病案信息技术基础知识考试重点梳理(最新最全)

病案信息技术基础知识考试重点梳理（最新最全）第一章病案管理学概论第一节病案管理的有关定义1、病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。

2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。

3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。

发达国家在20世纪90年代开始使用这一名称。

5、一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确性一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份，支持医生的诊断，评判医疗的合理性一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。

7、病案管理学概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。

涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。

研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。

第二节病案信息的作用1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料。

病案管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。

2、病案的医疗作用主要是备忘。

病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。

同样，在医疗统计中也是备考作用，教学，病案作为教学的优点在于它的实践性。

医院管理，管理者感兴趣的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、医疗质量高低等。

病案在医疗付款方面的作用是凭证作用。

美国1983年开始以相关疾病诊断分组（DRGs）为标准的预付收费体制（PPS）。

除患者及家属签字文件外同，病案记录本身也是具有法律意义的文件，可作为医疗纠纷和医疗法律的凭证。

第三节病案管理发展的历史回顾1、我国最早的医学文字记录始于3500年前的商代，甲骨文。

2、我国最早的病案记录是公元前200年西汉淳于意的《史记.扁鹊仓公列传》，记录了他写的病案25例，称为诊籍。

3、我国病案管理开始于商朝，现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始。

4、世界上第一个病案室是1897年美国波士顿的麻省综合医院，病案管理员为Mrs Grace第四节病案管理工作的基本范畴1、范畴：收集→整理→加工→保管→质量控制→服务2、收集：门诊病案，资料源头产生于挂号室。

住院病案，工作流程始于住院登记。

收集内容：包括一切与患者个人有关的个人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、签字文件、随诊信件等病案中所有医疗表格的设计、制定通过表格委员会认可后，印刷前必须由病案科审核方可印刷。

3、整理：病案管理人员将病案资料审核、整理，按一定顺序排列，形成卷宗排列方式：1）一体化病案（IMR），按日期先后顺序排放，仅用于门诊；2）按资料来源排列（SOMR），目前普通使用；3）按问题排列（POMR），以后提倡的。

有利于电子病案的记录。

4、加工：将资料的重要内容转换为信息，一般采用索引形式。

目前我国病案管理加工主要是对病案首页内容的加工。

还应包括病案资料载体转化为缩影胶片、光盘、硬盘。

不过电子病案只是部分电子化而已。

5、保管：病案入库的管理。

对环境有一定的要求。

保管好病案的目的是为了更好地提供利用。

没有最好的病案管理体系，较理想的是：单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码6、质量控制：病案管理质控&病案内容质控两部分。

前者是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估；后者通过病案书写质量检查进行监控，从格式到医疗的合理性等各方面的监控。

病案质控的方法步骤：制定标准、执行标准、检查执行情况、反馈。

第五节病案管理教育1、中国：1985年北京崇文区卫生学校举办了第一个正规教育的中专病案班。

1993年病案管理专业列入《中专目录》2、国外：欧美国家20世纪50年代开始采用缩微方式保存病案，现在重点是发展电子病案。

美国于1935年在四所大型医院开展病案管理专业教育。

第六节各类人员对病案的职责1、病案管理人员的职责是收集、整理、加工、分类、统计、保管病案信息并提供病案信息的服务。

第七节病案管理的发展趋势1、病案信息可以提供丰富的管理信息，如医疗质量的优劣、病种费用的比较2、病案管理发展趋势是：向卫生信息管理方向发展，广泛深入涉及医院经营管理，涉及医疗纠纷和法律案件，专业人才需求大，对传统病案电子化加工。

