腹水的诊断和治疗(修改
腹水的诊断与治疗
J Hepatol：腹水的诊断与治疗腹水是肝硬化最常见的并发症，其发展是门脉高压的重要标志。
肝硬化腹水是内脏动脉血管扩张的恶性循环的结果。
全身炎症可加重门脉高压症，促进了腹水的进展，并影响预后。
腹水最常见的原因是晚期肝脏疾病或肝硬化。
其他可能导致腹水的因素为盐和水潴留，此外，慢性（长期存在的）胰腺炎患者或者胰腺有炎症的个体可出现胰源性腹水。
腹水的检测应包括病史和临床检查。
实验室检查包括全肝筛查、诊断检测（穿刺）和腹部成像。
腹水应送交检测人员，计算细胞计数、总蛋白、白蛋白。
新发腹水的肝硬化患者应行腹部影像以排除门静脉血栓形成或肝细胞癌。
血清腹水白蛋白梯度（SAAG）≥1.1 g/dl 时诊断腹水的准确率为97%。
总蛋白＜1.5 g/dl的晚期肝病患者应考虑接受自发性细菌性腹膜炎（SBP）的初级预防治疗。
社区获得性感染的SBP患者的初始经验性治疗为静脉注射第三代头孢菌素，院内感染的SBP患者可给予广谱抗菌药物联合输注白蛋白（第一天，1.5g/Kg；第3天1g/Kg）。
二级预防中，抗生素的选择取决于腹水中细菌的耐药性，在无并发症的情况下，可使用氟喹诺酮类药物。
一旦确认肝硬化是腹水的原因，应尽快进行潜在肝脏疾病的病因治疗。
应停止血管紧张素转换酶抑制剂和非类固醇消炎药，并应避免氨基糖甙类抗生素，因为它们会加重腹水和/或诱导肾功能衰竭。
轻度/中度腹水的初始治疗包括适度摄入钠（80-120mmol /天）和使用利尿剂。
螺内酯（100 mg/d）是首选的利尿剂，联合或不联合天呋塞米40 mg/d。
首次出现腹水的推荐治疗为螺内酯单药治疗，复发性腹水首选螺内酯联合呋塞米。
螺内酯和呋塞米的最大剂量可以分别增至400 mg/d和160 mg/d。
利尿剂治疗的并发症包括急性肾损伤、电解质紊乱、脑病、肌肉痉挛和轻微男性乳房发育症。
因此，应密切监测患者，尤其是开始治疗或增加剂量时。
7天内肌酐值增加50%或48小时内肌酐值绝对增加>μmol/L (0.3 mg/dL) ，提示应该临时停用利尿剂。
腹水的鉴别诊断与治疗 精品
腹水的鉴别诊断与治疗正常人腹腔仅有少量液体，不超过200ml，以起到腹膜脏层与壁层的滑润与防御作用。
如因某种原因失去这种动态平衡，腹腔内液体增加，则为腹水，＞1000ml移动性浊音阳性，＞1500ml可出现腹水的症状及体征（腹胀：气体、液体、固体、女性腹部扣诊）腹部变大、尿少。
大量腹水易发现，少、中等量腹水不易发现，B超＞300ml、X线、CT检查。
引起腹水的原因很多主要有以下几种：1血浆胶体渗透压降低2门静脉压增高3淋巴液回流受阻4毛细血管通透性增加5肝、脾、宫外孕破裂可以多种因素综合，其中某一种因素为主。
腹水的临床表现（肝硬化、恶性肿瘤、结核性腹膜炎占90%）据1200例腹水的分析表明肝硬化占腹水原因的78%，其余原因为恶性肿瘤12%、结核2%、心衰5%、胰性1%、其余18%。
1结核性腹膜炎多见于青年人，腹胀、腹痛，同时有发烧、盗汗、无力、食欲不振、腹肌紧张呈揉面感，有压痛及反跳痛。
2肝硬化失代偿期量可很大，腹胀可很重，可有黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、出血倾向、下肢浮肿、明显乏力、食欲不振。
3腹膜转移癌男性肝癌女性卵巢癌胃癌大肠癌胰腺癌腹膜间皮瘤4右心心力衰竭、缩窄性心包炎5肾病综合征6肝、脾、宫外孕破裂7Budd-Chiari综合征腹水，下肢水肿、下肢静脉曲张，胸腹壁上行性皮下静脉曲张8结缔组织病腹水实验室检查（ADA腺苷酸脱氢酶＞33u/L）腹水穿刺检查腹水分类良恶性鉴别1漏出液腹水脱落细胞腹水染色体 CA-125卵巢癌腹水的研究石一复郝敏丁志明摘要目的对卵巢癌腹水相关因素进行分析，探讨其与临床的关系。
