国外医疗保障制度概况

国外医疗保障制度概况

国外医疗保障制度种类较多，通常称为健康保险制度或疾病保险制度，最早起源于18世纪末期的欧洲，到20世纪初随着工业化的发展和劳工运动的蓬勃兴起，由民间自发的医疗保险逐步发展为国家直接参与并负责的社会保险。第二次世界大战以后，在世界各种不同制度的国家也都不同程度地发展了医疗保险，尤其是一些社会福利国家更重视这项社会保障制度的实行。

西方发达国家的社会医疗保障制度最有代表性的有三种形式：一种是英国、瑞典等国实施的国民卫生服务（NHS）制度；一种是德国、法国等国家实施的是社会保险制度；还有一种就美国是实施多元的非组织化的医疗保险管理制度。上述三种医疗保障制度方式其目的虽然都旨在保障国民健康，免于伤病威胁，但是存在的问题也不少，都莫不殚精竭虑而筹谋因应对策。主要问题是：①卫生服务的僵化。发达国家都十分重视社区医疗服务，但是由于医疗资源和财源都由国家统一管理分配，以致造成难以实施全面而有效率的卫生服务，国民对医疗覆盖方式、住院等待时间、医疗纠纷处理等问题深有反感，医师的积极性也不够高，总之名义上的全民医疗保障制度的英国、瑞典等国家，仍然盛行民间疾病保险，这是反映国民对僵化的国民卫生服务制度的不满而转向不同保障形式的医疗行为，在中产阶层以上国民中尤其明显。②医疗费用的大幅度上涨。当前社会医疗保障制度的关系是基于契约关系上的，按照医院或开业医师实际提供医疗卫生服务的数

质量来支付医疗报酬，这种制度本身就具有医疗费用无限制上升可能的特点。医疗费用上涨，因而不得不调整保险费比率或者提高国民就诊时分担医疗费用的金额，这是当前医疗保障制度的世界性难题，虽然实行多种支付方式，包括美国著名的DRGs，但问题并无根本解决。

③仍有部分国民没有或基本没有享受到全民医疗保险服务的权利，要把社会医疗保障服务真正扩大到全民，仍是今后努力的方向和探讨的重要课题。现将一些发达国家和发展中国家的医疗保障制度情况简介如下：

一、英国的国家卫生服务制度

英国早在1911年就通过《全国保险法》，对健康保险及失业保险作了法律规定，并正式建立全科医师（General practitioner，GP）的制度，作为国家卫生服务的初级保健基础；1944年颁布布国家卫生服务法令白皮书；1946年经英国皇室同意于1948年7月5日正式颁布英国《国家卫生服务法》（The National Health Service Act）；1948年起首先在英格兰地区成立医院管理委员会，对英格兰的14个大区（region）的330多个教学医院或大区医院进行分组管理，全科医师则由134个执行委员会进行管理，形成了初级卫生保健服务（全科医师提供）、地级服务（即由政府提供的社区服务）和医院服务（专科医疗服务）的三级服务体制。根据1948年的《国家卫生服务法》规定，所有医疗机构均实行国有化，这些医疗机构的医务人员均为国家工作人员。接着又在1964年通过《卫生保健法》，规定凡英国居民均可享受国家医院的免费医疗，其卫生服务经费全部或大部分从国

家税收中支出。综上所述，英国的国家卫生服务制度具有三个特点：①向每人提供广泛的医疗服务；②费用国家开支；③三部分服务形式（初级服务、地级服务和专科医疗服务）。因此国家将卫生经费列入国家总预算，已占国民生产总值5.99％（在发达国家中此比例为较低的），医疗费用84.9％来自政府税收，11.5％来自社会保险基金，病人个人负担仅占2.9％。

