医源性胆道损伤分类和处置培训课件
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医源性胆道损伤的处理PPT
”
内镜外科治疗的选择
内镜外科治疗的适应证
内镜外科治疗适用于胆道损伤后短时间内耐受的患者，如良性胆道狭窄等。
内镜外科治疗的优势
内镜外科治疗具有创伤小、恢复快、可多次操作以及术后并发症低的优点。
内镜外科治疗在医源性胆道损伤中的应用
内镜外科治疗已成为医源性胆道损伤的主要治疗选择，并有望成为外科修复手 术围手术期不可替代的辅助性治疗方式。
术中识别胆道损伤
术中识别胆道损伤的重要性
术中及时识别胆道损伤有助于行术中修复手术避免术后二次修复。
术中诊断胆道损伤的方法
手术视野可见胆汁渗出、异常解剖结构以及术中胆道造影检查显示造影剂 异常外溢等方式可有效诊断早期医源性胆道损伤。
ICG-C在术中识别胆道损伤的应用
ICG-C是一种无创、快速、安全且易于应用的胆道成像方式，可在手术期间 提供肝外胆道的实时成像。
ICG-C是一种无创、快速、安全且易 于应用的胆道成像方式，其可视化率 优于IOC。
内镜外科治疗策略
内镜外科治疗的优势
创伤小
内镜外科治疗对患者的身体伤害较 小，恢复速度快。
手术时间短
内镜外科治疗的手术时间较短，可 以减轻患者的疼痛和不适。
疗效确切
内镜外科治疗的疗效确切，对于医 源性胆道损伤有良好的治疗效果。
内镜外科治疗的条件
01
内镜外科治疗的优势
内镜外科治疗创伤小、恢复快、手术时间短，疗效确切。
”
02
内镜外科治疗的适应证
内镜外科治疗主要适用于胆道损伤后的早期修复，以及二次胆道修复手术的预备。
”
03
内镜外科治疗的限制
内镜外科治疗需要患者具备一定的耐受程度，且对局部炎症程度与消退时间、感染 控制等条件有一定要求。
医源性胆管损伤的分类及处理
医源性胆管损伤的分类及处理近年来，随着腹腔镜胆囊切除术(LC)和小切口胆囊切除术(MO)等新术式的广泛开展，医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)的发生率较以前明显增多。
以LC为例，其引起的IBDI发生率(0.4%–1.4%)达到传统胆囊切除手术的2～7倍，且损伤程度较后者更为严重[1]。
由于胆道具有结构精细纤弱、自身修复能力差等特点，使得IBDI所引起的胆瘘、胆道狭窄和反复发作的胆管炎等并发症始终是腹部外科的难题。
因此，IBDI的相关问题应得到临床医师的高度重视，本文仅就IBDI的分类与处理作一简要探讨。
1. 损伤分类理想的IBDI分类方法，不但可用于区分不同程度的胆管损伤，指导相应治疗方案的确定，还可用来评估预后，比较疗效，便于学术交流和文献统计分析。
然而，目前国内外关于胆道损伤的分类方法虽较多，但却未能达成统一的共识。
有些流于太简单和不全面，而有些则太详尽、太复杂，难以记忆[2]。
这些分类方法大多数是以损伤部位为主，也有少数是按损伤的原因分类的。
目前，国际上最常用的是Bismuth分类法和Strasberg分类法。
1.1 Bismuth分类法[3]I型: 左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2cm；II 型: 左右肝管汇合部下方肝总管残端长度<2cm；III 型:左、右肝管汇合部顶端完整，左右肝管系统相连通；VI型:左、右肝管汇合部顶端受损，左右肝管系统不连通；V型:Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右侧副肝管狭窄，右侧副肝管狭窄。
Bismuth分类法的应用较为广泛，建立于开腹胆囊切除术盛行的时期，其最初仅用于胆道狭窄的分型，不包括撕裂、横断等其他急性胆道损伤，意在指导外科医生选择合适的修补部位。
后来人们将其广泛用于急性胆道损伤的分类中。
但需要指出的是，其用于急性胆道损伤的分类时，同一类型的损伤程度要较评估胆道狭窄时的损伤程度低，因为胆道狭窄往往伴有狭窄平面以上胆管的代偿性缩短和扩张[3]。
胆道损伤病人护理ppt课件
02
胆道损伤病人评估
生命体征观察
1 2
3
体温
胆道损伤可能导致感染，引起体温升高。需定时测量体温， 观察热型及伴随症状。
脉搏与呼吸
胆道损伤及感染可能加重身体负担，导致脉搏加快、呼吸急 促。需观察并记录脉搏、呼吸频率及节律。
血压
胆道损伤可能影响血液循环，导致血压波动。需定期测量血 压，观察变化趋势。
营养状况评估
体重与身高
测量病人身高、体重，计算体质指数 （BMI），以评估营养状况。胆道损 伤可能影响消化功能，导致营养不良 。
饮食情况
实验室检查
通过血液检查了解蛋白质、脂肪、维 生素等营养指标，进一步评估营养状 况。如有需要，可进行营养干预，如 调整饮食、补充营养素等。
询问病人饮食种类、摄入量及饮食习 惯，了解是否存在厌食、恶心、呕吐 等症状，以评估营养摄入情况。
食物。
营养支持
对于不能经口进食的病人，可通 过鼻饲管或静脉输液等方式给予 营养支持，以保证病人的营养需