方法收集我院1993年1月～1998年1月收治的卵巢癌有腹水患者72例，回顾性分析卵巢癌腹水的相关因素，并对腹水分别进行细胞学检查找癌细胞、CA125测定和染色体检查。
结果40岁以上卵巢癌腹水中癌细胞检出率为73.5%；腹水发生率为81.9%；腹水癌细胞阳性Ⅲ期以上者占91.2%；腹水量>1 000 ml者腹水中癌细胞阳性率明显增高；卵巢表面有癌组织浸润或卵巢自发破裂者，腹水癌细胞阳性率为64.7%；大网膜、肠管、横隔转移者腹水中易出现癌细胞；腹水癌细胞阴性组，卵巢癌腹水中CA125平均值为(324.94±527.64)kU/L，而腹水癌细胞阳性者腹水CA125平均值为(5 172.64±1 432.61)kU/L；腹水癌细胞阳性组与腹水癌细胞阴性组染色体检测非整倍体出现率均在2/3以上。
腹水的诊断和鉴别诊断
04 腹水的治疗
一般治疗
休息与体位
腹水患者应充分休息，减少活动 量，以降低心脏负担和肝脏负担。
同时，采取半卧位或侧卧位，以 减轻呼吸困难和不适感。
饮食调整
患者应限制钠盐和水的摄入，避免 加重腹水和水肿。同时，增加蛋白 质、维生素和矿物质的摄入，以维 持良好的营养状态。
尿液检查
尿比重降低，尿钠升高， 可能提示腹水。
肝功能检查
肝功能异常可能提示肝脏 疾病导致的腹水。
影像学检查
B超
CT和MRI
B超可发现腹腔内液性暗区，是诊断 腹水的重要手段。
CT和MRI可更准确地判断腹水量和性 质，有助于病因诊断。
X线
X线检查可发现肠管扩张、膈肌下降 等征象，有助于诊断腹水。
诊断性穿刺
病因治疗
针对原发病的治疗
根据腹水的病因，采取相应的治疗方案。例如，对于肝硬化引起的腹水，应积极 治疗肝硬化；对于结核性腹膜炎引起的腹水，应抗结核治疗等。
抑制炎症反应
对于某些炎症性腹水，如腹膜炎等，医生可能会开具抗炎药物，以抑制炎症反应 ，减少腹水的产生。
05 腹水的预防与预后
预防方法
保持健康的生活方式
01
诊断性穿刺是确诊腹水的金标准 ，通过抽取腹腔内液体进行实验 室检查，可明确腹水的性质和病 因。
02
穿刺时应注意无菌操作，避免感 染。同时应尽量抽取少量液体， 以免影响后续治疗。
03 腹水的鉴别诊断
肝硬化腹水
肝硬化腹水是由于慢性肝病导致门静 脉高压，肝功能减退和血浆胶体渗透 压下降，引起腹腔内液体量增多。
诊断依据为腹部超声、肝功能检查和 腹腔穿刺抽取腹水进行化验。
腹腔积液的诊断与治疗
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THANKS
感谢观看
REPORTING
。
病情严重程度评估
积液量评估
通过影像学检查测量腹 腔积液的深度和范围，
估算积液量。
症状评估
评估患者腹胀、腹痛、 呼吸困难等症状的严重
程度。
营养状况评估
观察患者有无消瘦、贫 血等营养不良表现。
并发症风险评估
根据患者具体情况，评 估发生感染、电解质紊 乱、肝肾功能衰竭等并
发症的风险。
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PART 04
疗。
手术治疗
对于顽固性腹腔积液或合并 其他严重并发症的患者，可 考虑进行手术治疗，如经颈 静脉肝内门体分流术（TIPS
）、肝移植等。
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PART 06
康复期管理与生活调整建 议
REPORTING
康复期注意事项
遵循医嘱
按时服药，不随意更改药物剂量或停 药。
休息充足
保证充足的睡眠时间，避免过度劳累 。
养成良好的作息习惯，有助于身体机能的恢 复。
定期随访和复查安排
定期随访
按照医生建议定期进行随访，以便及时了解 病情变化。
复查项目
根据病情需要，进行腹部B超、CT等相关检 查，以评估治疗效果。
及时处理并发症
如出现腹痛、发热等并发症，应及时就医处 理。
调整治疗方案