当前，英国国家卫生服务制度主要存在的问题是：①医务人员工作积极性不高，医疗服务效率也不高，这与医院由国家办，医务人员领国家固定工资，领取报酬多少与付出劳动量多少无关之故；②医疗供需矛盾较大，据1980年统计，全国2000所医院有床位36万张，年住院576万人次，床位利用率为81％，平均日门急诊13万人次。一般说，医院对急性病的服务是较好的，不仅免缴医药费还免费供应伙食，但对慢性病以及疝修补术、白内障摘除术、扁桃体切除术等住院就要等很长时间，45％的病人要等1个月以上，6％的病人要等1年之久；③私人医疗机构和私立医疗保险事业的发展对国家卫生服务制度的冲击越来越大，虽然国家医院只设自费床位仅占总床位的1％还不到，自费医疗病人仅占病人总数的5％，但这充分反映病人对医疗市场的需求。所谓自费医疗病人，并不完全放弃国家免费医疗，其中大多数还享受国家免费医疗，仅指自费支付床位费，也有的可通过非营利性保险计划来解决。

英国正在进行国家卫生服务制度的改革，其集中问题是解决医疗服务的公平性和医疗机构的效率性。主要采取以下四项措施：①重视

医疗市场的运行机制，出台四项政策：一是允许地方政府向私人医院投资，鼓励国立和私立医院竞争；二是允许集体开业医师提供住院服务，鼓励集体开业医师之间、集体开业医师与医院之间的竞争；三是政府确认具有一定条件和管理水平的地段医院为合同医院，使其拥有更多的自主权；四是允许国民自由选择家庭医师，形成家庭医师之间的竞争。②建立医疗质量评价制度。③完善初级医疗服务制度，由过去卫生部和医院管理委员会管理逐步改由地方卫生局管理，提高家庭医师的收入，建立标准药品预算制度，对超额或积余的实行奖惩措施。

④适当提高病人自负金额，包括门诊处方费、药费和牙科治疗的自负费用等。

二、瑞典的全民社会福利保险制度

瑞典是北欧斯堪的纳维亚半岛的保持君主立宪制度的国家，其立法权归国王和议会。瑞典是一个中央集权的社会福利型国家，国家级卫生权力机关有卫生与社会事务部、国家卫生与福利委员会。这两个权力机关的前者是政府机构的一个部门，向内阁负责，主要负责制订医疗卫生业务规划，后者是相对儿立的管理机构，主要负责卫生保健、药物供应、社会福利的管理。全国划分为七个医疗保健区，平均每区负责100万左右居民的卫生保健；每区再分成若干个初级保健区域，全国有680个初级保健区域，每个区域负责1万～5万居民健康；每个初级保健区域都有一个或几个卫生中心，另有一个或几个护理院（nursing home）以提供对慢性病人的医疗服务，卫生中心的医师同时提供咨询服务和预防保健服务。

瑞典于1926年颁布《国民保险法》，1934年颁布《失业保险法》。于1982年卫生立法规定每个居民有权获得相同的卫生保健服务。瑞典的卫生保健服务具有两个特点：①卫生福利事业统一由国家管理，卫生服务90％由国家办公立医院或公立卫生机构提供，凡16岁以上公民都有权选择其居家10公里范围内的一位开业医师，登记后就可得到该开业医师的免费医疗服务、健康检查和预防接种，开业医师根据病人病情可将病人转到任何医院；②1984年起瑞典允许实施私人健康保险制度。

瑞典卫生保健服务的基本做法是：①16岁以上在瑞典长期居住的公民都必须参加社会保险，并缴纳近10％的收入作为社会保险金；

②卫生保健模式是实行地方自治和分权管理，各省有权根据本省情况制定本省的卫生政策，并征集税收。瑞典有700多所医院，床位12万余张，其中综合医院只有90多所，其他极大部分为专科医院，全国除2所国立地区医院和2所私立医院外，其他所有医院都由省管，就是说地方的自治权是很大的；③居民到公立医院或开业医师处就诊付钱很少。

瑞典卫生保健服务经费来源三分之二来自地方税收，三分之一来自中央政府；医疗保险费用85％来自个人税收，15％来自国家。卫生费用增长已对经济造成巨大压力，卫生保健服务费用占国民生产总值的9.1％，年人均已超过1200美元。因此从90年代初开始进行改革，内容包括：①中央政府加强对省议会的卫生保健政策的指导，努力降低卫生保健费用；②国家对省所作的医疗保险基金补助按居民总

