员在完成5份大病历的书写，上交医务部，经审查合格后方有我院处方权资格，并上岗。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由患者的经管医师书写并审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内完成以下内容：查
看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在10分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成者，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明补记原因。 3、新入院患者，48小时内应有主治职称以上的医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师、科室主任）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件的原文附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，连同外院资料一起附于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在5个工作日归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过7个工作日，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等；住院归档病历保存时限为30年。复印病历时，应由医护人员护送并陪同复印或由病案室内专职人员复印。 六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制，将运行病历和归档病历的质量抽查结果纳入科室和科主任的每月绩效考核（详细见科室及科室主任绩效考核细则）。 七、运行电子病历及时打印。在架的运行病历需要及时打印，遵守我院有关电子病历打印管理办法，医务部每月不定时抽查至少2次，对于不能及时打印的病历按照管理规定进行处罚。
电子病历质控方法与流程
电子病历质控方法与流程 要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 下面从三个角度分析病历质控的需求。 ?监控主题:内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ?监控方式:自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ?监控时间:事前提醒、事中监督、事后考核。 电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督;将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 病历质控的流程管理 (一)、建立科学合理的组织机构 机构组织建立四级病历质量管理体系。 第一级:科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级:各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级:病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业
人员为成员。 第四级:医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。 (二)、明确各级质控组织的职能 (1)科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 (2)科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审 查签字。 (3)病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20% 进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住 院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 (4)医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 (三)、明确病历质控内容及标准 (1)按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 电子病历时限监控项目 类型名称项目名称监控时限(/h) 起点终点住院志住院志 24 护士站转进时间住院志住院志上级医生审签 1 护士站转进时间住院志入院诊断 1 护士站转进时间住院志入院诊断上级医生审签 48 护士站转进时间阶段小结阶段小结720 入科或上次阶段小结时间死亡记录死亡记录上级医生审签 1 医嘱下达时间死亡记录死亡记录 24 医嘱下达时间死亡记录死亡讨论记录 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录上级医生审签 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录 6 医嘱下
电子病历基本规范制度模板
电子病历基本规范 制度
电子病历基本规范 ( 试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗 机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所 称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历书写管理暂行规定
1 目的 为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际情况制定本暂行规定。 2 具体要求 2.1 医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、 审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统， 对本人身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。 2.2 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照卫生部《病历书写基本规范》和《山 东省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格 式，各临床、医技科室不得擅自增减、更改现有病历纸张(包括门诊病历、住院病 历、辅助检查报告单等)和病历内容（表格式病历）。若需增减或更改，必须经医 院病案质量管理委员会批准。 2.3 住院病历全院统一使用A4纸张打印，页眉及页脚格式、页边距(上2cm，下左右 各1.5cm)、行间距（单倍行距）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋 体）由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。病历排版格 式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。 