求得到满足。
监测营养状况
定期监测病人的营养状况，包括 体重、白蛋白、血红蛋白等指标 ，及时调整饮食计划和营养支持
方案。
04
并发症预防与处理
感染防控措施
严格执行无菌操作
在胆道损伤病人的护理过程中，医护人员需严格遵守无菌 操作规范，包括手卫生、穿戴无菌衣帽、使用无菌器械等 ，以降低感染风险。
供依据。
药物镇痛
根据医嘱给予镇痛药物，如非甾体 类抗炎药、阿片类药物等，以缓解 疼痛。
非药物镇痛
采用物理疗法（如热敷、冷敷等） 、按摩、针灸等非药物镇痛方法， 帮助病人缓解疼痛。
饮食调整与营养支持
饮食调整
根据病人的病情和营养需求，制 定个性化的饮食计划，以清淡、 易消化、高蛋白、低脂肪的食物 为主，避免辛辣、油腻等刺激性
医源性胆管损伤病人的护理
护理点五：心理支持
对于医源性胆管损伤病人，心 理支持同样重要，可以帮助病 人应对病情和治疗过程中的各 种困难和挑战。
提供情绪支持和鼓励，与病人 交流并理解他们的情绪和需求 。
护理点五：心理支持
鼓励病人积极参与康复活动和自我照顾 ，提高他们的自信心和生活质量。
护理点六：康 复护理
护理点六：康复护理
针对医源性胆管损伤病人的康 复需求，制定个性化的康复护 理计划。
提供康复护理指导和培训，帮 助病人掌握合理的自我管理技 巧。
护理点六：康复护理
监测康复情况和效果，根据需要进行调 整和干预。
谢谢您的观赏聆听
简介
本次PPT将介绍医源性胆管损伤病人的 护理要点和关键措施。
护理点一：早 期识别和评估
护理点一：早期识别和评 估
早期识别医源性胆管损伤病人 的病情变化和并发症风险，及 时进行评估并采取相应措施。
检查病人的症状和体征，如腹 痛、发热、胆汁引流异常等， 并定期进行实验室检查。
护理点一：早期识别和评 估
护理点三：饮 食和营养
护理点三：饮食和营养
提供适当的饮食和营养支持， 促进病人的康复和伤口愈合。 根据病人的具体情况，制定个 性化的饮食计划，包括控制脂 肪摄入、增加蛋白质和维生素 摄入等。
护理点三：饮食和营养
监测病人的营养状况，如体重、血液指 标等，并根据需要进行调整和干预。
护理点四：并 发症预防与管
医源性胆管损 伤病人的护理
目录 简介 护理点一：早期识别和评估 护理点二：疼痛管理 护理点三：饮食和营养 护理点四：并发症预防与管理 护理点五：心理支持 护理点六：康复护理
简介
简介ห้องสมุดไป่ตู้
医源性胆管损伤是指在医疗操 作过程中导致胆管受损的情况 ，可能导致严重的并发症和不 良后果。
医源性胆道损伤
E4. 肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处 消失。
E5. 异位右肝管狭窄，合并或不合并肝 总管狭窄。
胆道损伤Strasberg分类示意图
经皮胆道干预并发症 严重并发症 败血症 胆管炎 胆漏 来自主要动脉或静脉的 胆道出血 腹腔积血和肝包膜下血 肿 胸膜并发症（气胸，血 胸，胆汁渗漏） 死亡
轻微并发症 疼痛 少量出血 菌血症 一过性高淀粉酶血症
男，39岁， 腹腔镜胆囊切除术后，造影剂 进入肝周积液(箭)，肝总管旁造影剂渗出 (箭头)，证实为胆管壁破裂所致，属 Strasberg D型胆道撕裂。
男，58岁，腹腔镜胆囊切除术后，腹痛。 a. 胆囊管残端造影剂外渗(箭) 。 b. 胆总管支架置入+胆道引流术后8周，未见胆瘘。
女，16岁，腹腔镜胆囊切除术 后，腹痛， 高胆红素血症。因
左右肝管狭窄(a箭)，属 Strasberg E4型胆道狭窄。 肝内多发团片状造影剂浓 聚(a箭头)，代表肝内胆汁 滞留或脓肿。胆道引流管 (b箭)。患者行胆管修补术。
女，35岁，腹腔镜胆囊切除术后， 持续性腹痛，碱性磷酸酶和转氨 酶轻度升高。术中结扎异位右肝 后叶胆管（Strasberg B型胆道 损伤）致其远端胆管扩张（a 箭），扩张胆管指向肝门区金属 夹影（b箭）。患者PTC术中用 导丝穿过结扎处，导丝头端穿至 腹膜（d箭头），导致肝下间隙 造影剂异常积聚。患者后行肝管 空肠吻合术。
62岁，女，腹腔镜胆囊切除术后，肝总管近端狭窄（b箭），属Strasberg E3型胆 道损伤。
女，25岁，腹腔镜胆囊切除术，肝 门区损伤致肝周胆脂瘤形成。经胆 道引流管造影示渗漏点（a箭）。
透视下U管置入流程： 经原胆道引流管送入导管，导管穿 过渗漏点，进入左肝内胆管（b箭）。 经导管将套圈送入左肝内胆管（c）。 穿刺针穿过套圈（d）。 导丝经穿刺针送入并穿过套圈，完 成U型引流（e箭头）。
E5. 异位右肝管狭窄，合并或不合并肝 总管狭窄。
胆道损伤Strasberg分类示意图
经皮胆道干预并发症 严重并发症 败血症 胆管炎 胆漏 来自主要动脉或静脉的 胆道出血 腹腔积血和肝包膜下血 肿 胸膜并发症（气胸，血 胸，胆汁渗漏） 死亡
轻微并发症 疼痛 少量出血 菌血症 一过性高淀粉酶血症
男，39岁， 腹腔镜胆囊切除术后，造影剂 进入肝周积液(箭)，肝总管旁造影剂渗出 (箭头)，证实为胆管壁破裂所致，属 Strasberg D型胆道撕裂。