人数拨款；③规定各省议会用于卫生保健费用的总额每年不得超过175亿瑞典克朗；④着手解决住院病人排队等候的情况，据调查有10％住院病人须排队等候，等候时间平均2个月。

三、德国的医疗保健制度

德国是医疗保健制度的创始国，早在普鲁士初期时代的1685年

就实行国家卫生管理制度，1883年通过《社会保险法》，1884年公

布《工伤保险法》，1889年颁发《养老、残疾、死亡保险法》，1911年又通过《联邦健康保险法规》，这种保险的含义不是社会救济，而是危险由大家来共同分担。把上述三部法律确定为德国统一的法律文本，另增《孤儿寡妇保险法》，而成为著名的《社会保险法典》。

德国的医疗保险制度具有以下特点：①医疗保险制度下的医疗供给量是个人所得的再分配，因为保险金是比例相同的（11.37％），

高收入者多缴，低收入者少缴，故其实质是高收入向低收入的所得转移；②企业要负担保险金的一半，故其实质是企业向家庭、企业主向雇员的所得转移；③缴纳保险金是不论老年、青年都一样的，故其实质是从现在（青年时少就诊）向将来（老年人发病率高）的所得转移，青年人群向老年人群的所得转移；④从保险金的作用上，其实质是从低发病区向高发病区的所得转移。

德国的社会健康保险分国营和私营两种，保险金由投保人、雇主和国家三方面负担，其形式包括疾病保险、工伤事故保险、养老金保险、失业和失业救济保险、儿童津贴保险、农民养老金保险等。其中对医疗保险来说可分为法定强制性和自愿医疗保险两种，前者主要指

社会疾病保险（social sickness insurance）、工伤事故和养老金保险(accident and pension insurance)，后者主要指私人健康保险（private sickness insurance）。（一）社会疾病保险，分普通疾病保险和农民疾病保险，法律规定凡年收入低于5.49万马克的职员、工人、学生、实习生（雇动脑筋培训人员）、失业者、残疾人、退休人员、临时雇工、自谋职业者都必须履行参加普通疾病保险，但年收入高于5.49万马克者可自由参加；凡个体农民、农民家属、退休农民都必须参加农民疾病保险。从参加者人数分析，85％属强制性参加、15％属自愿参加。社会疾病保险服务的范围较广，包括：①疾病早期诊断和预防；②门诊、住院和康复治疗；③疾病确诊费用；④怀孕分娩期经济和医疗资助；⑤合法受孕、绝育、流产的经济资助；⑥对既有子女需要医疗又要继续农业劳动的家庭经济收入的资助；⑦受保人或共同受保人死亡者的经济利益。社会疾病保险通过每季度颁发有效的疾病医疗卡（sickness certification）为受保人提供门诊医疗保险费，可持卡到开业医师处就诊，另还发放医疗费用支付卡以支付住院医疗费。全国对于不同地区、不同职业疾病的保险有1300种分属基金和自治疾病保险基金，为投保人提供在法律规定范围内的任何选择。（二）工伤事故和养老保险，根据法律规定，各种职业的雇员必须加入工伤事故保险，一旦事故发生，向受害者或亲属、赡养者赔偿损失；但对受害者维持和改善健康以恢复适当工作能力则又属于养老金保险范畴。（三）私人疾病保险，包括疾病费用保险、住院费保险、住院治疗补偿费保险、选科服务费用保险等，1980年还成立了私人

疾病保险协会（APSI），全国治疗补偿费保险、选科服务费用保险等，1980年还成立了私人疾病保险协会（APSI），全国约有12.8％的人投保疾病费用保险，9.7％的人投保住院保险，7.0％的投保住院治疗补偿费保险。

德国医疗保健制度当前存在的主要问题是：①对预防保健重视不够；②医疗费用上涨较快，卫生经费占国民收入的8.2％，由于采用第三方付款方式，缺乏制约措施；③政府不负责对医疗质量的监督检查。近几年来，德国已采取一些改革措施，包括实行固定药价，差额部分由病人自负；定期抽查处方情况；实行新的财务激励办法；对不注意节约医疗费用的将解除保险合同。

