常见器官移植手术的麻醉
肝移植手术的麻醉与围术期管理
麻醉的准备
麻醉药物的准备
诱导药：依托咪酯、芬太尼/舒芬太尼、顺苯 维持药物：七氟烷、瑞芬太尼、顺苯、乌司他汀 急救药物准备要充分：肾上腺素和去甲肾上腺素（均需双稀）、麻黄素、阿托品、甲氧明、佩尔、艾司洛尔均需抽好备用，嘱护士急救车药物处备用状态（不建议使用多巴胺） 其他：碳酸氢钠、氯化钙、氯化钾、胰岛素、速尿。
活动情况：Ａ：家里；Ｂ：医院；Ｃ：ＩＣＵ；Ｄ：机械通气 蛋白、腹水及黄疸的程度 肝性脑病、低氧血症、肾功能不全以及缺血性心脏病
肝移植受体病人的严重程度
一级：病人能够在家保养 二级：病人需住院治疗，但病情稳定 三级：病人不仅需住院治疗，且病情不 稳定，并伴有不同程度的昏迷或肾功能不全 四级：病人需住ICU，并需机械通气
禁忌症
高龄 合并有严重的糖尿病感染 严重心肺疾患 合并有严重的局部或全身性感染经内科治疗无效者 肺结核者 肝胆恶性肿瘤已有远处转移
1
肝移植的种类
肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。同种异体肝移植的术式可分为如下几种：
肝移植的种类
肝移植 原位肝移植 异位肝移植
肝移植的种类
原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝部位。
肝移植手术的分期
再灌注期（Reperfusion Stage）/新肝期+完成期（肝动脉吻合，胆道重建）：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问题是再灌注综合征（reperfusion syndrome） 和凝血问题。
肝移植受体病人的术前评估
八、电解质代谢的改变
低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。水潴留往往与肝病时有效循环血量减少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭活减少有关。低钠血症是机体濒于死亡的表现，常预示病人预后险恶。
肾移植术的麻醉处理
江西医学院学报 1996;36(4):99～100Acta A ca demiae Medicinae J ia ng xi99肾移植术的麻醉处理尹世平 赵为禄 王宗朝(第一附属医院麻醉科 南昌 330006) 自五十年代以肾移植成功为标志而进入临床应用以来,肾移植在全世界各地已越来越广泛地被利用。
它是临床各类器官移植中疗效最稳和最显著的。
我院自1991年～1995年进行肾移植的手术,共施行了十四例。
其麻醉的处理有一定的特殊性和一定的要求。
现总结如下:1 临床资料14例肾移植术的病人中,男性为7例、女性7例。
其中年龄最大者为62岁、最小的为16岁,平均年龄为42岁。
术前患有合并症:高血压者9例、贫血或严重贫血者11例,心电图提示:心肌劳损者为4例。
ASAⅡ～Ⅲ级。
术前每个病人都经过时间不同、程度不等的综合性治疗,其中包括血液透析,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,适当输血以提高血球压积等,尽量改善全身状况,提高病人对手术和麻醉的耐受能力。
2 麻醉方法所有病人均采用连续硬脊膜外阻滞方法,其中两点穿刺法即在T11和T12间隙以及在L3～4间隙穿刺的8例;一点穿刺法即在病人的L1～2间隙穿刺为6例,穿刺成功即向尾端注入混合局麻药5ml,然后再向头端置入硬膜上导管3～3.5cm。
以后根据病人的情况和首次剂量所测出的麻醉平面范围,分次少量注入局麻药。
我们所有的混合麻药为%利多卡因和3%地卡因,由于肾上腺素对血管的收缩作用和提高血压的作用,且本组病人绝大部分伴有不同程度的高血压,所以本组局麻药中均未加入肾上腺素。
3 结果本组14例病人,硬膜外腔麻醉效果均达到手术要求,只有3例病人在术中由于牵拉和刺激的作用,施用了少量的杜冷丁或氯胺酮等辅助药,少量辅助麻醉用药完全能控制病人的情绪和(或)牵拉反应,减轻血压波动。
术中所有病人未发现有呼吸、循环抑制的临床表现。
