《危险化学品重大危险源备案登记表》
危险化学品备案登记表
单位联系电话
生产、经营、储存剧毒化学品的品名、数量、地点
构成重大危险源的危险化学品品名、数量、地点
专用仓库情况（保卫措施）
相关资质
许可情况
名称
证号
批准机关
批准时间
备注
注：备注档注明单位破产、停业整顿，停产等情况，其危险化学品处置方案报当地治安部门备案
编号：
行业名称
经营地址
经营性质
经营范围
主营
从业人员
男
长住
兼营
女
暂住
安全设施
安全负责人
法
人
代
表
姓名
年龄
性别
职业
身份证号码Biblioteka 住址籍贯经营许可证编号
业
主
姓名（或单位名称）
负责人住址
证件号码
出租时间
租赁年限
备
注
填卡人：时间：年月日
危险化学品从业单位登记表
登记公安机关：登记时间：
单位名称
地址
法定代表人
安全保卫负责人
人员情况
企业
总人数
本县区： 人
外地人员： 人
技术员： 人
领暂住证： 人
保安情况
保安负责人
保安员
培训情况
备案书号码
《使用许可证》
号码
发证机关
年月日发
《营业执照》
号码
发证机关
年月日发
备案单位
意见
（公章）
年 月 日
治安部门
经办人意见
经办人签名：
年 月 日
局领导审批意见
领导签名：
年 月 日
备注
XX公安局制
危险化学品行业档案卡
危险化学品备案登记表
人员情况
企业
总人数本县区：人外地人员：人技术员：人领暂住证：人
保安情况
保安负责人保安员培训情况
备案书号码
《使用许可证》
号码
发证机关年月日发《营业执照》
号码
发证机关年月日发
备案单位意见
（公章）
年月日
治安部门经办人意见
经办人签名：年月日
局领导审批意
见
领导签名：年月日
备注
XX公安局制
危险化学品行业档案卡
编号：行业名称
经营地址
经营性质
经营范围主营
从业人员
男长住兼营女暂住
安全设施安全负责人
法人代表姓名年龄性别职业身份证号码
住址
籍贯经营许可证编号
业主姓名（或单位名称）
负责人住址证件号码
出租时间租赁年限
备
注
填卡人：时间：年月日
危险化学品从业单位登记表
登记公安机关：登记时间：单位名称地址
法定代表人安全保卫负责人
保管人员单位联系电话
生产、经营、储
存剧毒化学品
的品名、数量、
地点
构成重大危险
源的危险化学
品品名、数量、
地点
专用仓库情况
（保卫措施）
名称证号批准机关批准时间相关资质
许可情况
备注
注：备注档注明单位破产、停业整顿，停产等情况，其危险化学品处置方案报当地治安部门备案。
8重大危险源备案登记
危险源名称
监控日期
所在单位
所属地区
危险源类别
危险源等级
危险源基本情况
主要监控措施
Байду номын сангаас监控单位
监控责任人
销案原因
危险源所在单位申请意见
专家评审
意见
监督单位
验收意见
危险源销案资料（份）
销案日期
填表单位
负责人
填表人
重大危险源登记表
编号：
危险源
所在单位
危险源名称
危险源
所在地点
危险源
监控时间
监控责任人
危险源
危险性分析
所在单位审定意见
专家评估
意见
安全生产监督管理机构意见
备 注
重大危险源监控管理责任登记表
编号：
危险源
所在单位名称
危险源名称
所在地点
危险等级
触发条件
预测事故类型
预测事故后果
危险源基本情况或者近况
主要监控管理措施要求或者建议
需要说明
的问题
责任单位
监控检查人
部门负责人
直接监管责任人
班组级名称
车间级名称
厂矿级单位
主要管理单位
直接监督机构
备 注
重大危险源监控情况报告登记表
编号：
单位名称
危险源名称
报告单位
报告人
报告时间
受理部门
受理人
受理时间
报告内容
受理部门拟办意见
领导批示
处理结果
经办机构负责人
经办责任人
办毕时间
重大危险源销案登记表
安监总厅管三〔2012〕44号 国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知 2012.4.5
国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知安监总厅管三〔2012〕44号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全监管总局令第40号）的有关规定，我局编制了《危险化学品重大危险源基本特征表》、《危险化学品重大危险源备案申请表》、《危险化学品重大危险源备案登记表》、《危险化学品重大危险源备案告知书》、《危险化学品重大危险源核销申请表》、《危险化学品重大危险源核销登记表》、《危险化学品重大危险源核销告知书》、《危险化学品重大危险源统计信息表》等8种文书的格式和内容要求，自2012年4月10日起使用。
现将上述文书式样及有关文书说明印发给你们（电子文本可从国家安全监管总局政府网站下载），请自行印制，并通知辖区内有关危险化学品单位。
国家安全生产监督管理总局办公厅二〇一二年四月五日《危险化学品重大危险源基本特征表》《危险化学品重大危险源备案申请表》《危险化学品重大危险源备案登记表》《危险化学品重大危险源备案告知书》《危险化学品重大危险源核销申请表》《危险化学品重大危险源核销登记表》《危险化学品重大危险源核销告知书》《危险化学品重大危险源统计信息表》附件1危险化学品重大危险源基本特征表- 2 -填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
- 3 -填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。
当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。