男，58岁，腹腔镜胆囊切除术后，腹痛。 a. 胆囊管残端造影剂外渗(箭) 。 b. 胆总管支架置入+胆道引流术后8周，未见胆瘘。
女，16岁，腹腔镜胆囊切除术 后，腹痛， 高胆红素血症。因
左右肝管狭窄(a箭)，属 Strasberg E4型胆道狭窄。 肝内多发团片状造影剂浓 聚(a箭头)，代表肝内胆汁 滞留或脓肿。胆道引流管 (b箭)。患者行胆管修补术。
女，35岁，腹腔镜胆囊切除术后， 持续性腹痛，碱性磷酸酶和转氨 酶轻度升高。术中结扎异位右肝 后叶胆管（Strasberg B型胆道 损伤）致其远端胆管扩张（a 箭），扩张胆管指向肝门区金属 夹影（b箭）。患者PTC术中用 导丝穿过结扎处，导丝头端穿至 腹膜（d箭头），导致肝下间隙 造影剂异常积聚。患者后行肝管 空肠吻合术。
62岁，女，腹腔镜胆囊切除术后，肝总管近端狭窄（b箭），属Strasberg E3型胆 道损伤。
女，25岁，腹腔镜胆囊切除术，肝 门区损伤致肝周胆脂瘤形成。经胆 道引流管造影示渗漏点（a箭）。
透视下U管置入流程： 经原胆道引流管送入导管，导管穿 过渗漏点，进入左肝内胆管（b箭）。 经导管将套圈送入左肝内胆管（c）。 穿刺针穿过套圈（d）。 导丝经穿刺针送入并穿过套圈，完 成U型引流（e箭头）。
胆道损伤医学PPT课件
23
肝外胆道解剖因素
胆管变异，尤其是胆 囊三角区内容物的变 异，主要是右肝管变 异影响大，较少来自 左肝管变异。
右副肝管变异，右图 显示各种类型。
胆囊管过短或缺如 胆囊管与肝总管汇合
角度，方式的异常
24
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因 （二）
2.病理 因素 ①急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液； ②慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小 ，并与胆(肝 )
总管 致密粘连； ③硬化萎缩性胆囊炎； ④3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚 >5mm； ⑤ Calot S三角纤维化； ⑥ Mirizzi综合征； ⑦胆内瘘 ； ⑧既往手术所引起的粘连； ⑨肝硬变的胆囊切除。
25
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因 （三）
主观因素
1.操作技术和手术经验 ①误判 ②误伤：如胆囊动脉出血时盲目钳夹 ③操作不当： 过度牵拉胆总管，致使部分
27
热源性损伤:胆囊三角区用电刀解剖或电凝 止血，因电热传导效应而造成胆管壁的热 损伤和炎症反应，产生迟发性胆管狭窄。
缺血性损伤:手术时剥离胆管周围的组织过 多，引起胆管周围血管丛(peribiliary vascular plexus, PBVP)损伤，造成胆管缺血性损伤， 日后产生胆管狭窄
14
男，65岁，胆管炎病史2年，因胆道内乳头 状黏液性肿瘤（良性）行Whipple术后胆道空肠吻合口几近闭塞（a箭），肝内胆管引 流减压后，用导丝通过狭窄处并行球囊扩张 (b)，术后狭窄减轻（c箭）。
15
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型
①胆总管或肝总管横断伤 ②肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤 ③胆总管被钛夹部分或完全夹闭 ④变异或迷走胆管损伤 ⑤胆管被电刀灼伤
肝外胆道解剖因素
胆管变异，尤其是胆 囊三角区内容物的变 异，主要是右肝管变 异影响大，较少来自 左肝管变异。
右副肝管变异，右图 显示各种类型。
胆囊管过短或缺如 胆囊管与肝总管汇合
角度，方式的异常
24
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因 （二）
2.病理 因素 ①急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液； ②慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小 ，并与胆(肝 )
总管 致密粘连； ③硬化萎缩性胆囊炎； ④3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚 >5mm； ⑤ Calot S三角纤维化； ⑥ Mirizzi综合征； ⑦胆内瘘 ； ⑧既往手术所引起的粘连； ⑨肝硬变的胆囊切除。
25
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因 （三）
主观因素
1.操作技术和手术经验 ①误判 ②误伤：如胆囊动脉出血时盲目钳夹 ③操作不当： 过度牵拉胆总管，致使部分
27
热源性损伤:胆囊三角区用电刀解剖或电凝 止血，因电热传导效应而造成胆管壁的热 损伤和炎症反应，产生迟发性胆管狭窄。