根据随访和复查结果，医生可能会调整治疗 方案，患者应积极配合。
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腹腔积液的诊断与治 疗
汇报人：XX
2024-02-05
REPORTING
• 腹腔积液概述 • 诊断方法与技术 • 鉴别诊断与评估 • 治疗方案及选择依据 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与生活调整建议
目录
腹水的病因及治疗方法腹水的治疗方法
腹水的病因及治疗方法腹水的治疗方法
腹水是指腹腔内渗出过多的液体，常见于肝硬化、心衰、肾病等疾病。
以下是腹水的主要病因和治疗方法：
病因：
1. 肝硬化：肝硬化是引起腹水的最常见原因，它会导致肝脏血液回流受阻，导致高血压性腹水。
2. 心衰：心脏疾病会降低心脏泵血功能，导致血液回流增加，导致心源性腹水。
3. 肾病：肾脏过滤功能异常会导致肾病性腹水。
治疗方法：
1. 基础治疗：治疗腹水的基础是针对病因进行治疗，比如使用利尿剂、限制液体摄入等。
2. 导尿：对于尿液排出异常的患者，可以通过导尿来减少体内液体积聚。
3. 腹水穿刺：透析穿刺或腹水穿刺是一种常见的治疗方法，可以通过将针管插入腹腔将腹水抽走来减轻腹水压力和症状。
4. 透析：对于肾功能严重损害的患者，透析可以通过人工方式过滤血液来帮助排除多余的液体和废物。
5. 外科手术：在某些情况下，可能需要进行手术治疗，例如对肿瘤、肝硬化等基础疾病进行处理。
请注意，对于腹水的治疗方法应根据具体病因和患者情况进行个体化选择，建议在医生的指导下进行治疗。
腹水的诊断提示及治疗措施
腹水的诊断提示及治疗措施腹水(ascites)由多种疾病引起，是指腹腔内异常积聚的游离液体。
正常成年人腹腔内有200ml液体，当超过100Oml时方有移动性浊音。
腹水分为渗出性和漏出性。
【诊断提示】1.病因(I)肝、胆、胰疾病：肝硬化、肝癌、重症肝炎、胆管术后胆汁外渗、胰腺炎、胰腺癌。
(2)腹膜疾病：腹膜炎症(细菌性、结核性、真菌性、寄生虫性)和腹膜肿瘤。
(3)心血管疾病：慢性充血性右心衰竭、渗出性或缩窄性心包炎、克山病、下腔静脉阻塞综合征、肝静脉阻塞综合征、门静脉血栓形成。
(4)肾脏疾病：如肾炎、肾病综合征等。
(5)营养不良：如低蛋白血症、维生素Bl缺乏症及消耗性疾病等。
(6)其他：如卵巢纤维瘤、黏液性水肿、蛋白丢失性胃肠病等。
2.伴随症状与体征(1)腹水与水肿的关系：单纯腹水而无全身水肿，或腹水出现在其他部位水肿之前者，多见于肝硬化失代偿期、腹腔脏器肿瘤、结核性腹膜炎、肝或门静脉血栓形成；腹水伴有全身水肿，多见于心肾疾病及营养不良；腹水出现在下肢水肿之后者，多见于充血性心力衰竭、心包炎、下腔静脉和肝静脉阻塞。
(2)腹水伴有肝大者，应考虑肝硬化、肝癌、充血性心力衰竭、心包炎、下腔静脉和肝静脉阻塞。
(3)腹水伴有脾大者常见于肝硬化和门静脉阻塞。
(4)腹水伴轻度黄疸，见于充血性心力衰竭、门脉性肝硬化、肝静脉阻塞；深度黄疸可见于重症肝炎、肝癌、胆总管肿瘤等。
(5)腹水伴腹内肿块，可见于结核性腹膜炎、腹腔恶性肿瘤。
(6)腹水伴有腹壁静脉曲张，可见于肝硬化，门静脉、下腔静脉和肝静脉阻塞。
门静脉阻塞者腹壁静脉血流方向向下，而下腔静脉阻塞时则下腹壁静脉血流方向向上。
3.辅助检查(1)腹水的化验检查：可确定腹水是渗出液或漏出液；是炎性、血性或乳糜性，并可查找癌细胞。
(2)常规肝、肾功能及血液生化检查：可了解肝、肾功能及胰腺疾病的动态变化。
淀粉酶升高者为胰性腹水。
(3)腹腔镜检查：有助于鉴别结核性腹膜炎、腹腔癌肿及肝硬化等。
腹水诊断标准
腹水是许多疾病的症状之一，因此正确的诊断是至关重要的。
以下是腹水诊断的标准：
1. 症状观察：观察患者是否有腹部膨胀、腹部疼痛、呼吸困难
等症状。
这些症状可能提示腹水的存在。