四、法国的疾病社会保险制度

法国实行国家管理的疾病社会保险制度，1956年国家通过《社会保障法》，即全民医疗保险制度，分两种形式：一种是平均的，每个人不论疾病与否都要按照其月收入中扣除一定比例为医疗保险费（5.5％），雇主要缴纳受保人月工资13.45％，国家再补助一部分。患病时要支付全部医疗费用，然后向地方疾病保险基金会作补偿结算，医药费可补偿70％，手术费补偿80％；另一种是自由的形式，病人可到开业医师处就诊，直接付钱给医师，再向保险公司偿还。法国有22个行政区和95个省，国家设卫生总局、医院管理局和医药器械管理局三个局，对医院实行高度集中的管理，其疾病社会保险的特点基本相似德国，不同的是保险基金都由国家疾病保险基金会集中管理；而地方基金会无财政自主权；另还开设“特种保险基金都由国家疾病

保险基金会集中管理；而地方基金会无财政自主权；另还开设”特种保险“，占20％，主要是矿工、铁路职工、海员、国家企业职工等人群。

法国疾病社会保险制度的主要问题是：①政府对医疗费用负担过重，年增长率为10％，超过生产增生率，绝对数值也超过国家国防预算；②保险基金采用病人代付再补偿形式，且要相隔一段时间，对个人经济周转以及受物价影响较大。因此近几年来法国采取一系列降低医疗费用和减少保险赤字的局面，包括：对医院管理实行总预算法，提高缴纳保险金额，扩大缴税范围，严格抽查处方的合理性，对新技术进行评价，限制多余的不必要的检查项目限制医疗仪器的增添，减少非必需药物补贴比率（从70％减为40％）。

五、美国的医疗保险制度

美国的医疗保险制度是借鉴19世纪末期欧洲的模式，但又适应高度竞争的典型市场经济的现实，建立起的以自由医疗保险为主的多元的医疗保险制度，其法律依据是1936年颁布的《社会保险法》。在西方发达国家中，美国是参加医疗保险比率最低的国家，就以65岁以下的人来说，尚有12％未享受医疗保险，但法律又明确规定任何公立医院都不得拒绝接受未享受医疗保险人的就医。美国全国医疗费用占国民生产总值的10.8％，年人均为2000美元左右，居世界第一位。在医疗费用开支中个人直接支付占总费用的32.4％，健康保险公司平均支付26.6％，联邦政府支付28.7％，州和地方政府支付11.0％，慈善团体和工厂支付1.3％。美国的医疗保险具有以下特点：

①医疗保险组织多，全国竟达1800多个，有公立的非营利性的，也有私立的营利性的；②医疗保险内容多，有全面的综合保险，有多项保险，也有单项保险；③医疗保险负担方式多，有扣除保险、合作保险，也有限额保险和最高额保险。

美国医疗保险的形式有两大类：

（一）社会医疗保障

主要有三种形式：①老年医疗保险制度，即通常所说的Medicare，是根据1965年制定的《老年医疗保险法》对65岁以上的老年人以及因残疾、慢性肾炎等而接受社会福利部门救济者提供医疗保险，由国家卫生和人类服务部（Department of Health and Human Service）直属的社会保障总署直接管理，经费由中央财政开支，病人个人负担较少；②医疗救助制度，即通常所谓的Medicare，是根据《美国安全法》规定，对低收入人群、失业人群、残疾人群提供各种程度不等的部分免费医疗服务，其划定的“贫困线”标准，各州不一，根据本州经济情况确定；③少数民族免费医疗，仅对印第安人和阿拉斯加州的少数民族提供，由国家卫生和人类服务部印第安人卫生服务办公室直接管理。

（二）私人医疗保险

主要有两种形式：①非营利性健康保险公司，主要有成立于1930年的蓝盾（Blue Shied）保险计划和蓝十字（Blue Cross）保险计划两大家，覆盖美国人口46.52％，前者提供门诊服务保险，由医生发起，后者提供住院服务保险，由美国医院协会（AHA）发起，都成立

于1930年；②营利性商业保险公司，提供住院保险，内容范围与蓝十字保险计划相同，以费用分担办法降低保险金与之竞争，但只提供费用较低的住院医疗服务，对费用昂贵的服务项则设立单项保险，参保人数已逾5000万人。