缺血性损伤:手术时剥离胆管周围的组织过 多，引起胆管周围血管丛(peribiliary vascular plexus, PBVP)损伤，造成胆管缺血性损伤， 日后产生胆管狭窄
14
男，65岁，胆管炎病史2年，因胆道内乳头 状黏液性肿瘤（良性）行Whipple术后胆道空肠吻合口几近闭塞（a箭），肝内胆管引 流减压后，用导丝通过狭窄处并行球囊扩张 (b)，术后狭窄减轻（c箭）。
15
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型
①胆总管或肝总管横断伤 ②肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤 ③胆总管被钛夹部分或完全夹闭 ④变异或迷走胆管损伤 ⑤胆管被电刀灼伤
医源性胆管损伤的预防课件
使用适当的手术器械: 医务人员应根据 手术类型选择适当的器械，减少意外损 伤的发生。
预防措施
定期进行手术质量评估: 医疗 机构应定期评估手术质量，发 现问题及时改进手术技术。
强调术前准备工作: 术Байду номын сангаас应充 分评估患者的病情及手术风险 ，制定详细的手术计划，并与 患者充分沟通。
预防措施
提高团队配合能力: 通过团队沟通和配 合，减少术中意外损伤的发生。
警示及处理措 施
警示及处理措施
及时识别胆管损伤: 医务人员 应在手术中及时识别和确认胆 管损伤，避免延误处理。
采取积极的治疗方法: 一旦发 现胆管损伤，应立即采取积极 有效的治疗措施，防止进一步 的并发症发生。
警示及处理措施
加强术后护理: 术后应加强对患者的护 理，避免感染和其他术后并发症的发生 。
谢谢您的观赏聆听
医源性胆管损 伤的预防课件
目录 背景介绍 预防措施 警示及处理措施
背景介绍
背景介绍
胆管损伤的定义: 医源性胆管 损伤是指在医疗操作中导致胆 管发生损伤或切口引发的并发 症。
医源性胆管损伤的危害: 可导 致胆汁漏、胆腹腔感染等严重 并发症，严重影响患者的康复 和生活质量。
预防措施
预防措施
定期进行手术技术培训: 医务人员应定 期参加相关胆管手术技术培训，提高操 作技术水平。
预防措施
定期进行手术质量评估: 医疗 机构应定期评估手术质量，发 现问题及时改进手术技术。
强调术前准备工作: 术Байду номын сангаас应充 分评估患者的病情及手术风险 ，制定详细的手术计划，并与 患者充分沟通。
预防措施
提高团队配合能力: 通过团队沟通和配 合，减少术中意外损伤的发生。
警示及处理措 施
警示及处理措施
及时识别胆管损伤: 医务人员 应在手术中及时识别和确认胆 管损伤，避免延误处理。
采取积极的治疗方法: 一旦发 现胆管损伤，应立即采取积极 有效的治疗措施，防止进一步 的并发症发生。
警示及处理措施
加强术后护理: 术后应加强对患者的护 理，避免感染和其他术后并发症的发生 。
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医源性胆管损 伤的预防课件
目录 背景介绍 预防措施 警示及处理措施
背景介绍
背景介绍
胆管损伤的定义: 医源性胆管 损伤是指在医疗操作中导致胆 管发生损伤或切口引发的并发 症。
医源性胆管损伤的危害: 可导 致胆汁漏、胆腹腔感染等严重 并发症，严重影响患者的康复 和生活质量。
预防措施
预防措施
定期进行手术技术培训: 医务人员应定 期参加相关胆管手术技术培训，提高操 作技术水平。
胆道损伤 ppt课件
6、时刻牢记“三管一壶腹”的解剖关系 和“宁伤胆勿伤管”的最高原则；
7、切实做到紧贴胆囊壶腹解剖Calot三角
五、LC术中BDI的预防措施
8、术中胆道造影可有效预防胆道损伤
六、BDI的处理原则
• 控制感染，通畅引流； • 术前完全掌握胆道损伤的位置、类型和
范围； • 修复胆道； • 防止狭窄。
七、处理方法
三管分辨不清,钝性分离困难者;Mirizzi综合征; 解剖变异,术中无法确认壶腹形态、胆囊颈位 置、胆囊管与肝外胆管的关系;难以控制的出 血、机械故障、术中发现腹腔镜无法处理的病 变。
五、LC术中BDI的预防措施
4、坚决杜不清时逆行切除胆囊是 最安全的做法，也可行胆囊大部分切除
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤 的预防和处理
二、LC术中引起BDI的危险因 素
危险的解剖、危险的病理、危险的手术
--黄志强
three tragic surgical errors. 1) a failure to possess sufficient knowledge of normal anatomy and function
2) a failure to recognize anatomic variants when they present
3) a failure to ask for help when uncertain or unsure.