2. 腹部触诊：医生通过触摸腹部，可以感知到腹腔内是否存在
液体。
如果医生能感觉到腹部有波动感或液体流动感，这可能
表明腹水的存在。
3. 超声检查：超声检查是一种无创的检查方法，可以清晰地显
示腹腔内的液体分布。
通过超声检查，医生可以观察到腹腔内
是否存在液性暗区，并测量液体的深度和范围。
4. 实验室检查：通过抽取腹水进行实验室检查，可以确定腹水
的性质和病因。
实验室检查可以检测到腹水中的蛋白质浓度、
细胞计数、细菌培养等指标，从而帮助医生判断腹水的病因。
5. 腹腔穿刺：在必要的情况下，医生可以通过腹腔穿刺的方法
来诊断腹水。
通过穿刺抽取一定量的腹水，可以观察腹水的外观、气味、实验室检查结果等，从而帮助医生确定腹水的病因。
综合以上标准，医生可以对腹水进行准确的诊断。
在诊断过程中，医生还需要考虑患者的病史、体格检查和其他相关检查结果，以全面评估患者的病情。
腹水的诊断及中医辨证论治方法
腹水的诊断及中医辨证论治方法腹水中医称为鼓胀。
鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。
鼓胀的基本病机是肝、脾、肾三脏功能受损，气滞、血瘀、水停腹中。
病位主要在肝脾，久则及肾。
初期多以气滞湿阻或湿热壅结为主。
后期则多因脏腑功能失调，虚者愈虚，气血水壅滞腹中而不化，实者愈实，呈现瘀热互结、肝肾阴虚、脾肾阳虚之象。
鼓胀应与水肿鉴别:鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。
晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下瘕积坚硬，腹皮青筋显露等。
而水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。
其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色晃白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。
鼓胀为气、血、水互结，有气、血、水三者轻重之别。
气滞重者，腹胀叩之如鼓，亦可水气参半，叩之鼓浊兼见。
水湿重者，腹膨如蛙腹，按之如囊裹水，甚则脐突皮光。
血瘀重者，腹胀坚满，日久不消，两胁刺痛，脉络怒张或面颈胸臂红丝缕缕，赤掌，舌质紫暗，脉细涩。
鼓胀若以标实为主，根据气、血、水的偏盛，分别应用行气、活血、祛湿利水等方法，配以疏肝健脾。
若以本虚为主，根据阴阳的不同，治以温补脾肾或滋养肝肾，配合行气活血利水。
本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。
1/6页气滞湿阻证候主症:腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。
证机概要:肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。
治法:疏肝理气，运脾利湿。
代表方:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
常用药:柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。
加减:1.胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚，加佛手、沉香、木香调畅气机。
2.尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用。
3.兼胁下刺痛，舌紫，脉涩，加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。
腹水的鉴别诊断
详细描述