第八节病案管理学术组织1、我国第一次全国性病案统计会议1981年在南京召开。

2、1982年北京中华医学会北京分会医院管理学会建立病案管理血组。

3、1988年建立全国病案学会组织4、1992年我国病案学会以中华病案学会名义加入国际病案学会。

5、国际病案组织联合会正式成立于1968年，四年一次。

第二章病案科的组织与管理第一节病案科的设置和隶属关系1、影响病案科发展的因素：1）领导体制：初级医疗机构隶属于主管医疗工作的部门，二级以上医院直属院长领导 2）包括门诊挂号室、住院登记处、病案统计3）物质资源保证4）工作环境及条件 5）员工素质2、病案科在医院既有专业技术管理职能又有行政管理职能，属于医技科室3、1982 《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》对丁：医院必须设置病案室2004年4月4日《医疗事故处理条例》：医疗机构应当按照要求，书写并妥善保管病历资料2002年8月2日《医疗机构病历管理规定》：医疗机构应建立病历管理制度第二节病案委员会的组织和职责1、依据是《医院评审文件》，二级以上医疗单位应设立病案委员会。

2、病案委员会的组织：1）由院长、临床、医技、护理、相关职能部门的专家及病案科主任组成2）每年至少一至两次召开会议，有重大问题，可随时召开3）病案科主任为委员兼秘书，负责执行委员会的决定，定期向委员会汇报工作3、病案委员会的职责：1）了解病案书写管理的问题，提出解决方案2）定期听取工作汇报3）建议制定规章制度，监督实施4）审议变更，形成决议5）审批申报新制定的病案表格6）组织教育培训7）检查考核病案质量8）协调病案科与各科室的关系9）定期向院领导汇报工作第三节病案科的职责与功能略第四节病案科人员编制1、人员配置：发达国家病床与病案管理人员比例10：1~15：1我国：80年代提出100张床需2~3名，每增加100张床则增加一名现在病床与病案管理人员配比不少于100：1，门急诊日均诊疗人次配比不少于100:12、卫生信息专业人员构成大于50%3、病案科主任：1）三级医院：卫生信息管理专业，大专，高职2）二级医院：卫生信息管理专业，中级；非本专业需中级+培训合格2）社区及基层：卫生信息管理专业，初级第五节病案科的设备1、病案库至少应有储存5年以上常用病案的空间，分为活跃库和非活跃库2、每1万份需占库房地面10~12m2.3、100-500张床的活跃库房面积不少于150-300 m2，500-1000张床的面积不少于500-1000 m24、病案阅览室1-2间，总面积25-50 m2。

每人6 m2.工作空间第六节病案科管理实施方法第三章病案保护第一节病案保护的意义：提高和保障病案的使用价值，便于开发医疗信息资源第二节病案库房（病案保护的关键和基础）1、建筑原则：1）适用（最基本、最重要）应该能保障病案长久保存和方便使用；2）经济3）美观2、设计要求：1）选址适宜；2）防止有害气体和灰尘污染（密封）；3）安全，便于使用（医院中心位置）3、保护措施：防水防潮1）屋顶防水：平屋顶为屋面铺设防水材料（沥青油毡卷材）；坡屋顶采用构件防水屋顶2）墙窗：勒脚外抹水泥砂浆，排水沟，防潮层3）地面：地下水高于地下库地坪时，向下渗透的地表水和毛细现象上升的水统称为无压水机高于地坪的地下水（有压水，危害最大），采用混凝土自身防水且内表面做防水抹面；地下水低于地下库地坪时，墙体水泥加沥青，地面混凝土加防水砂浆；其中架空防潮地面最为适宜4、防火（首位）：耐火等级一级以上（钢筋混凝土结构或砖墙与钢筋混凝土结构组成的混合结构）；耐火结构为非燃烧体与周围建筑间30-35m的防火间距，设置防火墙门防火设备：酸碱式灭火器（不适于醇醚类液体类火灾）；二氧化碳灭火器（适宜电器）5、库房设备：空气调节、防火装具、档案装具（病案架有活动式密集架和固定架）第三节影响病案耐久性的因素一、病案纸张材料的耐久性1、造纸原料及纸张的耐久性→原料决定抗老化能力1）造纸植物纤维的种类：木材纤维、韧皮纤维（亚麻等）、种毛（棉花）纤维、禾本科纤维（草类竹麦秆）2）造纸植物纤维的化学成分→纤维素成分多，耐久性好①纤维素：影响纸张耐久性的因素包括不溶于水，温度、酸碱、酶会影响水解，氧化，光解②半纤维素：易溶→易水解，吸水膨胀，保留一定的半纤维成分，可以增强纸张的机械强度③木素：不溶于水酸碱，易氧化光解④能用来造纸的植物纤维需具备两个特点：1是原料中纤维素>40%，含量↑质量↑，2是纤维的长度与宽度的平均比值>302、影响纸张耐久性的因素:①制浆 a.机械制浆:缺点是木素和半纤维素无法去除→纸张耐折性差，易氧化；纤维损伤大→纸张强度低优点是得浆率高，吸墨性好，不透明度高适用于新闻纸和包装纸b.化学制浆：缺点是制浆过程中的化学药品使纤维素破坏；残留→影响耐久性优点是能去除原料中的木素和半纤维素杂质，纤维素含量高→不宜发黄c．破布制浆：优点是纤维素含量达，纤维长，木素含量极少②漂白纤维素和半纤维素受到氧化性漂白剂（vs.还原性漂白）氧化；化学试剂残留③打浆改善纤维性能，使纤维变细，有利于交织，提高纸张强度④加填打浆时加入填料（不溶于水的白色矿物质如滑石粉、硫酸钙）以改进纸的物理性能和机械性能优点：加填后可提高纸张的不透明度，不透气性，平滑度，白度，减少纸张吸湿性，纤维消耗量缺点：灰分增高，降低纤维的机械黏着力和摩擦力⑤施胶植物纤维制成的纸张纤维相互结合间有空隙，这些空隙因为毛细现象有极大的吸水性。