All but the last of these errors are remediable with
study and effort.
--Hepatobiliary
Surgery Ronald S.
LC术中引起BDI的危险因素
1、学习曲线（learning curve） 2、二维解剖视野，缺乏触觉反馈 3、局部炎症因素
7、切实做到紧贴胆囊壶腹解剖Calot三角
五、LC术中BDI的预防措施
8、术中胆道造影可有效预防胆道损伤
六、BDI的处理原则
• 控制感染，通畅引流； • 术前完全掌握胆道损伤的位置、类型和
范围； • 修复胆道； • 防止狭窄。
七、处理方法
三管分辨不清,钝性分离困难者;Mirizzi综合征; 解剖变异,术中无法确认壶腹形态、胆囊颈位 置、胆囊管与肝外胆管的关系;难以控制的出 血、机械故障、术中发现腹腔镜无法处理的病 变。
五、LC术中BDI的预防措施
4、坚决杜不清时逆行切除胆囊是 最安全的做法，也可行胆囊大部分切除
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤 的预防和处理
二、LC术中引起BDI的危险因 素
危险的解剖、危险的病理、危险的手术
--黄志强
three tragic surgical errors. 1) a failure to possess sufficient knowledge of normal anatomy and function
2) a failure to recognize anatomic variants when they present
3) a failure to ask for help when uncertain or unsure.
All but the last of these errors are remediable with
study and effort.
--Hepatobiliary
Surgery Ronald S.
LC术中引起BDI的危险因素
1、学习曲线（learning curve） 2、二维解剖视野，缺乏触觉反馈 3、局部炎症因素
医源性胆道损伤分类与处理 ppt课件
断等
16
17
局部修复
-胆管侧壁伤 边缘整齐 损伤局限
18
19
自体生物瓣修复
20
胆管端端吻合
—局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤 ➢ 无张力 ➢ 口径相当 ➢ 断端健康 ➢ 缝合细致 ➢ T管不经吻合口
21
肝胆管－空肠Roux-en-y吻合术
—高位损伤、组织缺损较多
▪黏膜对黏膜
22
23
11
Bismuth’s classification
The Biliary Tract V New York ，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218
12
Bismuth’s classification
Type 1
Type 2
Type 3
Fig. Diagram illustrating of Bismuth's classification.
q 热力损伤
电刀和电凝所致的胆管组织灼伤
q 缺血性损伤
误伤肝动脉，以右肝动脉常见
q 化学损伤
福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道
7
经验欠缺 盲目自信 草率手术
8
q 危险的病理因素
组织充血、水肿、脆弱、致密粘连
结石嵌顿 Mirizzi syndrom
q 危险的解剖因素
胆囊管位置变异
低位开口的右侧副肝管
R 6R% 6%
R 17%
R 35%
R 64%
34
35
36
37
因此胆囊切除时易损伤副肝管
27
28
1、直接夹闭 2、对端吻合重建，或行胆管空肠Roux-en-y吻合术
29
16
17
局部修复
-胆管侧壁伤 边缘整齐 损伤局限
18
19
自体生物瓣修复
20
胆管端端吻合
—局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤 ➢ 无张力 ➢ 口径相当 ➢ 断端健康 ➢ 缝合细致 ➢ T管不经吻合口
21
肝胆管－空肠Roux-en-y吻合术
—高位损伤、组织缺损较多
▪黏膜对黏膜
22
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Bismuth’s classification
The Biliary Tract V New York ，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218
12
Bismuth’s classification
Type 1
Type 2
Type 3
Fig. Diagram illustrating of Bismuth's classification.