美国医疗保健制度存在的主要问题是对医疗市场实行非组织化

的管理体制，即实行的是“非管理保健”（non-managed care），在全国缺乏统一有效的管理措施，因此突出地反映在以下三个方面：①第三方付款制度易造成过度的医疗需求，投保人每月向保险公司支付一定保险金额后（包括雇主支付部分），患病时可自由选择医师或医院就诊，然后向保险公司报帐，大部分由保险公司支付，这种制度是按服务项目偿付（fee for service）的制度，属于后付款制（post payment system）的偿付类型的优点是方便病人，可满足病人需求自由选择，缺点是医疗保险费难以控制；②缺乏控制医疗费用的动力机制，医生和医院为了增加收入就会出现两种突出情况，一是诱导病人扩大医疗需求，造成大处方、滥检查；另一是把无利可图的或疑难病人推向非营利性医疗，前者增加保险公司的支出，后者加大政府的开支。③享受卫生保健的不公平性，穷人和富人的差距很大，全国尚有2700多万人享受不到任何医疗保险。

针对上述存在问题，美国保险公司采取了一系列改革措施，克林顿政府任职期间也着手研究医疗改革方案，主要从以下几方面作努力：①保险公司着手改变医疗服务提供方式，包括自己开办医院以替代价高的医院，健康维护组织（HMOs）和优先提供者组织（PPO），1973

年国会通过《健康维护组织法》以来其医疗开支可比传统医疗保险节省20％费用；1982年首先从加利福尼亚州出现PPO以来，其总医疗费用下降16％～35％。②需求证明书法案（the Certificate of Need，CON），国会于1974年通过《CON法案》规定医疗购置价值10万美

元以上设备时，必须报批，并取得州政府颁发的CON。近年来标准又作了相应提高，建筑费60万美元，设备费40万美元，手术成本25

万美元必须报批。③实行按疾病诊断类定额支付，即DRGs（diagnosis related groups），这是一种预付制的偿付模式，是按疾病的诊断与种类、严重程度、是否有合并症、手术与否以及病人的年龄等诸因素，预先确定收费和偿付标准，如果超标，保险机构可以拒付。实行DRGs 可抑制住院服务需求量的上升，但是随之发生的是裁减医师，这对每年毕业医学生1.6万人的美国来说将是一个新的矛盾。④采用投资源投入为基准的相对价值费用计算法（RBRVS），即从20世纪80年代末开始推出的按各科医务人员培训成本、工作程度、服务时间、相对服务成本计算医生费用的标准，这是对医疗收费价格改革的一种尝试。

六、加拿大的全民医疗保险制度

加拿大是美国的邻国，在政治、社会、经济等各方面十分接近美国，但是加拿大的卫生服务性质则与欧洲相类似，是通过政府财政拨款和社会保险机构来筹措资金，使国民享有全民医疗保险服务。加拿大分为10个省和2个地区，早在1919年，一般政治党派就提出医疗保险的问题，但直到1947年首先在萨斯喀彻温省实行住院保险制度，通过10年的实践，加拿大联邦政府接受这种制度；1959年建立了医

院保险和诊断机构法，并决定向各省提供经费供省级医院保险方案的病人医疗费用；1960年加拿大各省和地区均普遍采用此保险方案；1962年萨斯喀彻温省又把住院保险范围进一步扩伸到门诊保险；1966年12月，加拿大国会通过《全民疾病保险法案》；1968年加拿大联邦政府颁发在全国10省内把医疗保险扩伸到门诊保险的法令；到1977年，联邦政府给各省的医疗保险补偿经费达50％。因此形成了加拿大医疗保险具有以下三个特点：①政府参与管理，各省卫生署都设有公共管理部门；②国民享受几乎全部免费的医疗服务；③医院经费来源主要是政府税收。加拿大的卫生费用占国民生产总值的8.5％。