加入抗水性的胶体物质和沉淀剂后，可保证书写时墨迹不易扩散a．内施胶：在纸浆制备过程中加入胶料，干燥后形成薄膜。

胶料一般为松香+明矾→产生硫酸残留降低耐久性b．表面施胶：抄纸过程中或成纸在纸面涂上一层胶膜。

成本高，效率低→多用于钞票纸和证券纸3、纸张的主要性能：1）物理性能：定量（g/m2）、厚度、紧度（基本性能，g/m3）、施胶度（mm）、吸收性2）光学性能：白度（反射的能力，%）和不透明度3）机械性能：抗张强度（Kn/m，裂断长表示，即一定宽度的纸在重力作用下将纸拉断时所需的纸张长度）、耐破度、耐折度、撕裂度4）化学性能：水分、酸碱度、铜价（反映纤维素水解和氧化的程度）、黏度（了解纤维素水解氧化后的变化程度）4、纸张老化：不可逆的化学变化，机械损坏不属于此范畴5、纸张分类：根据造纸原料→植物纤维质、合成纤维质、矿物纤维纸；根据抄造方法→手工纸和机制纸；根据纸张用途→新闻纸、印刷纸等6、病案纸张的选用原则：耐久性（大定量，＞60g/m）、经济实用、方便保存7、常见纸张的用途：1）书写纸，永久保存的病案选用U级，长期保存的选择U级或A级2）新闻纸，用于报纸或杂志等3）干法静电复印纸，用于传真和打印的病案材料4）打字纸，一般不用做病案材料，用于信筏单据等二、病案字迹材料的耐久性1、决定字迹耐久性的因素1）色素成分：a.炭黑，最耐久 b.颜料c染料，不耐久2）字迹色素成分转移结合纸张的方式：a.结膜方式，最耐久，如墨及印泥等b.吸收方式，如圆珠笔复写纸等c黏附方式，最不耐久，如铅笔综上，色素成分炭黑且与纸张结合方式为结膜的是最耐久的材料；颜料且结膜或吸收的较为耐久；染料无论哪种转移方式都不耐久2、常用的字迹材料1）墨和墨汁，成分为炭黑（色素）、动物胶（粘合及结膜）、防腐剂2）墨水: a.蓝黑墨水，有机颜料，吸收结合方式b.纯蓝墨水，染料c.红墨水，染料d.碳素墨水，炭黑，最耐久3）油墨：a.黑色，炭黑 b.蓝色，颜料 c.红色，有机颜料4）圆珠笔：染料，不得用在病案书写中5）复写纸：色料、蜡和油3种原料制成，打字复写纸以颜料为主，手写复写纸以染料为主6）铅笔：石墨，及其稳定。