心脏术后急性肾功能不全床旁连续性肾脏替代治疗的临床分析

水 电解质紊 乱 ， 高钾 血症 ， Ｋ ＞ ５５ｍ ｌ 尿素氮 、 酐升高 ， 血 ＋ ． ｏ／ ， ［ 肌 血 肌酐 ＞ ２ ０ ｍｏ Ｌ 尿素 氮 ＞ １ ｏ／ ， ０ ｌ， ／ ７ｍｍ ｌ 确诊 为 急性 肾 功 Ｌ 能不全 ， 即行持 续性 肾替代治 疗。 立
随着 麻醉 、 体外 循 环 、 外科 技术 的不 断提高 及新材 料 的啦
进 一 步 观察 。
酸碱 电解 质紊 乱 ， 氮质 血症 ， 消化 系统 、 经系统 症状 ， 神 加重 了 循环 系统 症状 。患者 的原 发病 还未恢 复又 出现急 性 肾功能不 全， 往往 病情 危 重 ， 须积 极抢 救治 疗 。而经典 的 内科 治疗疗 必 效有 限 ， 无尿 型患者 死亡率极 高 ， ８ ％ 左右 。这类患 者往往 达 ０
患者术前 肾功能 正常。 １ 手术情况 ． ２
透析前 、 析后 ７ 透 ２ｈ和停机 时 的 Ｋ 、 Ｕ Ｃ 、 Ｏ ／ｉ ， ＋ Ｂ Ｎ、 ｒ Ｐ ， （ 、 Ｆ ）
ｐ 尿量 。 Ｈ、
２ 结果
１ ４例患者在 治疗 期间血清 Ｃ 、 Ｕ Ｋ 均显著降低 ， ａ ｒ Ｂ Ｎ、 ＋ ＰＯ
【 中图分类 号 】 ６ ４２ Ｒ５． 【 文献标 识码 】 Ｂ 【 文章编 号 】 ０ ５ ０ １ ２ １ ） ３ ５ — ２ ２ ９ — ６ ６（ ０ １ ２ — ９ ０
１ ． 持 续 血 液 滤 过 方 法 ３
急 性 肾功 能 不 全 是 心 外 科 后 常 见 的严 重 并 发 症 之 一 ， 其 中严 重 肾功 能 不 全 需 要透 析 者 虽 不 足 １ 但 死 亡 率 高 达 ％，
念使 手术 指征放 宽 ， 危重 患者呈 增高趋 势 ， ３ ％ 危重患 者术 约 ０ 后 出现一 过性 血清肌 酐水平升 高 ， 通过治疗 很快恢 复 ， ５ 多 约 ％
危重 患者 出现 急性 。 肾功能不 全 ［， １ 出现严重 肾功能不全 ， ４约 ％ １
例 均 由于基 础病严重死亡 。高长青等 ［８ 报道早期积极 透析 ７１ －也 对 改善存 活率 有益 ［８ 目前笔 者采用 的透析 指征 为 ： ７１ －。 ①患 者 有 急性 肾损伤 ， 利尿 剂不 敏感 ， 对 尿量 ＜ ０ Ｕ （ ｇ・ ） ．ｍ ｋ ｈ 开始 出 ５ 现人大于出的正平衡； ②尿素氮 、 肌酐升高， 血肌酐＞ ２０ ｍ ｌ ０ ｏＬ， ／ 尿 素氮 ＞ １ ｍｏ／ ③ 有高钾 ＞ ５５ｍ ｌ ７ｍ ｌ Ｌ； ． ｍｏ Ｌ及 酸中毒倾 向 ｐ ／ Ｈ ＜ ７３ ； ． ④水钠 负荷 增加 ， Ｏ 有下 降趋 势 。通过研究 对 比， ５ Ｐ： 放
超 滤液 为 ３ ０ ～４ ０ｍＬｈ 透 析 液 为根 据病 情 配 制 的袋 装 透 ０ ０ ／ ，
１ 资料 与方 法
１ 一般 资料 ． １