患者青年女性，因持续低热、腹胀就诊，查 体发现腹部膨隆，移动性浊音阳性。实验室 检查提示结核感染。经抗结核治疗后症状缓 解。提示对于低热、腹胀的患者，应警惕结
核性腹膜炎的可能性。
X线检查
可观察胃肠道是否有扩张 、积液等情况，有助于判 断腹水是否为胃肠源性。
PART 03
常见病因的鉴别诊断
心源性腹水与肝源性腹水
心源性腹水
通常由于心脏疾病导致体循环淤血， 液体渗入腹腔。常见于右心衰、缩窄 性心包炎等。患者常有心脏病史，查 体可见颈静脉怒张、肝大等。
肝源性腹水
由于肝脏功能受损，门静脉回流受阻 ，导致腹腔液体增多。常见于肝炎、 肝硬化、肝癌等。患者常有肝功能异 常、黄疸等症状，查体可见肝大、蜘 蛛痣等。
鉴别诊断流程
初步判断
症状观察
观察患者是否有腹痛、腹胀、呼 吸困难等症状，以及腹部是否出 现移动性浊音等体征，初步判断 是否为腹水。
病史询问
询问患者是否有肝病、肾病、心 脏病等病史，以及近期是否有用 药史、感染史等，为后续病因分 析提供线索。
病因分析
实验室检查
进行肝功能、肾功能、心功能等相关实验室检查，以确定腹水是否由肝脏疾病、肾脏疾病、心脏疾病 等引起。
PART 05
鉴别诊断注意事项
病史采集的准确性
详细询问患者腹水出现的时间、症状、伴随症状以及既往 病史，有助于判断腹水的病因。
注意了解患者的生活习惯、饮食习惯以及居住环境，有助 于发现可能的诱因。
体格检查的细致性
对患者的腹部进行பைடு நூலகம்致的触诊，了解腹水的性质、量以及分布情况，有助于鉴别 诊断。
注意观察患者的生命体征，如体温、血压、呼吸等，以及心肺听诊，有助于发现 可能的并发症。
肝硬化腹水诊断和处理
诊断
腹水分为漏出液和渗出液两种，其腹水蛋白浓 度分别是＜25g/L和＞25g/L。
细分的目的是帮助鉴别腹水原因，因此，才有 “经典的恶性肿瘤引起渗出性腹水而肝硬化则 为漏出性腹水”之说。不过在临床实践中有很 多的误解。如通常假定心源性腹水为漏出液而 这其实非常少见，在达30％的没有并症的肝 硬化病人中腹水蛋白＞25g/L，有肝硬化和结核 腹水的病人也可能腹水蛋白很低。
全腹腔穿刺放腹水可以产生明显的血液动力学效应。
患三种最常见的慢性肝病（非酒精性脂 ●利尿剂难治性腹水－由于利尿导致并发症使得有效的利尿剂的量无法应用。
肾功能损害会出现于30％的SBP患者，是SBP死亡最强烈的预测指标
肪肝，酒精性脂肪肝和慢性肝炎）之一 静脉输注抗生素每克通常含2.
利尿剂治疗病人低钠血症的处理
随着脂肪肝发生率的上升，在今后的数 （2） SBP的白蛋白输注
只有7％的腹水细胞学检查阳性，不过在恶性腹水的诊断中细胞学检查准确率达60-90％，尤其是应用腹水浓缩技术时。 SBP患者常没有症状。
年间肝病的负担会大幅增加并且不可避 6 mmol钠，而每200ml（400mg）环丙沙星含30mmol钠。
诊断
腹水检查 患者需要筛查有无出现自发性细菌性腹膜炎
（SBP），约15％有肝硬化和腹水的住院患者 会出现SBP。 在没有已知的内脏穿孔或腹内器官炎症情况下， 腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25× 109/L） 对SBP有诊断意义。肝硬化腹水中红细胞通常 是1000细胞/mm3 ，血性腹水的肝硬化中约30 ％有潜在的肝细胞癌。
三、腹水形成的病机
两个关键因素涉及到腹水形成的病机 钠水的潴留和门脉（肝窦）高压。
1.门脉（肝窦）高压 门脉高压增加了肝窦的静水压并促使液体
腹水治疗的三个方法
腹水治疗的三个方法
腹水是一种常见的症状，通常由于肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等疾病引起。
腹水的治疗方法多种多样，下面将介绍三种常见的治疗方法。
首先，药物治疗是腹水治疗的常见方法之一。
对于由肝硬化引起的腹水，利尿剂是常用的药物治疗手段。