当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。
危化品备案表
企业危险化学品备案登记表填表部门：编号：备案受理编号：（由受理安监部门填写）填表日期年月日单位类别A剧毒化学品生产单位□E非剧毒危险化学品生产单位□I危险化学品运输单位□B剧毒化学品储存单位□F非剧毒危险化学品储存单位□J处置废弃危险化学品单位□C剧毒化学品使用单位□G非剧毒危险化学品使用单位□D剧毒化学品经营单位□H非剧毒危险化学品经营单位□备案事项(1)安全评价□(2)事故应急救援预案□(3)处置方案□单位名称是否属于重大危险源是□否□注册地址联系电话传真电话邮编企业类型非法人类型分公司□办事机构□特别类型个体工商户□百货商店□经济性质全民所有制□集体所有制□股份制□其他﹕上级主管单位法定代表人主管负责人注册资金万元安全评价委托机构备案单位意见（盖章）年月日区、县（市）安全生产监督管理部门意见（盖章）备案受理时间年月日市安全生产监督管理局意见（盖章）年月日填表说明：1、备案受理编号由受理部门填写。
备案受理编号代表受理序号,0015就代表第15家备案受理单位；2、单位类别的选择2.1单位类别可以复选；2.2剧毒化学品使用单位指生产的产品不属剧毒化学品，但在生产过程中使用到剧毒化学品的单位；2.3非剧毒危险化学品使用单位指生产的产品不属危险化学品，但在生产过程中使用到危险化学品的单位；2.4储存单位指专门从事危险化学品储存业务的单位；2.5危险化学品运输单位指取得交通部门颁发的相应运输资质的单位；2.6非剧毒化学品生产单位在生产过程中使用到剧毒化学品的要复选C项。
3、是否属于重大危险源按照《重大危险源辩识》（GB18218—2000）划分；4、有“□”的栏目在相应的“□”上打“√”；5、表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。
制表人：审核人: 时间：年月日。
危险化学品重大危险源备案填报资料(项目部)
危险化学品重大危险源基本特征表【参照《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009），如果不存在标准中所列的危险化学品重大危险源，则不用填写备案材料。
如果存在，请按照提示内容，将材料进行补充完善。
填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。
当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。
当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。
4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。
当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。
5. 化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否”。
6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。
重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。
周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。
7.厂区边界外500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施或单位内存在的人员数量进行估算。
8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。
2020年危险化学品单位重大危险源基本信息登记表
危险化学品单位重大危险源基本信息登记表
1.单位：福州市XX化工有限公司
1.1单位基本情况
1.2生产工艺
该公司主要从事水处理剂等精细化工产品的生产，主要服务对象是污水、循环水等水处理的行业。
生产的危险化学品有三氯化铁水溶液、六九三氯化铁，其生产工艺是利用旧液（含FeCl335%）通氯吸收制成三氯化铁饱和溶液。
1.3重大危险源情况、级别（含有多种危险源的需逐一列明）
福州XX化工有限公司涉及的主要危险化学品有氯气、三氯化铁溶液、烧碱……。
其中，生产使用的液氯为危险化学品重大危险源物质，属于XX级重大危险源；生产使用的**为危险化学品重大危险源物质，属于XX级重大危险源……
1.4主要危险化学品的理化特性和处置要点
1.5灭火药剂储备及消防水源
1.6厂区总平面图
填报人：审核人：填报时间: 模板,内容仅供参考。
危险化学品重大危险源安全生产申报登记表法人单位名称填报
附件1：危险化学品重大危险源安全生产申报登记表填表人：联系电话：填表日期：附件2：危险化学品重大危险源安全生产监督管理备案通知书备案编号：××××号××××公司：你单位下列重大危险源已在我局备案。
希你单位严格遵守安全生产有关法律、法规、规章和标准的规定，加强日常安全生产管理，并做到：一、对重大危险源登记建档，进行定期检测、评价、监控，制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。
二、按照你单位制定的应急救援预案，配备应急救援人员和必要的应急救援器材、设备，并定期组织演练。
三、及时、如实报告安全生产事故。