析液 ， 用肝 素抗凝 ， 采 首剂 ０５ｍ ／ｇ 维 持量 ０１ｍ－ ｋ ｈ） ． ｇｋ ， ． ｅ ｇ・ ， ／（ Ａ Ｔ维持在 １０Ｓ有 出血倾 向或有 ｍ血者用无肝素法透析滤过 ． Ｃ ７ ， ．
本组 采用 １本 产 ＡＣ １ ３ Ｈ一 ０型床 旁持续 徐缓 式血 液净 化 装
８ ．％ｍ 连 续 性 肾脏 替 代 治 疗 （ ｏ ｔ ｕｕ ｅａ ｐａｅ ｅ ｔ ０５ 。 ｃｎｉ ｏ ｓｒｎｌ ｅ ｌｃｍ ｎ ｎ ｒ
ｔｅａｙ Ｃ Ｒ 具有 血流 动力 学稳 定 ， 续稳 定 的维持水 、 ｈｒｐ ， Ｒ Ｔ） 持 电
出血 ３例。 １ 患者 于术后 １—４ｄ 平 均 （．±０１ ４例 ， ２５ ．） ｄ出现尿
量减少 ， 利尿 剂不 敏感 ， 连续 ３ｈ尿量 ＜ ０５ｍＬ （ ｇ・ ， ． ／ ｋ ｈ）出现
综合 征。 出院患者随访 １ 月 ～ 年 ， 个 ２Leabharlann Baidu肾功能及 原发病恢复 良好
３ 讨论
用 ， 外循环下 心内直视 手术并发 急性 肾功能 不全 的发 率 体
持续性 静 脉 一静 脉 透析滤 过 肾替代 治疗需 要 专 门的透 析 机装 置 ， 使用 复杂 ， 价格 昂贵 ， 用约 ５０ ０元 ， １ｄ费 ０ 且需 专 门训
练 有素 的血液 净化 人员 ， 限制 了它 的使 用 ， 故 以后应 克 服 以上 缺点方 可推广应用 。 总之 ， 持续性静 脉 一静 脉透析 滤过 。 代治疗是 救治心脏 肾替
术前 。脏 不 同程度 的损伤 ＿ 肾 ５ ］ 。本组患者 １ 例 出现低心排 ， 例 Ｏ ３
出现 溶血 ， ２例紫癜 ， 例术 前有 肾损 伤 ， １ 血清 尿素 氮高 于正 常
２倍 。 患者 一旦并 发急 性 肾功 能不全 ， 往 出现严 重 高钾血 症 ， 往
术后 并发 急性 肾功 能不 全危重 患 者 的最 有效 方法 ， 尿素 氮 、 在 肌酐显 著升 高前给予早 期 肾替代 治疗 能明显改善 预后 ， 提高存 活率 ， 对全 身超负荷 的患者 尤为适用 。 由于 心脏术后 急性 肾衰 需持续 肾替代 的患者少 ， 本组 只有 １ 患者 ， 故 ４例 指征 和疗效需
进 入多尿 期 ， Ｅ尿量 ＞ ４ ０ｍＬ 水 电解质 酸碱通 过 内科 每 ｌ ０ ，
调整 趋 于平稳 ， Ｋ 血 ＜ ５ ｌ 尿 素氮 、 酐下 降至 正常 范 ． ｍｏ Ｌ， ０ ／ 肌
围， 原发病稳定或 正康 复 中。
１ 观 察 指 标 ． ５
术 前血 清尿素氮升 高至正 常 ２倍 ， 术前 已调 至正常 ， 其余 １ ３例
循 环 不稳 定 ， 易合 并多 脏器 功能 不全 ， 统血 液透 析对循 环 干 传 扰大 ， 产 生低血 压 ， 易 进一 步加 重器 官缺 血 ， 肾损 伤加 重 ， 故对
［ 参考文献】
［ 陈灏珠 ． １ ］ 实用内科学 ［ ． １ 版 ． Ｍ】第 １ 北京 ： 人民卫生出版社 ，０ １ １ １， ２０ ： ９ ５