q 热力损伤
电刀和电凝所致的胆管组织灼伤
q 缺血性损伤
误伤肝动脉，以右肝动脉常见
q 化学损伤
福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道
7
经验欠缺 盲目自信 草率手术
8
q 危险的病理因素
组织充血、水肿、脆弱、致密粘连
结石嵌顿 Mirizzi syndrom
q 危险的解剖因素
胆囊管位置变异
低位开口的右侧副肝管
R 6R% 6%
R 17%
R 35%
R 64%
34
35
36
37
因此胆囊切除时易损伤副肝管
27
28
1、直接夹闭 2、对端吻合重建，或行胆管空肠Roux-en-y吻合术
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医源性胆道损伤39页PPT
医源性胆道损伤
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮
胆道损伤的护理措施知识PPT课件
心理护理
胆道损伤病人多需再次手术治疗， 大多数病人由于第一次手术的失败， 担心治疗后的效果不佳，易产生疑 虑、焦虑和恐惧等不良心理。
术前护理
心理护理 对此应采取以下护理措施: a) 关心体谅病人,耐心向其解释有关本病的知识 及相关治疗与护理的重要性, 说明心理因素、 精神状态与肝胆疾病预后的关系, 帮助患者重 树战胜疾病的信心;
术前护理
减轻焦虑
患者由于长期食欲减退， 一般情况差，对自己的手 术耐受力缺乏信心，担心 手术意外和手术效果。
术前护理Biblioteka 减轻焦虑对此应采取如下措施： 1. 积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的
感受，让病人产生信赖感。 2. 及时为病人提供有利于治疗康复的信息，
增强战胜疾病的信心。
术前护理
营养支持
1. 营造良好的进餐环境，提供清淡爽口 的饮食。
胆道损伤的病因
技术因素
术中麻醉情况、术中照 明、病人肥胖与否都是影响 手术成功的因素。
02
胆道损伤的诊断治疗
临床表现
早期胆管损伤 （1）胆漏 多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切 断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。 （2）阻塞性黄疸 见于胆总管或肝总管的部分或完全的结 扎或缝扎。
临床表现
2. 对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的 病人，餐前可是当时有药物控制，鼓 励病人尽可能经口摄入营养素。
术后护理
1. 发热护理 a) 术后常规抗炎治疗 5～7 d； b) 注意保暖、防止受凉，多饮水； c) 体温超过 39℃，予以物理或药物降温，出汗多
时静脉补液，保证液体人量 ，同进加强口腔和 基础护理。
晚期胆管狭窄 （1）反复发作的胆道感染 晚期胆管狭窄的病理 基础是渐进性的胆管狭窄。 （2）阻塞性黄疸 胆管狭窄是一渐进持续性的病 变，在早期一般无黄疸。
胆道损伤病人多需再次手术治疗， 大多数病人由于第一次手术的失败， 担心治疗后的效果不佳，易产生疑 虑、焦虑和恐惧等不良心理。
术前护理
心理护理 对此应采取以下护理措施: a) 关心体谅病人,耐心向其解释有关本病的知识 及相关治疗与护理的重要性, 说明心理因素、 精神状态与肝胆疾病预后的关系, 帮助患者重 树战胜疾病的信心;
术前护理
减轻焦虑
患者由于长期食欲减退， 一般情况差，对自己的手 术耐受力缺乏信心，担心 手术意外和手术效果。
术前护理Biblioteka 减轻焦虑对此应采取如下措施： 1. 积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的
感受，让病人产生信赖感。 2. 及时为病人提供有利于治疗康复的信息，
增强战胜疾病的信心。
术前护理
营养支持
1. 营造良好的进餐环境，提供清淡爽口 的饮食。
胆道损伤的病因
技术因素
术中麻醉情况、术中照 明、病人肥胖与否都是影响 手术成功的因素。
02
胆道损伤的诊断治疗
临床表现
早期胆管损伤 （1）胆漏 多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切 断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。 （2）阻塞性黄疸 见于胆总管或肝总管的部分或完全的结 扎或缝扎。
临床表现
2. 对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的 病人，餐前可是当时有药物控制，鼓 励病人尽可能经口摄入营养素。
术后护理
1. 发热护理 a) 术后常规抗炎治疗 5～7 d； b) 注意保暖、防止受凉，多饮水； c) 体温超过 39℃，予以物理或药物降温，出汗多
时静脉补液，保证液体人量 ，同进加强口腔和 基础护理。
晚期胆管狭窄 （1）反复发作的胆道感染 晚期胆管狭窄的病理 基础是渐进性的胆管狭窄。 （2）阻塞性黄疸 胆管狭窄是一渐进持续性的病 变，在早期一般无黄疸。
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断等
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
13
医源性胆管损伤的术中处理
➢ 关键点： 及时发现、即时正确处理
➢ 处理原则： 恢复胆肠通路恒久的通畅性
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
14
医源性胆管损伤的术中处理（1）
局部修复
-胆管侧壁伤 边缘整齐 损伤局限
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
医源性胆管损伤(Iatrogenic Biliary Injury)
“小手术”—大问题
多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除
术及其它胆道手术等
治疗困难，后果严重 可能需多次手术 极大增加病人的痛苦及花费
发生率
OC时医源性胆管损伤的发生率为0～0.5%
LC时为0.07%~0.95% *
❖ 解剖关系不清，分离时损伤胆管 ❖ 游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管 ❖ 出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管 ❖ 胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管 ❖ 胆总管探查时损伤管腔 ❖ 胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管
缺血 ❖ 电切、电凝直接或间接损伤胆管 ❖ 术后的胆总管周围炎
1/12/2021
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
9
Bismuth’s classification
Type 1
Type 2
Type 3
Fig. Diagram illustrating of Bismuth's classification.
