医源性胆道损伤分类和处置培训课件

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Strasberg's classification
类型 A B
C D E
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Strasberg's classification（1995） 标准
胆囊管胆汁瘘或较小的胆管胆汁瘘 阻断了胆道系统的一小分支, 多数是右 侧迷走或副胆管 右侧副肝管或迷走胆管切断行损伤 胆总管的侧壁伤 相同于Bismuth分类, 细分成E1~E5
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医源性胆管损伤的术中处理（2）
自体生物瓣修复
--胆管壁部分缺失
➢ 常用材料
✓ 胃的浆肌瓣
✓ 脐静脉
✓ 胃Biblioteka Baidu空肠的浆膜面
✓ 带血管蒂的全层胃
✓ 胆囊壁
肠瓣 ✓ 1/12/2021
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自体生物瓣修复
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医源性胆管损伤的术中处理（3）
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➢LC时牵引胆囊，胆囊管被 壶腹遮盖，胆总管似乎是胆 囊管，符合外科医生心目中 胆囊管与胆囊的关系
➢当外科医生一旦发现了 “胆囊管”，一切错误的步 骤便会接踵而至，外科医生 毫不察觉异常
➢一个“顺利”的“常规” 的LC便完成了！
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*wor医ld源J S性u胆rg，道2损00伤1，分2类5，和1处25置4-1259
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胆管损伤可能导致的严重后果
长期病痛，影响寿命 反复发作的胆系感染 胆汁性肝硬化 门静脉高压症，上消化道出血 肝衰 肝移植甚至死亡
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医源性胆道损伤的原因
国内多中心统计：349例
胆管损伤类型
胆管损伤原因
14% 41%
2% 43%
1/12/20271%
4% 89%
胆管横断伤 胆管壁部分损伤 胆管完全结扎
胆囊切除 胆囊切除胆道探查 胃大部分切除
不详
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医源性胆管损伤的致伤因素
q 机械性损伤
切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等 ）
断等
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医源性胆管损伤的术中处理
➢ 关键点： 及时发现、即时正确处理
➢ 处理原则： 恢复胆肠通路恒久的通畅性
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医源性胆管损伤的术中处理（1）
局部修复
-胆管侧壁伤 边缘整齐 损伤局限
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胆道损伤的分类
Bismuth’s classification
类型 1 2 3 4 5
Bismuth's classification（1982） 标准
低位狭窄，残余肝外胆管＞2cm 高位狭窄，残余肝外胆管＜2cm
肝门部的狭窄 肝管的狭窄 副肝管狭窄
The Biliary Tract V New York ，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218
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Bismuth’s classification
Type 1
Type 2
Type 3
Fig. Diagram illustrating of Bismuth's classification.
Type 4
Type 5
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胆道支撑留置时间
有争议
Strasberg：2-3周 国内多数：6月
严律南（中国普外基础与临床杂志，1999，6（2）：115）
胆管对端吻合：6～8周 生物瓣修复：6月 胆肠吻合：若吻合口小，炎症重：6月以上，反之3月
动物实验：术后9月，成纤维细胞停止活动，纤 维瘢痕停止生长
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危险的病理因素
组织充血、水肿、脆弱、致密粘连
结石嵌顿 Mirizzi syndrom
危险的解剖因素
胆囊管位置变异
低位开口的右侧副肝管
危险的手术因素
切口选择不当 麻醉松弛不够
术野显露不佳
病人过度肥胖
1/12/2021 经验不足、医源配性合胆不道损佳伤、分操类和作处技置术欠佳
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LC胆管损伤的技术因素
医源性胆管损伤(Iatrogenic Biliary Injury)
“小手术”—大问题
多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除
术及其它胆道手术等
治疗困难，后果严重 可能需多次手术 极大增加病人的痛苦及花费
发生率
OC时医源性胆管损伤的发生率为0～0.5%
LC时为0.07%~0.95% *
❖ 解剖关系不清，分离时损伤胆管 ❖ 游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管 ❖ 出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管 ❖ 胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管 ❖ 胆总管探查时损伤管腔 ❖ 胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管
缺血 ❖ 电切、电凝直接或间接损伤胆管 ❖ 术后的胆总管周围炎
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胆管损伤处理的几个注意点
➢ 尽最大可能保护胆道的血供 ➢ 吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线 ➢ 吻合口附近放置通畅引流，防止该
部位积液，继发感染
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两种特殊的医源性胆道损伤
q 热力损伤
电刀和电凝所致的胆管组织灼伤
q 缺血性损伤
误伤肝动脉，以右肝动脉常见
q 化学损伤
福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道
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胆管损伤的主观因素
经验欠缺 盲目自信 草率手术
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胆囊切除术胆管损伤的危险因素
J Am Coll Surg 1995；180：101-125
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医源性胆管损伤的术中表现
q 不明原因肝门区胆漏 q 胆管裂口 q “双管征” q 术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中
胆管端端吻合
—局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤 ➢ 无张力 ➢ 口径相当 ➢ 断端健康 ➢ 缝合细致 ➢ T管不经吻合口
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医源性胆管损伤的术中处理（4）
肝胆管－空肠Roux-en-y吻合术
—高位损伤、组织缺损较多
▪黏膜对黏膜
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