二〇××年×月×日附件3：危险化学品重大危险源安全生产监督管理核销通知书核销编号：××××号××××公司：你单位下列重大危险源，备案编号为：××××号。
×年×月×日你单位向我局书面申请核销该重大危险源，经我局×年×月×日组织现场核查，情况属实，同意核销。
自核销之日起，你单位应保存该重大危险源资料一年以上，若有变动，应及时向我局申报。
二〇××年×月×日附件4：危险化学品重大危险源安全生产监督管理登记台帐所在辖区：注2：物质类别按GB18218-2009中的分类（爆炸品、易燃气体、毒性气体、易燃液体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质、氧化性物质、有机过氧化物、毒性物质）填写；注3：单元内物质的量按GB18218-2009中构成重大危险源的物质，可合并计算，也可详细分类填写。
危险化学品重大危险源备案登记表
附件3
危险化学品重大危险源备案登记表
备案编
号：有效期：
填表说明：
1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。
2.重大危险源备案编号格式如下：
BAαβ〔γ〕δ
α表示备案机关所属省、自治区、直辖市的代字。
如：北京市为“京”，河北省为“冀”；
β为县级行政区代码（可在国家统计局网站查询最新县及县级以上行政区划代码）。
γ为备案该年年份。
δ为3位流水序号。
3.有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为起始日起三年后同一日期的前一日。
重大危险源登记备案申请表
附表1重大危险源登记备案申请表附表2生产经营单位基本情况表填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表3危险化学品重大危险源详细情况表填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表4尾矿库重大危险源详细情况表填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表5煤矿(井工开采)重大危险源详细情况表填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表6金属非金属地下矿山重大危险源详细情况表填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表7重大危险源周边环境基本情况表填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附件填表说明1.填报重大危险源登记表的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。
2．填报单位及报表种类：重大危险源单位均须填报生产经营单位基本情况表（表2）和重大危险源周边环境基本情况表（表7）；另外，危险化学品重大危险源详细情况按表3填报、尾矿库重大危险源详细情况按表4填报、煤矿(井工开采)重大危险源详细情况按表5填报、金属非金属地下矿山重大危险源详细情况按表6填报。
表3、表4、表5、表6分别按重大危险源单元填报，每个重大危险源单元填表一份，如存在多个重大危险源单元，请填报单位另行复印相应表格填报。
3.单位代码：指企业组织机构代码证号。
4.职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润分别指企业上年度末的职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润。
国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知-安监总厅管三[2012]44号
![国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知-安监总厅管三[2012]44号](https://img.taocdn.com/s3/m/dbfa0156842458fb770bf78a6529647d27283416.png)
国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知（安监总厅管三〔2012〕44号）各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全监管总局令第40号）的有关规定，我局编制了《危险化学品重大危险源基本特征表》、《危险化学品重大危险源备案申请表》、《危险化学品重大危险源备案登记表》、《危险化学品重大危险源备案告知书》、《危险化学品重大危险源核销申请表》、《危险化学品重大危险源核销登记表》、《危险化学品重大危险源核销告知书》、《危险化学品重大危险源统计信息表》等8种文书的格式和内容要求，自2012年4月10日起使用。
现将上述文书式样及有关文书说明印发给你们（电子文本可从国家安全监管总局政府网站下载），请自行印制，并通知辖区内有关危险化学品单位。
国家安全生产监督管理总局办公厅二〇一二年四月五日附件1：危险化学品重大危险源基本特征表填报单位名称重大危险源名称重大危险源所在地址重大危险源投用时间重大危险源级别R值单元内主要装置、设施及生产（储存）规模是否位于化工（工业）园区□是（园区名称）□否重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（m）厂区边界外500m范围内人数估算值近三年内危险化学品事故情况序号危险化学品名称危险性类别UN编号生产用途生产工艺单个最大容器单元内危险化学品存量（t）临界量（t）物理状态操作温度（℃）操作压力（MPa）存量（t）124 57 8101113填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