2.4 电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质 病历，由相应医务人员手写签名后放入病历夹中；住院电子病历提供续打和整页 打印功能。打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。 2.5 严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜150字，符合 率＜90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。一份住院病历中相关 内容不得完全雷同。 2.6 一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，72小时内对 全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将 纸质病历按照出院病历排序要求整理好后由病案科统一回收管理，住院电子病历 按时限自动收回，科室不得保留出院患者的电子病历。患者死亡的，应在患者死 亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。 2.7 住院期间需封存或复印的病历，科室及时与病案科联系，由科室派本院医师与患 方一起携纸质病历到病案科封存或复印。医务科负责对封存纸质病历保管、对电 子病历内容进行锁定，只能阅读，不能修改、打印。 2.8 各病区需严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历（包括电子和纸质版 本）由病区保管。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外， 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病 历资料，不得泄露患者的隐私。 3 住院电子病历运转流程 3.1 患者持入院通知单（患者签字确认）在住院处办理住院手续，住院处负责患者基 本信息的准确录入，配发住院号。患者入院时未能提供完整基本信息者，入院后 需补录或修改者，需由患方填写《在院患者基本信息补充（修改）申请单》，经病
个人电子病历
医生： ●在线预约 ●网上会诊 ●短信提醒 ●专家咨询 个人： 功能1 医院病历邮箱查 ●在网上开通“医院病历邮箱查”的新功能 ●尚未注册该信箱的市民，可持身份证和社保卡（或户口簿），前往就近的市民信箱 受理点或医院导医服务台，填写申请表并激活信箱账户 ●可持社保卡或医保卡卡号，由个人进行申请和查询，个人隐私得到切实保护 ●在电子邮箱中及时收到检验检查报告等信息，也可随时查阅以往的医疗记录和健康 档案。 功能2 医学身份证 ●卡号的编排完全按照患者身份证的号码进行编排，由患者自行设定密码 ●患者只要凭借深医通卡的卡号和密码登录网站，在家就可以随时看到自己计划免疫、 健康体检、每次就诊住院全部的健康档案。就可以从网络上调阅自己一生的健康档 案，同时可借助网络预约挂号，与医生在网上互动。 ●患者首次就诊时只要在医院的导医台填写自己的基本信息，包括姓名、年龄、地址、 电话以及过敏史等，就可以免费获得一张深医通卡。 ●医生在电脑上刷一下卡，就可以调出患者的就诊信息，同时将本次就诊的病历通过 电脑输入卡中，如果患者需要检查，所有的检查结果也会存在卡上，形成患者的就 诊电子病历。 功能3 健康档案 ●建立并维护包括人口学资料、健康状况（包括家族病史、过敏史、医疗需求、既往 史、目前亚健康状态等）、行为危险因素、健康简单体检的居民健康基础档案。 ●建立社区的家庭健康档案和社区健康档案。 ●建立并维护已婚育龄妇女专项档案。包括育龄妇女怀孕流产生育情况、已婚妇女避 孕节育情况、妇女病情况调查等。 ●建立并维护60岁以上老人专项档案。包括老年人人体功能评价等。 ●建立并维护残疾人专项档案。包括伤残类型、康复情况等。 ●建立并维护精神疾患专项档案。包括精神疾患基本信息、病程记录、访视记录。 ●建立并维护高血压患者专项档案。包括检查记录、健康处方信息等。 ●建立并维护儿童专项系统档案，实现儿童系统管理。包括儿童计划免疫预防接种基 本信息、儿童计划免疫预防接种登记、儿童计划免疫预防接种异常情况、儿童体检 记录、儿童四病情况调查、进行儿童营养评价、生成儿童保健工作全年报表等。 ●建立并维护孕、产妇系统管理专项档案。包括孕、产妇、新生儿管理信息、孕妇四 课教育和保健指导情况登记、孕妇检查计划和检查情况记录、孕妇产后访视记录等。 当日访视内容记录、当日预产期记录、孕产妇贫血登记、孕产妇死亡登记 ●在其家庭健康档案中注明，明年将对老年人群、慢病患者、儿童、妇女、精 神病患者、残疾人群、低保人群优先建档，
电子病历系统管理制度.doc
电子病历系统管理制度1 电子病历管理制度 为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。 一、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。 二、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 三、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。 四、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。 五、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。 六、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 七、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和
纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。 八、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。 九、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。 十、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。 十一、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。 十二、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。
个人电子病历
