尿路感染的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗

发病机制-细菌
大肠杆菌 (无症状、首次) 变形杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、
（院内、复杂性、复发、器械检查后 ) 粪链球菌等G+球菌
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大肠杆菌escherichia-coli
O/K/H血清型菌株：细菌的黏附性是无反流时上行感染的 重要机制
1 纤毛可促进细菌与尿路上皮细胞甘露聚糖受体结合，可能 因其具有血凝样蛋白作用
长度与直径比例改变） • 子宫增大 1 压迫输尿管致梗阻不畅，细
菌淤积 2 组织受压影响血供和正常生
理功能，降低了粘膜抵抗力 • 尿液化学成分改变
利于细菌生长
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输尿管的蠕动
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尿液的 冲洗作用
输尿管 膀胱活瓣
发病机制-防御
生理、病理、先天
尿液性质
Text
阴道菌群 前列腺液
细胞吞噬
❖ 细菌容易在肾髓质生长，造成感染！
膀胱输尿管活瓣
❖ 输尿管膀胱交界的瓣阀机制，防止尿液向肾脏逆流。 ❖ 不是典型的解剖瓣，而是依赖于膀胱壁和黏膜下输尿管
的长度（“隧道”）、输尿管斜行插入的方式以及输尿 管后逼尿肌的支持形成的（图 1） ❖ 膀胱内压力的升高导致输尿管受压而不出现尿液回流。
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图1 膀胱输尿管活瓣
尿路感染
尿路感染
定义、分类、发病机制 临床表现、诊断 鉴别诊断 治疗 随访与预防
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发病机制
细菌致病力
易感因素
防御能力
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尿液的 冲洗作用
输尿管 膀胱活瓣
发病机制-防御Hale Waihona Puke Baidu
生理、病理、先天
尿液性质
Text
阴道菌群 前列腺液
细胞吞噬
粘膜的杀菌
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防御机制——冲洗
❖ 正常人群膀胱能够在2-3天将入侵细菌清除！冲 洗可清除99%侵入尿路的细菌
❖ 膀胱输尿管镜逆行肾盂造影 IVP适应证：
男性；女性再发泌感或急性泌感7-10天抗菌无效者 感染急性期不宜IVP、返流2逆4 行检查
IVP
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诊断标准
真性
膀胱穿刺定性培养 导尿细菌定量培养≥105/ml
细菌尿
清洁中段尿细菌定量≥105/ml
无症状，两次均≥104/ml且同一菌种
▪ 2014年J Clin Pharm Ther杂志上的一篇文章「PMID:24313600 」中，指出在尿路感染中应用小苏打是误用，并对尿路感染应 用小苏打的渊源做了一个简单的介绍： 碳酸氢钠治疗尿路感染 的观点源于非正规的顺势疗法书籍。
发病机制
细菌致病力
易感因素
防御能力
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尿路感染的定义、分类
❖ 黏膜 上皮细胞产生杀菌分子、膀胱壁酸性糖胺 聚糖非特异的抗黏附因子、有机酸、IgA、吞噬 细胞吞引作用
❖ 尿液 低pH值、高浓度尿素和有机酸、过分低张 或高张
❖ 膀胱黏膜抗体 ❖正常阴道菌群（乳酸杆菌） /前列腺液（锌）
维持酸性环境、空间占位干扰尿路病原体黏附、产生过氧化氢与过 氧化氢酶和卤化物相互作用杀菌、产生未明的抗微生物物质
❖ 尿液性状改变
外观、WBC/RBC/NIT
❖ 血常规
急性肾盂肾炎白细胞增多，核左移，ESR增快
❖ 肾功能
急性肾盂肾炎浓缩功能轻度受损，治疗后恢复
慢性肾盂肾炎GFR下降，血Cr升高
❖ B超
肾脏大小、扩张、结石、前列腺增生
❖ 腹平片、IVP
泌尿系结石、畸形、发育异常
❖ 同位素
排尿期膀胱-输尿管返流检查
粘膜的杀菌