利尿剂可以增加尿液的排出，从而减少体内的液体潴留，缓解腹水症状。
常用的利尿剂包括呋塞米、托拉塞米等。
但是在使用利尿剂时需要注意监测电解质的平衡，避免出现低钠、低钾等不良反应。
其次，饮食调理也是腹水治疗的重要方法之一。
对于患有腹水的患者，应该限制盐分和水分的摄入，避免加重体内的液体潴留。
同时，应该增加高蛋白质、高维生素的饮食，以促进肝功能的恢复和代谢产物的排泄。
此外，还应该避免摄入过多的糖分和脂肪，以减轻肝脏的负担，有助于减轻腹水症状。
最后，手术治疗是针对严重腹水症状的一种有效方法。
对于腹水严重且药物治疗无效的患者，腹水引流术是一种常见的手术治疗方式。
通过手术将腹水抽出，可以快速减轻腹水症状，缓解患者的
不适感。
但是需要注意的是，手术治疗并不能根治腹水的病因，术后还需要配合药物治疗和饮食调理，以预防腹水的复发。
综上所述，腹水治疗的方法包括药物治疗、饮食调理和手术治疗。
患者在接受治疗时应该根据自身的情况选择合适的治疗方法，并且在医生的指导下进行治疗。
同时，注意饮食调理和生活方式的改善也是预防腹水复发的重要手段。
希望患者能够早日康复，摆脱腹水的困扰。
腹水的诊断及治疗
利尿剂治疗肝硬化腹水的并发症
肾功能衰竭 低钠血症 高钾或低钾血症 代谢性碱中毒 肝性脑病 肌肉痉挛
利尿剂治疗中的注意事项
首发的2级（中量）腹水患者应接受一种醛固 酮拮抗剂治疗，例如单独安体舒通，起始 100mg/天，如无应答，每7天（每次100mg） 逐步增加直至最大剂量400mg/天。 醛固酮拮抗剂无应答的患者，则应加用速尿， 从40mg/天逐步增加直至最大剂量160mg/天 （每次40mg）。 复发的腹水患者应予以醛固酮拮抗剂+速尿联 合治疗，根据应答情况，相继增加药物剂量。
腹水的原因
肝源性腹水 非肝源性腹水
肝源性腹水
肝硬化：各种原因引起的肝硬化 肝脏肿瘤：各种原发或继发的肝 脏恶性肿瘤 肝血管疾病：肝静脉阻塞综合征、 肝小静脉闭塞症、门静脉血栓、下 腔静脉阻塞综合征等
非肝源性腹水
心脏疾病：如心力衰竭、缩窄性心包炎 肾脏疾病：如肾病综合征、慢性肾功能衰竭 腹膜疾病：如腹膜肿瘤、腹膜炎症等 营养障碍性疾病：营养摄人不足引起的低蛋 白血症或胃肠道疾病引起的蛋白的吸收不良 或蛋白丢失性肠病 其他原因：如甲状腺功能低下、胰腺炎、腹 膜脏器恶性淋巴瘤、梅格斯（meigs）综合 征等
利尿剂治疗中的注意事项
利尿剂治疗期间，推荐无水肿患者体重下降 最大为0.5kg/天，水肿患者为1kg/天。 长期治疗的目标是：以最低剂量的利尿剂维 持患者在无腹水状态。 开始利尿剂治疗前，应纠正血清钾水平。明 显肝性脑病的患者一般禁用利尿剂治疗。 如有严重的低钠血症（血清钠<120mmol/L）， 进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化或丧失机 能的肌肉痉挛，应停止所有利尿剂。 如有严重的低钾血症(＜3mmol/L) ，应停用 速尿。如出现严重的高钾血症（＞6mmol/L） 应停用醛固酮拮抗剂。
腹水的诊断与治疗
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------腹水的诊断与治疗一、发生机制腹水是局限性水肿的一种，是指过多的液体在腹腔内积聚。
正常情况下，腹腔内有少量液体，约 200ml，起润滑作用，当液体量超过 200ml 时即可称为腹水，当腹腔内液体超过 150ml 时，体检中可发现移动性浊音阳性。
腹水的产生机制较复杂，与体内外液体交换失衡及血管内外液体交换失衡有关。
多种恶性肿瘤均可出现腹水，在肿瘤基础上出现的腹水称为恶性腹水。
无论是原发性肝癌还是继发性肝癌均常伴发腹水，这与肝癌患者常伴有肝硬化、门静脉高压关系密切，具体产生机制有以下几点： 1．癌栓阻塞或肿块压迫，使门静脉或肝静脉血循环障碍，当血管内压力过高时，可引起静脉血管床充血，静水压增高，致血管内外液体交换失衡，组织液回吸收减少而漏人腹腔，形成腹水。