医生： 在线预约 网上会诊 短信提醒 专家咨询 个人： 功能1 医院病历邮箱查 在网上开通“医院病历邮箱查”的新功能尚未注册该信箱的市民，可持身份证和社保卡 （或户口簿），前往就近的市民信箱受理点或医院导医服务台，填写申请表并激活信箱账 户可持社保卡或医保卡卡号，由个人进行申请和查询，个人隐私得到切实保护在电子邮箱 中及时收到检验检查报告等信息，也可随时查阅以往的医疗记录和健康档案。 功能2 医学身份证卡号的编排完全按照患者身份证的号码进行编排，由患者自行设定密码患者只 要凭借深医通卡的卡号和密码登录网站，在家就可以随时看到自己计划免疫、健康体检、 每次就诊住院全部的健康档案。就可以从网络上调阅自己一生的健康档案，同时可借助网 络预约挂号，与医生在网上互动。 患者首次就诊时只要在医院的导医台填写自己的基本信息，包括姓名、年龄、地址、电 话以及过敏史等，就可以免费获得一张深医通卡。 医生在电脑上刷一下卡，就可以调出患者的就诊信息，同时将本次就诊的病历通过电脑 输入卡中，如果患者需要检查，所有的检查结果也会存在卡上，形成患者的就诊电子病 历。 功能3 健康档案建立并维护包括人口学资料、健康状况（包括家族病史、过敏史、医疗需求、既往史、目前亚健康状态等）、行为危险因素、健康简单体检的居民健康基础档案。建立社区 的家庭健康档案和社区健康档案。 建立并维护已婚育龄妇女专项档案。包括育龄妇女怀孕流产生育情况、已婚妇女避孕节 育情况、妇女病情况调查等。 建立并维护60 岁以上老人专项档案。包括老年人人体功能评价等。建立并维护残疾人专项 档案。包括伤残类型、康复情况等。建立并维护精神疾患专项档案。包括精神疾患基本信 息、病程记录、访视记录。建立并维护高血压患者专项档案。包括检查记录、健康处方信息等。建立并维护儿童专项系统档案，实现儿童系统管理。包括儿童计划免疫预防接种基 本信息、儿童计划免疫预防接种登记、儿童计划免疫预防接种异常情况、儿童体检记 录、儿童四病情况调查、进行儿童营养评价、生成儿童保健工作全年报表等。建立并维护 孕、产妇系统管理专项档案。包括孕、产妇、新生儿管理信息、孕妇四课教育和保健指导情况登记、孕妇检查计划和检查情况记录、孕妇产后访视记录等。当日访视内容记录、当日 预产期记录、孕产妇贫血登记、孕产妇死亡登记在其家庭健康档案中注明，明年将 对老年人群、慢病患者、儿童、妇女、精神病患者、残疾人群、低保人群优 先建档， 功能4 电子健康( e-health )系统是以终生电子病历( electronic patient records )和电子健康档案(electronic health records)为核心内容的健康综合管理系统。真正进入电子健康(e-health )时 代以后，每个人都将有一份终身的电子病历。 人口学资料、健康状况(包括家族病史、过敏史、医疗需求、既往史、目前亚健康状态等)、行为危险因素、健康简单体检的居民健康基础档案。
最新门诊病历规范和评价细则
通知 根据我院创建三级甲等妇幼保健院要求，为规范门诊病历的书写，持续改进和提高门诊病历书写质量，结合信息化 系统特点，特制定门诊电子病历书写规范和质量检查评价细则。定于2015 年12 月份开始检查，请各科认真学习并贯彻执行。 全质办医务科2015 年11 月20 日
门诊电子病历书写规范 一、门（急）诊病历书写基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历为电子版。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、书写过程中不允许出现错字。 6、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；电子版要有备份。 二、门急诊病历格式与说明 （一）初诊病例: 主诉：要简明扼要、规范,包括主要表现加时间。 现病史：要详细,包括发病时间+主要症状表现+必要的阴性表现+ 主要的诊疗经过。 既往史：要提及。 体格检查：要详细记录阳性体征和必要的阴性体征。
治疗意见：要具体，包括主要治疗措施+注意事项+随访。已开药或已进行的辅助检查项目、治疗项目可不用记录到此栏。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。 初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。多个诊断按主次依次排列。 （二）同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者填写同样诊断，诊断改变者则需写新的诊断。 （三）稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药 三、评价细则 每月随机抽取每位医师10份门诊病历。每份满分100分，平均 分80分以上为合格。具体评价细则如下：
医院病历管理制度
病历（案）管理制度 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度： 一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的
环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准
电子病历系统应用水平分级评价 方法及标准 （征求意见稿） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度 （一）门诊病历书写及病案管理制度 1．门诊病案书写要求及检查 （1）门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 （2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 （3）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。 （4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。（5）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等 （6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，并签字。（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。 （8）曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。 （9）开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。 （10）医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。 2.门诊病案管理 （1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室；患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处，诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。 （2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。 （二）急诊病历书写和病案管理制度 1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。 2.写清主诉、病史、查体，辅助检查、诊断、处置、用药合理，医生签字清楚。 3.特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。 4.病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。 5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。 6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。 （三）住院病案书写要求及管理制度（应包括病历书写检查） 1.住院病案书写要求