肺部感染胸腔积液合并混合性结缔组织病、左股骨骨折术后的护理查房

护理查房记录

床号 15 姓名 XXX

诊断 1、肺部感染2、胸腔积液 3、心力衰竭4、左股骨骨折术后5、混合性结缔组织病

参加人员：

病史摘要：

患者于2019-06-13因“混合性结缔组织病”入我院内分泌科，于2019-06-15因“胸闷气促半月余”由内分泌科转入我科继续治疗。入科时患者神志清醒，精神萎，体温：38.0℃，脉搏：145次/分，呼吸：25次/分，血压：135/80mmHg，：96％，双肺呼吸音粗，呼吸音减弱。带入右锁骨下深静脉置管一根，左SpO

2

侧胸腔闭式引流管一根，引出黄色胸水，带入导尿管一根，引出黄色尿液，氧气2L/min经双腔鼻导管吸入，持续心电监护。

06-25 行右侧胸腔闭式引流术，引出黄色胸水。

07-02 拔除留置导尿管，小便自解。

07-08 转内分泌科继续治疗混合性结缔组织病。

既往史：混合性结缔组织病十余年，左股骨颈骨折钢板内固定术后一年余，修复手术3月余。

实验室检查：

06-18

自身抗体检测：抗核抗体：阳性，抗核抗体（滴度）>1:1000，次要核型：均质型，抗SM抗体：弱阳性，抗组蛋白抗体：弱阳性。

辅助检查：

06-15 心电图：窦性心动过速

06-25 B超：右侧胸腔积液心包腔积液

07-01 B超：双下肢动、静脉通畅

护理评估/评分:

患者双手掌关节、指间关节压痛，可见畸形，双足踝关节、趾骨关节可见畸形，左下肢肌力肌张力不配合，测腿围：左髌骨上缘15cm处40cm，左髌骨下缘10cm处28cm，右髌骨上缘15cm处31cm，右髌骨下缘10cm处22cm，左足背动脉搏动良好。骶尾部带入1*1cm深度溃疡期压疮，基底鲜红，可见坐骨骨质，有脓性分泌物。

入科后主要治疗：

1.卧床休息；

2.一级护理，告病重，鼻导管低流量吸氧，心电监护，密切观察生命体征，记录24胸水量及出入量；

3.予头孢他啶、喜炎平注射液抗感染、多索茶碱平喘、米力农注射液强心（06-25停）、拖拉塞米利尿、雷贝拉唑钠护胃、甲基强的松龙激素治疗、人血白蛋白补充白蛋白、那屈肝素钙抗凝，予口服地高辛片强心、白芍总苷胶囊、来氟米特片、

硫酸羟氯喹进行抗炎调节免疫，阿法骨化醇、维D钙咀嚼片、10%氯化钾进行补钾及调节维D代谢等治疗。

主要的护理诊断：

1.气体交换受损：与双侧胸腔积液压迫肺组织，气体交换面积减少有关

2.活动无耐力：与心力衰竭导致心悸及心排血量减少有关

3.营养失调-低于机体需要量：与疾病消耗、进食减少有关

4.潜在并发症：DVT、败血症、管道滑脱、皮肤完整性受损、出血、泌尿系统

感染

5.有失用综合征的危险：与关节畸形引起功能障碍有关

其他的护理诊断：

1.躯体活动障碍：与左股骨骨折术后有关

2.疼痛：与左股骨骨折术后有关

3.自理能力缺陷：与自身疾病有关

4.焦虑：焦虑评分7分，与病情反复发作、骨折未愈、感染较重有关

主要的护理措施：

1.病情观察：观察患者生命体征、脉氧饱和度、呼吸困难的程度、缺氧的程度

24h胸水及出入量，以及白蛋白、血清电解质等的变化。

2.氧疗/气道护理：鼻导管低流量吸氧，弥补气体交换面积的不足，改善缺氧症

状，指导腹式呼吸，提高通气量。

3.休息与卧位：取半卧位，左下肢抬高，q1h翻身。

4.营养支持：进食高蛋白、高热量、易消化、富含维生素D及高钾的食物。

5.管道护理：做好深静脉置管、胸腔闭式引流管的护理，导尿管予间断夹闭，

于07-02拔除导尿管。

6.疼痛管理：观察与记录疼痛的性质、部位、程度、起始和持续时间。

7.高热的护理：密切观察体温情况，积极采取降温措施，记录24h出入量，06-17

体温降至正常。

8.皮肤护理：每天予生理盐水清创，碘伏消毒，银离子敷料填塞，并予3M聚酯

泡沫敷料覆盖bid执行，每日评估患者皮肤有无出血点，指导患者保持皮肤的干燥、清洁，避免抓挠，诱发感染；定期更换床单元。

9.潜在并发症：DVT、败血症、管道滑脱、皮肤完整性受损、出血，针对并发症

积极采取预防措施。

10.功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸、踝泵运动、股四头肌静力收缩及股内

侧肌锻炼。

11.心理护理：主动与病人接触、沟通，关心与体贴病人，帮助病人建立有效的

支持系统，树立其战胜疾病的信心。

讨论：

XXX（护士长，N3）：今天组织大家进行一次护理查房，我们选择的是一个肺部感染、胸腔积液的病例，选择的目的是这个病人除了肺部感染、胸腔积液外，还合并有心力衰竭、左股骨骨折术后、混合性结缔组织病等基础疾病，那么针对这个病人呢，我们责任护士提出了几个护理计划，我们重点提到了患者的容量管理、压疮护理、营养方面的护理还有康复护理和功能锻炼等等，对于这个病例大家都比较熟悉了，责任护士XXX已经将患者的病情做了一个详细的汇报，先请XXX给我们说说我们这个病人有哪些胸腔积液的临床表现？

XXX（护士，N1）：我们这个病人有呼吸困难、胸痛，我们这个病人是心力衰竭所致的胸腔积液，她还伴有心功能不全的表现：心悸，乏力，呼吸困难，下肢浮肿等症状。

XXX（护士长，N3）：胸腔积液最常见的表现是呼吸困难，对于这个病人呼吸困难是几级呢？

XXX（护士，N1）：我们这个病人的呼吸困难是4级。

XXX（护士长，N3）：那么我们如何做好气道护理呢？

XXX（护士，N1）：鼻导管低流量吸氧，弥补气体交换面积的不足，改善缺氧症状，指导腹式呼吸，提高通气量。

XXX（护士，N1）：我们还可以通过抬高床头，取半卧位，减轻胸腔积液对于肺组织的压迫。

XXX（护士长，N3）：好的，我们胸腔积液分为血液、脓液、乳糜液、漏出液和渗出液，下面请XXX讲讲我们这个病人胸腔积液是什么性质呢？

XXX（护士，N1）：根据病因、外观、以及胸水化验值李凡它试验、蛋白定量等判断患者胸腔积液的性质为漏出液。

XXX（护士长，N3）：那对于胸腔积液的病人，我们如何护理？

XXX（护士，N1）：首先我们要做好病情观察，观察病人的生命体征及病情变化，其次是正确连接引流管道，妥善固定，保持引流的通畅，置管后定期以离