加拿大全民医疗保险的基本做法包括供方、需方和第三方：①供方，即医院和医生，由于加拿大的医院为政府开办，无论医生在公立医院挂牌行医，医生与医院之间只有业务协作关系，无经济关系；②需方（国民），职工和雇主只要缴纳少量医疗保险费，贫穷者和丧失劳动能力的个人和家庭，可申请部分或全免医疗保险费，65岁以上老年人全部享受免费医疗保险；③第三方，直接第三方为省卫生署，负责直接管理住院医疗保险部门（包括制订预算补贴、审批医院投资、控制床位使用率和医疗成本、检查医疗质量等）和门诊医疗保健计划部门（包括制定医疗服务标准、审查病历档案、制定收费标准、限制医生收入、颁发和吊销行医执照、保证医疗质量等），间接第三方为联邦卫生福利部，主要负责制订全国医疗计划和健康保险法规文件、确定给各省经费补助额、制订医生培训计划和进行卫生改革等。联邦政府和各省卫生署都严格执行“医院综合预算制度”，这是指医院与

政府商定预算数额后，医院的费用必须限定其内，超支向上追加，省里不予保证，致使医院有强烈的控制总费用的责任心。因此加拿大是当前西方发达国家中既控制医疗费用过度增涨，又解决医疗卫生服务公平性较好的管理模式，这是实行市场经济和加强政府参与管理相结合的管理模式。

七、澳大利亚的全民医疗保险制度

澳大利亚早于1921年就单独设立联邦政府卫生部，1953年通过《国家保健法》，1956年颁发《家庭护理补助法》，1973年发布《健康保险法》，1981年制定了《保健法的修正法》，1984年2月起实行《国家医疗照顾制度》，从此在澳大利亚实行政府规划的全民医疗保险制度。政府支出占医疗总支出的83％，一部分来自医疗保障税，占17％（即参保人缴纳的保险金）。

澳大利亚实行全民医疗保险制度是根据1973年《健康保险法》的规定，于1975年7月1日起开始，使国民人人都有享受同等机会的医疗保险，参保人缴纳工资的1.25％作为保险金，本人及家属可予补偿医疗费的85％，住公立医院普通病房费用可全免。1981年9月又对健康保险法作了进一步修改，参保人都要缴一笔人人都相同的费用作为“保险基金”，缴纳工资的3％为“基本保险费”，另再要缴纳“累进保险费”，高收入者再缴5％，中收入3％，低收入1％的工资，并明确政府仅补助30％的健康保险费用。这就是澳大利亚政府要求“富者多出”和“尽力而为”的思想，低工资收入阶层，1993～1994年度，凡个人年收入少于12662澳元，夫妇合计收入少于21320

澳元（每有1孩子还可增加2100澳元），可以不付医疗保险金。澳大利亚的医疗保险明确规定：①每个居民都必须参加医疗保险；②所有居民都可免费在公立医院得到同等质量的基本医疗服务；③在公立医院就诊时无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。

澳大利亚联邦政府规定以下四种人员在公立或私立医院都可享

受免费住院和免费医疗：①领取抚恤金者及其供养者；②经许可在澳大利亚入境定居的移民和难民在抵澳头6个月内者；③领取失业救济或特殊救济合乎享受保险抚恤者及其所供养人；④收入特别低下者，夫妻两人周收入低于160澳元（每增加1名子女再增多20澳元），单身者周薪低于96澳元者。此外各州还有不同的补充规定，例如凡必需住院的性病、肺结核者免费，结核病门诊、产前检查、肾透析、精神病门诊、预防性服务（如肿瘤筛选、戒烟、预防接种）等免费服务。

澳大利亚除全民医疗保险以外，还有40％的居民同时购买私人医疗保险，分单人保险和家庭保险两种方式，私人医疗保险只提供医院服务，既可去私立医院看病，也可到公立医院以自费病人身分就医，但可选择工程师和优先住院，政府负责支付75％。澳大利亚明确规定在私人诊所和医院就诊不得向病人卖药，因此同时实行“药品补贴计划”（PBS），政府每年公布一次PBS的药品目录（约500种药品），凡退休者和领取社会救济者（包括子女）在购PBS范围内药品时，不管药品实际价格多少，每张处方付费2.6澳元，当年支出超过135.2澳元时，可领取一张免费卡，凭卡在当年免费购药。对其余人（包括

