呼吸困难的诊断思路与鉴别

病时，由于体温升高和毒性代谢产物的影响，刺激兴奋呼吸中枢，
使呼吸频率增快。 吗啡类、巴比妥类、苯二氮卓类药物和有机磷杀虫药中毒时， 呼吸中枢受抑制，致呼吸变缓慢、变浅，且常有呼吸节律异常如 Cheyne-Stokes呼吸或Blots呼吸。
此外，某些毒物可作用于血红蛋白，如一氧化碳
中毒时，CO与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白；亚硝酸 盐和苯胺类中毒，该二药使血红蛋白转变为高铁血红 蛋白，失去携氧功能致组织缺氧。氰化物和含氰化物 较多之苦杏仁、木薯中毒时，氰离子抑制细胞色素氧
“心源性哮喘”(cardiac asthma) （夜间阵发性呼吸困难）机制 为：
① 睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低；
② 小支气管收缩，肺泡通气减少； ③ 仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重
④ 呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血程度加
呼吸肌麻痹等
⑤ 膈运动障碍：如膈麻痹、高度鼓肠；大量腹水、腹腔巨大肿瘤、
胃扩张和妊娠末期。
2．心血管系统疾病
心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞等
3．中毒
如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀 虫药中毒、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒和 急性一氧化碳中毒等。
4．血液病
重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。
重、缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。
发作时，病人常于熟睡中突感胸闷憋气惊醒，被迫坐起，惊恐 不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解； 重者高度气喘、面色青紫、大汗，呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色 泡沫样痰，两肺底部有较多湿啰音，心率增快，有奔马律。 多见于：高心病、冠心病、风心病、心肌炎、心肌病等
化酶的活性，影响细胞的呼吸作用，导致组织缺氧均
1．呼吸系统疾病
① 气道阻塞：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及喉、气管与支气 管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或阻塞； ② 肺疾病：大叶性/支气管肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、肺泡 炎弥漫性肺间质纤维化、肺不张、细支气管肺泡癌等；
③ 胸廓疾患：严重胸廓脊柱畸形、气胸、大量胸腔积液和胸廓外伤
④ 神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根 神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物 (肌松剂、氨基 甙类等)导致
② 肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经兴奋呼吸中枢；
③ 肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降低，肺活量减少； ④ 肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。
特点：
病较重患者，常被迫采取半坐位或端坐体位(orthopnea)
活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。
急性左心衰竭时，常出现阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发生
（1）吸气性呼吸困难：
特点：吸气费力、显著困难，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔
负压↑ 吸气时“三凹征”，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣
见于：各种原因引起的喉喉水肿、喉痉挛、喉癌、白喉、会厌炎 ② 气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管受压 (甲状腺肿大、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫等)。
5．神经精神因素
如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功
能障碍；精神因素所致呼吸困难，如癔症等。
[ 发生机制及临床表现 ]
1．呼吸系统疾病 2．心血管系统疾病 3．中毒 4．血液病 5．神经精神因素
1．肺源性呼吸困难
是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和(或) 二氧化碳潴留引起。 临床上分为三种类型：
[ 发生机制及临床表现 ]
1．呼吸系统疾病 2．心血管系统疾病 3．中毒性呼吸困难 4．血液病 5．神经精神因素
3．中毒性呼吸困难
在急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中 毒时，血中酸性代谢产物增多，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学 受体或直接兴奋强烈刺激呼吸中枢，出现深长规则的呼吸，可伴有 鼾声，称为酸中毒大呼吸(Kussrnaul呼吸)。 急性感染和急性传染
[ 发生机制及临床表现 ]
1．呼吸系统疾病 2．心血管系统疾病 3．中毒 4．血液病 5．神经精神因素
2、心源性呼吸困难
主由左心和/右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致
呼吸困难较为严重。 （1）左心衰竭发生呼吸困难主要原因是 肺淤血和肺泡弹性降低。 其机制为：
① 肺淤血，使气体弥散功能降低；
呼吸困难的诊断思路与鉴别
大连开发区医院呼吸科
高治庆
【定义】
呼吸困难：
患者感到空气不足、呼吸费力。表现为 呼吸 运动用力，伴有呼吸频率、深度与节律的异常。
重者鼻翼扇动、张口耸肩、甚至出现发绀，
呼吸辅助肌也参与活动
[ 病因 ]
主要是 呼吸系统 和 心血管系统疾病 1．呼吸系统疾病 2．心血管系统疾病 3．中毒 4．血液病 5．神经精神因素
（2）呼气性呼吸困难 特点： 呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音 多由于 肺泡弹性减弱和/小支气管狭窄阻塞(痉挛或炎症) 所
致；当支气管痉挛时，可听到哮鸣音。
常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、弥漫性泛细支气管 炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等。 此外，由于肺泡通气／血流比例失调和弥散膜面积↓严重时致 缺氧、发绀、呼吸增快。
（3）混合性呼吸困难
特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼 吸音异常（减弱或消失，可有病理性呼吸音） 原因： 肺部病变广泛或胸腔病变压迫→呼吸面积↓ → 换气功能↓
多见于：
重症肺结核、大面积肺不张、大块肺栓塞、肺尘埃沉着症、
肺泡炎、弥漫性肺间质纤维化、肺泡蛋白沉着症、大量胸腔积液、 气胸、膈肌麻痹和广泛显著胸膜增厚等。后者 发生呼吸困难主要 与胸壁顺应性降低，呼吸运动受限，肺通气明显减少，肺泡氧分 压降低引起缺氧有关。
（2）右心衰竭时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致
发生机制： ① 右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋 呼吸中枢； ② 血氧含量减少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多
刺激呼吸中枢；
③ 淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限，肺受压 气体交换面积减少。 多见于：慢性肺心病；渗出性或缩窄性心包炎