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尿液性质
❖渗透压、pH（正常6.5 ）
❖ 具有争议的苏打
▪ 第七版内科学提到可以在一定情况下使用：膀胱刺激征和血尿 明显者，可口服碳酸氢钠 1.0 tid，以碱化尿液、缓解症状、抑 制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以 增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。
▪ “尿液较低的PH值是机体的一种防御保护机制，不利于细菌生 长。”第八版内科学和肾脏病学（王海燕）以及2011年的欧洲 泌尿协会的尿路感染指南并无提及碳酸氢钠
膀胱炎 T≤38℃；下尿路刺激征；膀胱区压 痛；脓尿；30% 7至10天自愈
无症状菌尿
无症状；脓尿；60岁以上女性10％ ，孕妇7％；
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肾脏位置及体检（背面）
❖ 竖脊肌外缘与第12肋的夹 角区称肾区
❖ 肋脊点： 第12肋与脊柱夹角（肋 脊角）的顶点
❖ 肋腰点： 第12肋与腰肌外缘的夹 角的顶点
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女性,明显症状,尿白细胞增多, 中段尿含菌数≥102/ml且为常见致病菌
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诊断的疑问—临床症状
白细胞尿
临床症状
细菌
假阳性与假阴性
❖ 定义 病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症
❖ 分类
临床症状
有症状/无症状
感染部位
上尿路/下尿路
功能性或解剖上的异常
复杂/非复杂
病程
初发、复发、重新感染
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入侵途径、并发症、临床表现
❖ 上行感染
❖ 并发症 肾乳头坏死 肾周脓肿 败血症
急性肾盂肾炎
T>38℃；急、全身症状；肾区叩 痛；并发症；血象高；脓尿
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膀胱输尿管反流
❖ 发育失败可导致异常短隧道。正常隧道在膀胱充盈，膀 胱内压力增高时受压迫而闭合，短隧道则出现闭合不良 从而导致反流。
❖ 累及输尿管膀胱交界的先天性异常（例如尿道旁膀胱憩 室或完全性输尿管重复）会使儿童患上反流。
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发病机制-易感因素
❖ 病理 尿路梗阻 膀胱输尿管反流 神经源性膀胱 机体抵抗力下降
2 大肠杆菌纤毛可与尿路移行上皮和鳞状上皮表面受体结合
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8
会
“爬行”的细菌
❖ 细菌进入膀胱后，30-50%可经输尿管上行引起肾盂肾 炎！
❖ 有些认为是纤毛附着于尿道黏膜而上行所致
❖ 致病菌反流至肾盂后，可从肾盂通过肾乳头的Bellini管 沿集合管上行播散
❖ 由于肾髓质血供较少和高渗、高氮，影响了吞噬细胞和 补体活力，局部杀菌功能较差
❖ 先天 泌尿系统结构异常 遗传因素—宿主基因
❖ 生理 妊娠 性活动 性别
❖ 医源性因素
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❖ 输尿管的三处狭窄 ❖ 肾盂输尿管连接部 ❖ 髂血管处 ❖ 输尿管膀胱出口
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发病机制
❖ 妊娠 至产后8周 • 黄体酮增加，引起 1 输尿管平滑肌松弛蠕动减弱
及输尿管及肾盂扩张 2 导致活瓣暂时性失效（隧道
❖ 压痛点
肾脏体检（腹面）
o季肋点： 第10肋前端，右侧位置稍低，相 当于肾盂位置
Murphy点，右肋弓与腹直肌 交点 o上输尿管点： 脐水平线上腹直肌外缘 o中输尿管点： 髂前上棘水平腹直肌外缘
McBurney 点，阑尾根部体 表投影，通常以脐与右侧髂前上 棘连线的中、外1/3交点为标志
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辅助检查