不参加医疗保险的人）每处方付费16澳元（不足16澳元按实际药价支付），当年药费支出超过312.3澳元时可申请优惠卡，当年购药时每处方只付2.6澳元。

澳大利亚的医疗保健服务是从英国模式发展而来的，因此其存在的问题也与英国相似，主要是医疗费用过度上涨、药费比例过高、卫生资源分布不合理等。近年来，主要采取以下改革措施：①打破各州界限，实行新的区域卫生规划；②重点加强初级卫生保健服务，凡未经社区医生转诊去上级医院就诊者不予报销；③严格控制药费，实行几项政策：一是每年国家保险公司列出基本药物清单，凡清单以外的一般自费；二是每年国家保险公司进行成本效益分析，将成本低效果好的药物才列入基本清单，医药公司必须低价售给国家保险公司；三是规定医生处方最高限价，超出部分由保险公司与病人共同负担；四是对每投保人每年药费有一限价，超出部分由保险公司与病人共同负担。上述措施和政策已取得一定收效。

八、日本的医疗保险制度

日本从19世纪后期起引进德国的卫生管理模式，第二次世界大战后又引进美国的模式。早在1922年，日本通过《卫生保险法》，这也是亚洲的第一个社会保险法律；1933年制订了《农村健康保险计划》，1938年制定了《国家卫生保险法》，主要针对农民、渔民和森林工人，1961年全面修改了《国家卫生保险法》，实行了全民保险，现在日本参加医疗保险的人民占总人口的99.5％。

日本的医疗保险组织有三种形式：社会医疗保险组织、医疗救助组织和公共医疗保健组织。这三种医疗保险组织中，社会医疗保险组织是核心；医疗救助组织则是根据1950年《生活保护法》而建立了主要对贫民提供医疗保健、产妇、职业和死亡的救助，还提供生活、教育、住房的救助；公共医疗保健组织是为了某些病种或残疾人提供的医疗保险，主要根据《传染病预防法》（1897年）、《麻风预防法》（1907年）、《精神卫生法》（1950年）、《结核病防治法》（1951年）、《老人福利法》（1963年）等13个法律作出的医疗保险制度。

社会医疗保险组织分为两大类：（一）职工健康保险（又称雇用者健康保险），参保者包括政府机关雇员、公共事业和社团管理人员、产业工人、海员和互助会，总人数达70420万人，占社会医疗保险组织的61.3％（其中政府人员占25.9％，社团人员23.5％，产业工人0.5％，海员0.6％，互助会10.9％）。互助会有多种形式，包括国家公务员互助会、地方公务员互助会、公共企业职工互助会和私立学校职工互助会等。（二）国家健康保险，由地方政府承办的以市町村居民、农民、个体劳动者、建筑业者、无职业者、极小企业（5人以下）职工等为对象。总人数为4450万人，占社会医疗保险组织的38.7％。

日本的医疗保险的基本做法是：经费来源包括个人缴纳保险费（按工资比例的8％～10％，个人和单位各负担一半）、国家和地方政府根据各医疗保险组织的参保人数使用医疗费的情况给予的一次性补助或按比例补助（原为全部报销，1984年起报销80％，个人自

负20％）；凡参加健康保险的人员有权凭证任意选择就诊医院或门诊，但并非均可到开业医生处就诊；凡就诊后除报销医药费外，还可领取一定数量的医疗补贴，包括因病缺勤补贴（从第4天起，最多到6个月可补贴工资60％）、分娩补贴、失业补贴和死亡送葬补贴等，而且医疗费超过一定高额时可申请超额部分的补贴；凡患结构病、精神病的患者及其赡养的家属可得到国家特殊补助；凡年满70岁的参保人可从当地政府得到免费医疗和一定的补助；凡残疾儿童（6岁以下）也可得到免费医疗；凡参保人的家属也可报销70％（门诊）和80％（住院）。