Type 4
Type 5
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
危险的病理因素
组织充血、水肿、脆弱、致密粘连
结石嵌顿 Mirizzi syndrom
危险的解剖因素
胆囊管位置变异
低位开口的右侧副肝管
危险的手术因素
切口选择不当 麻醉松弛不够
术野显露不佳
病人过度肥胖
1/12/2021 经验不足、医源配性合胆不道损佳伤、分操类和作处技置术欠佳
6
LC胆管损伤的技术因素
q 热力损伤
电刀和电凝所致的胆管组织灼伤
q 缺血性损伤
误伤肝动脉，以右肝动脉常见
q 化学损伤
福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
4
胆管损伤的主观因素
经验欠缺 盲目自信 草率手术
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
5
胆囊切除术胆管损伤的危险因素
15
医源性胆管损伤的术中处理（2）
自体生物瓣修复
--胆管壁部分缺失
➢ 常用材料
✓ 胃的浆肌瓣
✓ 脐静脉
✓ 胃和空肠的浆膜面
✓ 带血管蒂的全层胃
✓ 胆囊壁
肠瓣 ✓ 1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
16
自体生物瓣修复
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
17
医源性胆管损伤的术中处理（3）
1/12/2021
*wor医ld源J S性u胆rg，道2损00伤1，分2类5，和1处25置4-1259
1
胆管损伤可能导致的严重后果
长期病痛，影响寿命 反复发作的胆系感染 胆汁性肝硬化 门静脉高压症，上消化道出血 肝衰 肝移植甚至死亡
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
2
医源性胆道损伤的原因
胆管端端吻合
—局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤 ➢ 无张力 ➢ 口径相当 ➢ 断端健康 ➢ 缝合细致 ➢ T管不经吻合口
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
18
医源性胆管损伤的术中处理（4）
肝胆管－空肠Roux-en-y吻合术
—高位损伤、组织缺损较多
▪黏膜对黏膜
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
医源性胆道损伤分类和处置
20
胆管损伤处理的几个注意点
➢ 尽最大可能保护胆道的血供 ➢ 吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线 ➢ 吻合口附近放置通畅引流，防止该
部位积液，继发感染
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
21
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
22
两种特殊的医源性胆道损伤
医源性胆道损伤分类和处置
7
1/12/2021
➢LC时牵引胆囊，胆囊管被 壶腹遮盖，胆总管似乎是胆 囊管，符合外科医生心目中 胆囊管与胆囊的关系
➢当外科医生一旦发现了 “胆囊管”，一切错误的步 骤便会接踵而至，外科医生 毫不察觉异常
➢一个“顺利”的“常规” 的LC便完成了！
医源性胆道损伤分类和处置
8
J Am Coll Surg 1995；180：101-125
医源性胆道损伤分类和处置
11
Strasberg's classification
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
12
医源性胆管损伤的术中表现
q 不明原因肝门区胆漏 q 胆管裂口 q “双管征” q 术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中
胆道损伤的分类
Bismuth’s classification
类型 1 2 3 4 5
Bismuth's classification（1982） 标准
低位狭窄，残余肝外胆管＞2cm 高位狭窄，残余肝外胆管＜2cm
肝门部的狭窄 肝管的狭窄 副肝管狭窄
The Biliary Tract V New York ，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218
10
Strasberg's classification
类型 A B
C D E
1/12/2021
Strasberg's classification（1995） 标准
胆囊管胆汁瘘或较小的胆管胆汁瘘 阻断了胆道系统的一小分支, 多数是右 侧迷走或副胆管 右侧副肝管或迷走胆管切断行损伤 胆总管的侧壁伤 相同于Bismuth分类, 细分成E1~E5
国内多中心统计：349例源自胆管损伤类型胆管损伤原因
14% 41%
2% 43%
1/12/20271%
4% 89%
胆管横断伤 胆管壁部分损伤 胆管完全结扎
胆囊切除 胆囊切除胆道探查 胃大部分切除
不详
医源性胆道损伤分类和处置
3
医源性胆管损伤的致伤因素
q 机械性损伤
切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等 ）
19
胆道支撑留置时间
有争议
Strasberg：2-3周 国内多数：6月
严律南（中国普外基础与临床杂志，1999，6（2）：115）
胆管对端吻合：6～8周 生物瓣修复：6月 胆肠吻合：若吻合口小，炎症重：6月以上，反之3月
动物实验：术后9月，成纤维细胞停止活动，纤 维瘢痕停止生长
1/12/2021
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
13
医源性胆管损伤的术中处理
➢ 关键点： 及时发现、即时正确处理
➢ 处理原则： 恢复胆肠通路恒久的通畅性
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
14
医源性胆管损伤的术中处理（1）
局部修复
-胆管侧壁伤 边缘整齐 损伤局限
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
医源性胆管损伤(Iatrogenic Biliary Injury)
“小手术”—大问题
多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除
术及其它胆道手术等
治疗困难，后果严重 可能需多次手术 极大增加病人的痛苦及花费
发生率
OC时医源性胆管损伤的发生率为0～0.5%
LC时为0.07%~0.95% *
❖ 解剖关系不清，分离时损伤胆管 ❖ 游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管 ❖ 出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管 ❖ 胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管 ❖ 胆总管探查时损伤管腔 ❖ 胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管
缺血 ❖ 电切、电凝直接或间接损伤胆管 ❖ 术后的胆总管周围炎
1/12/2021
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
9
Bismuth’s classification
Type 1
Type 2
Type 3
Fig. Diagram illustrating of Bismuth's classification.