重大危险源登记备案申请表
单位名称
####有限公司（####省#来自##化工有限公司）单位地址
####省####市
邮政编码
联系人
联系电话
传真
电子信箱
根据《####省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：
（一）重大危险源登记备案申请表；
（二）重大危险源有关信息表，包括生经营单位基本情况表、危险化学品重大危险
源详细情况表，重大危险源周边环境基本情况表；
（三）营业执照复印件；
（四）事故应急救援预案及电子文档；
（五）应急救援装备物资清单及电子文档；
（六）安全评价报告及电子文档；
（七）与重大危险源相关的企业厂区平面图、重大危险源关键设施、设备及场所图片、反应重大危险源周边主要状况的照片等有关图纸及图片电子文档；
等报上，请予备案。
（单位公章）
2010年11月03日
国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知
国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知安监总厅管三〔2012〕44号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全监管总局令第40号）的有关规定，我局编制了《危险化学品重大危险源基本特征表》、《危险化学品重大危险源备案申请表》、《危险化学品重大危险源备案登记表》、《危险化学品重大危险源备案告知书》、《危险化学品重大危险源核销申请表》、《危险化学品重大危险源核销登记表》、《危险化学品重大危险源核销告知书》、《危险化学品重大危险源统计信息表》等8种文书的格式和内容要求，自2012年4月10日起使用。
现将上述文书式样及有关文书说明印发给你们（电子文本可从国家安全监管总局政府网站下载），请自行印制，并通知辖区内有关危险化学品单位。
国家安全生产监督管理总局办公厅二〇一二年四月五日附件：《危险化学品重大危险源基本特征表》《危险化学品重大危险源备案申请表》《危险化学品重大危险源备案登记表》《危险化学品重大危险源备案告知书》《危险化学品重大危险源核销申请表》《危险化学品重大危险源核销登记表》《危险化学品重大危险源核销告知书》《危险化学品重大危险源统计信息表》附件1危险化学品重大危险源基本特征表- 2 -填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
- 3 -填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。
当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。
重大危险源备案表
重大危险源申报表一、填表说明1. 重大危险源申报的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。
2. 重大危险源申报表分为三类，第一类为生产经营单位基本情况表（表1），第二类为各类重大危险源基本特征表（表2-1～表2-12），第三类为重大危险源周边环境基本情况表（表3）。
填表时，应根据生产经营单位的实际情况填写生产经营单位基本情况表以及所有符合申报范围的重大危险源基本特征表。
生产经营单位存在哪一类别的重大危险源就填报相应的重大危险源基本特征表，每个重大危险源填表一份，如存在多个重大危险源，请自行复印表格填报。
贮罐区（贮罐）、库区（库）、生产场所及其他可能给周围环境造成严重后果的重大危险源应填写重大危险源周边环境基本情况表。
3. 重大危险源申报表的填报、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。
4. 填表应用钢笔，表格内容要认真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。
5. 当重大危险源申报涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。
二、重大危险源申报表表1：生产经营单位基本情况表填表人：联系电话：填表日期：表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表填表人：联系电话：填表日期：填表人：联系电话：填表日期：填表人：联系电话：填表日期：表2-4：压力管道基本特征表填表人：联系电话：填表日期：表2-5：锅炉基本特征表填表人：联系电话：填表日期：表2-6：压力容器基本特征表注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。
2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。
填表人：联系电话：填表日期：表2-7：煤矿（井工开采）基本特征表填表人：联系电话：填表日期：。
危险化学品单位重大危险源基本信息登记表
危险化学品单位重大危险源基本信息登记表1.单位：福州市xx化工有限公司1.1单位基本情况单位名称福州市xx化工有限公司详细地址福州市xx县xx路xx号单位性质国有/私营企业所属行业化工单位类型生产/储存/使用负责人朱xx联系电话138xxxxxxxx1.2生产工艺该公司主要从事水处理剂等精细化工产品的生产，主要服务对象是污水、循环水等水处理的行业。