日本医疗保险存在的主要问题是：①医疗费用也有上涨趋势；②日益发展的人口老龄化给医疗保险带来新的困难；③享受医疗保险的公平性问题，特别是以农民和低收入为主参加的国家健康保险基础比较薄弱。因此从20世纪80年代起根据《老年人保险法》将老人保险划出统一管理；对部分公立医院实行关并、转让（占总数20％左右）；发展家庭医生，重视区域卫生规划管理，充分利用卫生资源；逐步诞生私立医疗保险形式，作为国家医疗保险的一种补充。

九、韩国的全民医疗保险制度

韩国的医疗保险制度是向日本学习的，主要是根据1963年通过的《医疗保险法》，现在已有90％的国民参加医疗保险，其余10％贫困线以下的可得公共资助计划的医疗救济。1963年实行国家医疗保险计划后的几年内主要采用自愿参保的形式，故投保人较少；进入70年代后，韩国的经济得到较大发展，到1977年政府明确规定凡雇

用500名工人以上的企业必须参加医疗保险，同时对国家文职人员和私立学校教师也实行医疗保险；进入80年代后，逐步对军人家属、小型企业职工、城市居民、个体劳动者、农民和渔民等逐步实行医疗保险，1989年完成全民医疗保险。从而形成三种医疗保险类型：①企业工人类，凡5名工人以上的企业，约占全员的54％左右，分别属于153个计划社团；②政府职员和私立学校教师类，约占总人口的8％左右，直属1个计划社团；③农民和城市居民类，约占总人口的29％左右，分别属于156个计划社团，全国共有310个计划社团分别独立管理和经营医疗保险工作。

在韩国，凡参加医疗保险的投保人必须缴纳医疗保险费，其占个人收入比例各不相同，企业工人类为工资的3％（雇主和雇员各付1.5％）；政府职员和私立学校教师类自负为工资的2.3％，对政府职员政府另支付2.39％，对教师校方和政府各付1.38％和0.92％；农民和城市居民类别根据其家庭收入和土地拥有面积划分为15个档次，缴纳不同档次的保险费，其中50％由投保家庭支付，另50％由政府支付，由于此类保险基金的亏损额较大，故政府每年还予一定的财政补贴。

在韩国，凡医疗保险的参保人就诊时还要自付部分费用，每次就诊病历支付4美元；到门诊所就诊自付30％，到普通医院就诊门诊自付50％，综合医院门诊自付55％；凡住院治疗，保险部分每年最高支付180美元的住院费，超过部分病人自负。综合统计，参保人的自负部分，门诊所为41.2％，普通医院为65％，综合医院为62％。

韩国的医疗保险制度存在的主要问题是：①政府补贴日益增加；②全国计划社团数量过多，造成风险统筹的能力很不平衡；③卫生资源利用不均匀，尤其是农村缺医生缺设备的情况比较严重。因此近几年来韩国主要采取了两项改革措施：一是设法逐步调整和减少计划社团的数量以扩大其独立地收支平衡经营的风险能力；二是采取医学院校毕业生必须去农村或山区服务两年的硬性规定，否则不发行医执照。

十、新加坡的全民保健储蓄计划

新加坡实行的医疗保健制度不同于其他国家，全民保健储蓄计划（Medisave scheme）是源于1955年7月实施的中央公积金制度，这种强制性的社会安全制度开始时只有雇员参加，从雇员收入中扣除18％再加雇主缴纳22％作为雇员的公积金帐户，用作购房、医疗和退休养老金三种之用，这种中央公积金中的医疗部分就是保健储蓄计划。1983年颁发的《全民保健计划》，使新加坡的保健储蓄计划作了进一步修改。

新加坡保健储蓄计划的缴纳办法作了几次变化，在1991年，作为公积金的保健储蓄，每人每月缴纳月收入的23％，另加雇主缴纳月收入的22％（即总公积金定额相当于雇员月收入的45％），从这公积金中抽出相当于月收入的6％（雇员、雇主各3％）拨入保健储蓄帐户。保健储蓄帐户的“存款”可免税并获得利息，并规定其“存款”数的上限（凡退休后可领年金的雇员上限为7500元，非领年金的雇员上限为15000元）。从1992年7月1日起，对35岁以上的投保雇员的保健储蓄缴费率从6％提高到7％；1993年7月1日起，对