宽透 析指征 ， 适时尽早透 析者死亡率 明显下降 。
病死 率高达 ８ ．％…。本组 １ ０５ ４例患 者 占同期心外 手术 １４ ６例 ５
的 ０９ ％， ．６ 治疗 死亡率为 ２ ．％。 ８６ 心脏 直视术后并 发急性 肾功能不 全的原 因很多 ， 主要 有术
中非 生 理状 态 的体外循 环 引起全 身炎 症反 应 、 肾脏 损伤 、 注 灌 不足 、 肾缺血性 损伤 ， 中术后 潜在 。 术 肾毒性药物 应用 ， 术后并 发 低心 排综 合 征 、 溶血 、 律失 常 、 心 一过 性低 血压 ， 量缩 血管 药 大 物 的应 用 ， 另外 手术时 间长 ， 伤大也增 加 肾衰 的发生率 ， 成 创 造
２ １ 年 １ 月 第 １ 第 ２ 期 ０ １ ２ 卷 ３
心 术 急 功 不 床 连 性肾 替 治 临 分 脏 后 性肾 能 全 旁 续 脏 代 疗的 床 析
胡 振 东
南 阳医学高等专科学 校第一附属 医院心血管外科， 河南南阳 ４ ３ ５ ７０８
【 摘要 】目的 总结心脏 术后并 发急性 肾功能不全患 者行连续 性 肾脏替 代治疗 的临床经验 ， 其替代 治疗标准 。 方法 探讨
较前 明显 降低 ， 由于近来 年来 心外科 整体水 平 的提 高 ， 但 新
表 １ Ｃ Ｔ 疗前 后各 监 测指标 比较 （ Ｓ ＲＲ 治 Ｘ± ）
Ｃ ＩＡ Ｅ ＩＩＥ Ｎ Ｈ Ｒ Ａ Ｙ十 重 辱学 ５ ＨＮ Ｄ Ｎ ＤＰ Ａ Ｍ Ｃ 一 药 牛 ９ Ｍ Ｃ Ａ
２ １ 年 １ 月 第 １ 第 ２ 期 ０ １ ２ 卷 ３
（ ６±１ ｄ进人 多尿期 ， １ ） 出院时 复查 肾功能生 化指标正 常 ， 随访 １ 月 ～２年 ， 个 肾功 能及 原发 病恢复 良好。 结论 连续性
肾脏替代 治疗 是抢救心脏 术后急性 肾功 能不全 的有效方法 ， 适时早用是 降低死亡率 、 提高疗效 的关键 。 ［ 关键词 】 急性肾功能不全 ；肾脏替代治疗 ； 。 心脏手术 ； 发症 并
２０ ０ ５年 １ ～ ２ １ 年 ４月对 笔者所 在科室 心脏术 后并 发急性 肾功 能不全 ｌ 月 ０ １ ４例 患者行 持续性 静脉 一静脉 血液透 析滤
过治 疗 ， 对其 资料进 行分 析总结 。 结 果 １ 患者 中死亡 ４例 ， ４例 ２例死 于多 脏器功 能衰 竭 ， 例 死于 急性心 肌梗死 ， 例 １ １ 死 于低心排 血量综 合征 。１ ０例经 。 肾替代 治疗后血 清肌 酐 、 尿素氮 很快下 降 ， 酸碱 、 电解 质 内环境趋 于稳定 ， 均治疗 水 平
置换 １ ０例 ， 静脉 置管 ４例。根据 病情采用透 析式滤 过 ， 次 股 每
１０ ～ １０ｍ ｈ 置换 液 量 为 ２００ｍ ／， 液 量 为 ２ ０ ０ ５ ｆ ， ０ Ｌｈ 透析 ０ ０ｍＬｈ ／，