2．肝癌患者常合并有门静脉癌栓，使门静脉压力升高，组织液回流受阻，漏人腹腔，形成腹水。
3．肝癌患者常并发肝硬化，门静脉回流受阻，门静脉压力增高，也是导致腹水的重要原因之一。
4．低蛋白血症，原发性肝癌常在慢性肝炎、肝硬化的基础上发生，患者常有厌食、恶心、呕吐等症状，可伴有不同程度1/ 8的营养不良和肝功能损害，导致低蛋白血症，当血浆蛋白低至25-30g/l 时，血浆胶体渗透压降低，导致血浆外渗形成腹水。
5．肿瘤侵犯腹膜或在腹腔内种植，直接损伤腹膜毛细血管，使血管通透性增加，导致大量液体与蛋白质渗入腹腔，形成腹水。
当肝癌结节自发破裂出血，破人腹腔，亦产生腹水。
二、临床表现肝癌患者的腹水可迅速发生或缓慢出现，一旦出现，病情进展较快，预后较差。
在腹水量较少时，患者可无自觉症状，仅在超声检查中被偶然发现。
当腹水增加到一定程度时，可发现腹部膨隆，腹胀及轻微腹痛。
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血清-腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）
在腹水鉴别诊断中的应用
SAAG测定注意事项
血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。 梯度是差值，而不是比率。 一般测定一次即可，SAAG为1.0 ~ 1.1时需重复。 腹水中白蛋白浓度很低时，可造成测定误差。 利尿治疗不影响SAAG。 补充白蛋白短时间内可影响SAAG。
肝硬化腹水
形成 诊断 治疗
肝硬化腹水形成的机制
血浆胶体渗透压减低 液体静水压增高 淋巴流量增加、回流受阻 肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩 腹膜血管通透性增加
诊断步骤
病史
肝炎病史 长期酒精摄入 恶性肿瘤病史 心脏病史 结核病史或结核毒血症状 肾脏病史
体格检查
确定腹水的存在 肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 侧腹部或背部静脉显露：下腔静脉阻塞 阴囊水肿：肾源性或心源性腹水 脐部坚硬的淋巴结：癌肿转移 左锁骨上淋巴结：上腹部癌 颈静脉充盈或怒张：心源性腹水
胰源性腹水
胆汁性腹水
见于重症胰腺炎、慢性 发生于胆管手术或穿刺
胰腺炎、胰腺癌有小胰
损伤,或胆管自发性破裂
管破裂或胰瘘者，腹水 量大而少症状，常>3L， 白细胞数增多，淀粉酶 常>1000IU/L。
时，腹水内胆红素浓度 可高于6mg/dl,而腹水血清胆红素比值>1.0。
肾源性腹水
肾病综合症者由于腹膜血管通透性增加与低白蛋 白血症,也可有腹水，肾移植有助于治疗，但如合 并有肝硬化则肝肾同时移植更宜。
肝硬化腹水的分型(Arroyo)
I型 II型 III型
GFR 正常
尿钠 >50mmol/d
正常
10-15mmol/d
<50ml/min <10mmol/d
水耐受 正常 正常 障碍
注:5%GS20ml/kg静滴,尿量>1ml/min为水耐受,尿量<1ml/min为 不耐受
肝硬化腹水的治疗(1)
积极治疗肝脏疾病： 酒精性、 自身免疫性、 血色病、 Wilson病
肝小静脉闭塞症 门脉血栓形成
腹水源于位于中央静脉 （肝小静脉）水平流出 受阻所致，高白蛋白梯 度。
急性患者约三分之一有 一过性腹水，原因是充 血的内脏表面有液体漏 出，腹水蛋白含量低， 有淋巴管破裂时会发生 乳糜腹水。
粘液性水肿性腹水 其它
常起因于毛细血管通透 性增加。
腹水也可见于系统性红 斑狼疮、嗜酸细胞性胃 肠炎及腹膜炎、家族性 地中海热等，腹水量较 少。
腹 水 (Ascites)
仁济医院消化内科