Type 4
Type 5
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
危险的病理因素
组织充血、水肿、脆弱、致密粘连
结石嵌顿 Mirizzi syndrom
危险的解剖因素
胆囊管位置变异
低位开口的右侧副肝管
危险的手术因素
切口选择不当 麻醉松弛不够
术野显露不佳
病人过度肥胖
1/12/2021 经验不足、医源配性合胆不道损佳伤、分操类和作处技置术欠佳
6
LC胆管损伤的技术因素
q 热力损伤
电刀和电凝所致的胆管组织灼伤
q 缺血性损伤
误伤肝动脉，以右肝动脉常见
q 化学损伤
福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
4
胆管损伤的主观因素
经验欠缺 盲目自信 草率手术
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
5
胆囊切除术胆管损伤的危险因素
15
医源性胆管损伤的术中处理（2）
自体生物瓣修复
--胆管壁部分缺失
➢ 常用材料
✓ 胃的浆肌瓣
✓ 脐静脉
✓ 胃和空肠的浆膜面
✓ 带血管蒂的全层胃
✓ 胆囊壁
肠瓣 ✓ 1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
16
自体生物瓣修复
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医源性胆道损伤分类和处置
17
医源性胆管损伤的术中处理（3）
1/12/2021
*wor医ld源J S性u胆rg，道2损00伤1，分2类5，和1处25置4-1259
1
胆管损伤可能导致的严重后果
长期病痛，影响寿命 反复发作的胆系感染 胆汁性肝硬化 门静脉高压症，上消化道出血 肝衰 肝移植甚至死亡
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
2
医源性胆道损伤的原因
胆管端端吻合
—局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤 ➢ 无张力 ➢ 口径相当 ➢ 断端健康 ➢ 缝合细致 ➢ T管不经吻合口
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
18
医源性胆管损伤的术中处理（4）
肝胆管－空肠Roux-en-y吻合术
—高位损伤、组织缺损较多
▪黏膜对黏膜
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
医源性胆道损伤分类和处置
20
胆管损伤处理的几个注意点
➢ 尽最大可能保护胆道的血供 ➢ 吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线 ➢ 吻合口附近放置通畅引流，防止该
部位积液，继发感染
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
21
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
22
两种特殊的医源性胆道损伤
医源性胆道损伤分类和处置
7
1/12/2021
➢LC时牵引胆囊，胆囊管被 壶腹遮盖，胆总管似乎是胆 囊管，符合外科医生心目中 胆囊管与胆囊的关系
➢当外科医生一旦发现了 “胆囊管”，一切错误的步 骤便会接踵而至，外科医生 毫不察觉异常
➢一个“顺利”的“常规” 的LC便完成了！
医源性胆道损伤分类和处置
8
J Am Coll Surg 1995；180：101-125
医源性胆道损伤分类和处置
11
Strasberg's classification
1/12/2021
医源性胆道损伤分类和处置
12
医源性胆管损伤的术中表现
q 不明原因肝门区胆漏 q 胆管裂口 q “双管征” q 术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中
胆道损伤的分类
Bismuth’s classification
类型 1 2 3 4 5
Bismuth's classification（1982） 标准
低位狭窄，残余肝外胆管＞2cm 高位狭窄，残余肝外胆管＜2cm
肝门部的狭窄 肝管的狭窄 副肝管狭窄
The Biliary Tract V New York ，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218
10
Strasberg's classification
类型 A B
C D E
1/12/2021
Strasberg's classification（1995） 标准
胆囊管胆汁瘘或较小的胆管胆汁瘘 阻断了胆道系统的一小分支, 多数是右 侧迷走或副胆管 右侧副肝管或迷走胆管切断行损伤 胆总管的侧壁伤 相同于Bismuth分类, 细分成E1~E5
国内多中心统计：349例源自胆管损伤类型胆管损伤原因
14% 41%
2% 43%
1/12/20271%
4% 89%
胆管横断伤 胆管壁部分损伤 胆管完全结扎
胆囊切除 胆囊切除胆道探查 胃大部分切除
不详
医源性胆道损伤分类和处置
3
医源性胆管损伤的致伤因素
q 机械性损伤
切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等 ）
19
胆道支撑留置时间
有争议
Strasberg：2-3周 国内多数：6月
严律南（中国普外基础与临床杂志，1999，6（2）：115）
胆管对端吻合：6～8周 生物瓣修复：6月 胆肠吻合：若吻合口小，炎症重：6月以上，反之3月
动物实验：术后9月，成纤维细胞停止活动，纤 维瘢痕停止生长
1/12/2021