生产的危险化学品有三氯化铁水溶液、六九三氯化铁，其生产工艺是利用旧液（含fecl335%）通氯吸收制成三氯化铁饱和溶液。
1.3重大危险源情况、级别（含有多种危险源的需逐一列明）福州xx化工有限公司涉及的主要危险化学品有氯气、三氯化铁溶液、烧碱……。
其中，生产使用的液氯为危险化学品重大危险源物质，属于xx级重大危险源；生产使用的**为危险化学品重大危险源物质，属于xx级重大危险源……危险物质储存量及其临界量序号危险化学品规定临界量（t）最大可能周转存量（t）是否超过临界点是否属重大危险源1液氯514超过是1.4主要危险化学品的理化特性和处置要点品名理化特性和危险性处置要点氯第2.3类，有毒气体。
本品助燃，高毒，具有刺激性。
一般可燃物大都能在氯气中燃烧，一般易燃气体或蒸汽也都能与氯气形成爆炸性混合物。
氯气能与许多化学品如乙炔、松节油、乙醚、氨、燃烧气、烃类、氢气、金属粉末等猛烈反应发生爆炸或生成爆炸性物质。
它几乎对金属和非金属都有腐蚀作用。
灭火方法。
本品不然。
根据着火原因选择适当灭火剂灭火。
泄漏处理。
迅速撤离泄漏污染区人员至上风处，并立即进行隔离，小泄漏时隔离150m，大泄漏时隔离450m，严格限值出入。
建议应急处理人员穿内置自给正压式呼吸器的全封闭防化服。
如果是液化气体泄漏，还应注意防冻伤。
尽可能切断泄漏源。
合理通风，加速扩散。
喷雾状水稀释、溶解。
禁止用水直接冲击泄漏物。
勿使泄漏物与可燃物（如木材、纸、油等）接触。
构筑围堤或挖坑收容产生的大量废水。
喷稀碱液中和、稀释。
重大危险源登记备案申报材料及表格
重大危险源登记备案申报材料包括：
（一）重大危险源登记备案申请表（表1）；
（二）重大危险源有关信息表，包括生产经营单位基本情况表（表2）、危险化学品重大危险源详细情况表（表3）、重大危险源周边环境基本情况表（表4）及电子文档；
（三）营业执照复印件；
（四）事故应急救援预案或操作手册文本及电子文档；
（五）应急救援装备物资清单文本及电子文档；
（六）重大危险源安全评价报告文本及电子文档；
（七）与重大危险源相关的企业厂区平面图（标注重大危险源分布、应急救援装备、物资等分布情况）、重大危险源关键设施、设备及场所图片、反映重大危险源周边主要状况的照片等有关图纸和图片电子文档。
注：1、相关材料及表格加入QQ群（群号：119187865）后到共享文件中下载。
2、相关资料必须纸质（2份）和电子文档同时上报；
3、申报地址：台州市椒江区人民政府行政服务中心二楼安
监窗口（椒江区江城南路88号），联系电话：88836870、88836010
重大危险源登记备案申请表
生产经营单位基本情况表
表3 危险化学品重大危险源详细情况表。
危险化学品重大危险源备案
4.所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号（可在国家统计局网站统计标准中查询到该标准）。
2.重大危险源备案有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为起始日起三年后同一日期的前一日。
7.厂区边界外500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施或单位内存在的人员数量进行估算。
8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。
9.危险化学品名称应按《危险化学品目录》中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注各成分所占质量百分比。危险性类别按《危险化学品目录》中的类别填写。UN编号为联合国《关于危险货物运输的建议书》中给出的编号。生产用途是指该危险化学品主要为①原料（包括辅料），②中间产物，③产品，④其它。单个最大容器是指储存该危险化学品数量最多的单个储罐、设备、容器或仓储间，其操作温度、压力应填写最高操作温度和压力。分级指标R值的计算值保留到小数点后一位。
附件4
危险化学品重大危险源备案告知书
[填报单位名称]：
你单位年 月 日上报的[重大危险源名称]（备案编号：）重大危险源备案材料，经审阅符合要求，给予备案，有效期为[重大危险源备案有效期]。
联系人： 联系电话：
（承办机构盖章）
年 月 日
填写说明：
1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。
3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。
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附件3
危险化学品重大危险源备案登记表
备案编号：有效期：
填表说明：
1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。
2.重大危险源备案编号格式如下：
BAαβ〔γ〕δ
α表示备案机关所属省、自治区、直辖市的代字。
如：北京市为“京”，河北省为“冀”；
β为县级行政区代码（可在国家统计局网站查询最新县及县级以上行政区划代码）。
γ为备案该年年份。
δ为3位流水序号。
3.有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为起始日起三年后同一日期的前一日。
XXXXXXXXXX。