定义
正常人体腹腔内有 50ml液体，起润滑、 肠曲间及肠道蠕动作 用，但腹腔内积液 200ml以上则称腹水
程度分级
少量腹水：仔细检查才 能够发现；
中等量腹水：容易发现， 但量相对少；
大量腹水：非常明显， 但非张力性；
张力性腹水：大量腹水， 腹压高。
感染性腹水
包括结核、真菌、艾滋病性腹膜炎、衣原体感染。 结核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘连型均可有腹 水，但纤维粘连型则无，腹水内白细胞可高至 500 ～ 2000/mm3 ， 蛋 白 也 见 增 高 。 这 些 病 员 PPD皮试、结核菌素皮试也可阴性。腹水内淋巴 细胞刺激的腺苷脱胺酶阳性可和非感染性腹水区 别。
SAAG的应用
高SAAG 替代
漏出液
低SAAG 替代
渗出液
腹水的病因
低血清-腹水白蛋白梯度
癌性腹水
由癌肿腹膜转移、种植引起，常见的原发癌起源于卵巢、 结直肠、胃、胰、乳腺，次常见的有淋巴瘤、腹膜间皮瘤、 食管癌、胆管细胞癌和腹膜癌病（carcinomatosis）。 腹水产生因素有淋巴管阻塞、肿瘤血管液体渗出，腹膜血 管通透性增加。其血清-腹水的白蛋白梯度<1.1最具鉴别 价值，腹水中LDH、总蛋白及胆固醇也高，腹水癌细胞 阳性见于90％病例。最近也有以端粒酶测定来区别良恶 性腹水。腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。
腹水的实验室检查
常规
细胞计数
选择
革兰氏染色
白蛋白浓度 总蛋白 培养
葡萄糖 乳酸脱氢酶 淀粉酶
少用
结核菌涂片+培 养 腺苷脱氨酶
细胞学检查
甘油三酯
腹水常规检查项目
白细胞计数和分类：最有价值的单项试验 白蛋白浓度：SAAG 总蛋白: 估计SBP发生的危险性(低于1.0 g/dl 时发生
SBP的危险性明显增加 ) 培养：诊断SBP
腹水分类
外观：浆液性、化脓性、血性、
乳糜性、胆汁性
病因：肝源性、肾源性、胰源
性、心源性、肿瘤性
渗出性、漏出性
高SAAG、低SAAG
渗出液、漏出液的概念
渗出液
Exudate
病因
炎症性、恶性肿瘤
外观
混浊
凝固性
常自行凝固
李氏试验
阳性
蛋白质定量 2.5g/dl
细菌
感染者可找到细菌
细胞数/mm3 > 500
漏出液 Transudate 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 2.5g/dl 无致病菌存在 < 100
渗出液、漏出液概念应用中存在的问题
心源性腹水的腹水总蛋白均 >2.5g/dl。 肝硬化自发性腹膜炎时，绝大多数病人的腹水总蛋白
< 2.5g/dl。 1/3恶性腹水的腹水总蛋白< 2.5g/dl。 利尿治疗可色：腹水离心染色，细菌阳性率低； 葡萄糖：腹水葡萄糖可被白细胞和细菌消耗； LDH：AF/S =0.4, 感染、恶性肿瘤升高； 淀粉酶：胰源性腹水；
少用的腹水检查项目
结核菌涂片+ 培养：阳性率低， 腺苷脱氨酶(ADA): 结核性腹膜炎升高。 细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性 甘油三酯：乳糜腹水
乳糜腹水
乳糜外观 甘油三酯浓度 >200mg/dl, 可达1000mg/dl 由于淋巴液漏入腹腔所致 病因：
恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤 损伤 腹部手术
高血清-腹水白蛋白梯度腹水
肝静脉血栓形成（Budd-chiari综合症） 和下腔静脉闭塞症
90％急性患者、60％慢性患者有腹水，均源起于肝 静脉流出道梗阻。腹水内蛋白含量均高，富含蛋白 的淋巴流从肝窦跨越内皮窗孔进入Disse间隙，从 肿胀的肝表面渗漏形成腹水。
确定诱发因素： 钠摄入增加 肝损害加重 腹水感染