持续 时间 ８～１ ， ２ｈ ４例病情 重 ， 首次持续 ４ ８～３ ， ６ｈ 血流避 为
显著提高， 心率 、 血压无明显波动 ， 透析 １ ２～２ ， ５ 每天 ８～ １ ， ｄ ２ｈ
正 常 。最 终 １ 通过 治疗痊 愈 ｍ院 ， 死亡 ， 中 ２例死 ０例 ４例 其
多脏 器 功 能 衰 竭 ， 例 死 于 急 性 心 肌 梗 死 ， 例 死 于 低 心 排 ｍ １ １
平 均治疗 （ ６±１） １ ｄ进入 多 尿期 ， 出院时复 查 肾功能生 化指 标
１ 停 透 析 指 征 ． ４
本组 １ ４例患 者 中， ５例 ， ９例 ， 男 女 年龄 ３ ８—７ ｌ岁 ， 平均 （ ６ ０） ， 均体重 （ ７８ ５ ±１ 岁 平 ５． ５±９４ ） ｇ ．１ ｋ 。其 中双瓣 置换 １ ， 例
二 尖瓣置换 ５例 ， 主动脉瓣 置换 １例 ， 冠状 动脉搭桥 术 ４例 ， 搭 桥 加 换瓣 ２例 ， 搭 桥 １ ， 均 （ ． 共 ４支 平 ２３ ３±０４ 支 ， ．１） 二尖 瓣 术 后 ８年再 次 三尖瓣 置换 １ 。除 １ 主动 脉窦瘤 破 裂的 患者 例 例
置 ， 圳益 心达 生 产 的 １． Ｆ双腔 中心静 脉导 管 及 置管 装 置 深 １５
来置 管 ， 日本旭 化 成过 滤 器 及管 路 。根据 病情 采 ． 颈 内静 脉 ｝ ｝ ｛
解 质和 酸碱平 衡 ， 除炎症 介质 等优 点 ， 清 尤其适 合液体 超 载伴
有循 环不稳定 的患者 １３ ０ ５年 １ ～２ １ ２１ ０ －。２ 月 ０ １年 ４月对 １ ４例 心脏 术后急性 肾功能不 全患者行 连续性 。 肾脏替代治疗 ， 得 良 取 好 的临床效果 ， 现报道如下 。
本 组 中不 停跳 冠 脉搭 桥术 ３例 ， 其余 １ 例 均在体 外 循环 １ 下完 成 手 术。 主动 脉 阻 断 ３ ～ １７ｍ ｎ 平 均（ ３±２ ｍ ｎ ４ ５ ｉ ， ５ ５） ｉ ，
转机 ８ ３～ ２ ６ｒｉ， 均 （ ２ ４ ｎ 平 ａ １４±３ ｒｉ。术 中放 Ｉ Ｐ １例 ， ５） ｎ ａ ＡＢ 返 回 Ｉ Ｕ放 Ｉ Ｂ ， 回 Ｉ Ｕ后并发 低心排 ８例 ， Ｃ Ａ Ｐ２例 返 Ｃ 术后 出现 溶血 ３ ， 例 合并 呼吸衰 竭 ６例 ， 气管切 开 ３例 ， 透析 中出现各种
１ ４ －１ ５ ． ９ ９ ９ ７
危 重 患者 尤其循 环 不稳定 者不 能接 受 。本 组 患者 大多合 并低 心排综 合 征 ， 循环 容量 可调 范 围极 窄 ， 患者 多气 管插 管连接 且
呼吸机 ， 以去透析科 透析风 险大 ， 所 行不通 ， 这类患者 最好 的 对
［］ ａ ａ Ｔ ｋ ｎ ｓ ｉ ，ｕ ｕ Ｔｅ ａ． ｆ ｐ ｍ ｏｏ ａｙａｔ ｙ ａｓ ｒｆｎ ２ Ｔ ｂ ｔ Ｍ，ａ ａ ａｈ Ｆ ｋ ｉ ， １ ｆ ｕ ｐｃ ｒｎ ｒ ｒ ｒ ｂ ｐ ｓ ａｔ ｇ ａ Ｓ ｔ Ｏ－ ｅ ｙ ｇ ｉ