4 讨论肾移植术的麻醉,凡是结合实际,进行正确的处理原则,做到术中呼吸和循环的平稳,无并发症,同时对肾功能无明显损害的药物及方法均可利用[1]。
第32章 常见器官移植手术的麻醉
第32章常见器官移植手术的麻醉一、选择题A型题1．拟行肾移植的尿毒症病人术前最重要的准备是A．控制高血压B．纠正贫血C．控制感染D．充分透析E．改善心功能2．移植肝的功能恢复时易发生A．低钾．代谢性酸中毒B．低钾．代谢性碱中毒C．高钾．代谢性酸中毒D．高钾．代谢性碱中毒E．以上都不是3．肾移植病人选择硬膜外麻醉，应与最后一次透析相距A．4小时B．8小时C．12小时D．24小时E．48小时4．全身麻醉下行肾移植术，最恰当的肌松药为A．泮库溴铵B．琥珀胆碱C．维库溴铵D．阿曲库铵E．罗库溴铵5．全身麻醉下肾移植术，禁用A．异氟烷B．恩氟烷C．氟烷D．甲氧氟烷E．氧化亚氮6．肾移植手术的麻醉，哪项错误A．可选用全身麻醉B．可选用硬膜外麻醉C．硬膜外麻醉易选用较高的局麻药浓度D．局麻药中加用肾上腺素，以减少局麻药的吸收7．肾移植硬膜外麻醉，麻醉平面上界不超过A．T12B．T10C．T8D．T68．关于肾移植手术的麻醉，哪项错误A．术前适当延长禁食时间B．麻醉前用药宜选择阿托品C．静脉通道应置于非动静脉漏一侧D．避免使用肾毒性药物E．术中宜维持血压在相对较高水平9．肝硬化肝功能衰竭患者最常见的循环状况A．低排高阻B．低排低阻C．高排高祖D．高排低阻E．以上均不对10．肝移植手术最常用的麻醉方法A．连续硬膜外麻醉B．静吸复合麻醉C．全凭静脉麻醉D．全凭吸入麻醉E．以上均是11．肝移植血管恢复再通后短期内易发生A．低钾B．高钾C．低钠D．高钠E．低钙12．急性肝功能衰竭患者最常见的死亡原因A．肝性脑病B．低氧血症C．低血压D．肺部感染E．急性肾功能衰竭13．肝移植无肝期常出现的问题不包括A．大出血B．凝血功能障碍C．回心血量减少D．尿少E．低血糖14．目前存活率最高和存活时间最长的器官移植是A．肝移植B．心脏移植C．肾移植D．肺移植E．心肺联合移植15．下列哪项是目前存活率最高和存活时间最长的器官移植B.肾移植C.心脏移植D.肺移植16．下列哪项是肾移植病人最重要的术前准备A.纠正水、钠平衡失调B.输血C.透析D.控制感染17．下列哪项不属于肾移植病人的病理生理特点）A.贫血B.凝血功能障碍C.高血压D.低钾血症18．下列哪项不是肾移植麻醉常用药物A.异丙酚B.琥珀胆碱C.芬太尼D.阿曲库铵19．下列哪项不属于肾移植麻醉管理要点A.监测血钠浓度B.防治低血压C.防治高血压D.注意尿量20．器官移植在近年获得较快发展，是何种药物的问世使器官移植后排异反应及死亡率明显下降A．环抱菌素AB．甲基泼尼龙C．泼尼松D．头孢类抗生素E．环磷酰胺21．肾移植术如行全身麻醉，下列何种肌松药最为适当A．琥珀胆碱B．泮库溴铵C．阿曲库铵D．氨酰胆碱E．加拉碘铵22．在肝移植手术的麻醉中，下列何种麻醉方法最好A．连续硬膜外麻醉B．静吸互补麻醉C．全凭静脉麻醉D．全凭吸入麻醉E．以上各种方法均可23．在心脏移植术受体的麻醉诱导中静脉麻醉药首选A．硫喷妥钠B．依托咪酯C．异丙酚D．安泰酮E．氯胺酮24．抗排异药环孢菌素A对下述哪个器官的毒性尤为临床医生所重视A．肾脏B．肝脏C．骨髓D．心脏E．胃肠道25．在肝移植手术的麻醉中，下列吸入麻醉药最好选用A．N20B．恩氟烷C．氟烷D．异氟烷E．甲氧氟烷26．肾移植供肾的热缺血时间原则上控制在A．10min之内B．30min之内C．45min之内D．60min之内E．120min之内27．肾移植供肾的冷缺血时间原则上控制在A．4小时之内B．8小时之内C．12小时之内D．24小时之内E．48小时之内28．肾移植时供体肾热缺血时间最好控制在A．10minB．15minC．20minC．30minD．40min29．供体肾热缺血时间超过下列哪项，可能会出现不可逆肾损害A．20minB．30minC．40minD．60minE．90min30．肾移植术麻醉药选择的主要原则是A．药物肾毒性小B．蛋白结合率低C．水溶性强D．脂溶性强E．经肝脏代谢31．肾移植术麻醉的静脉麻醉药宜首选A．硫喷妥钠和芬太尼B．异丙酚和芬太尼C．氟哌利多和芬太尼D．地西泮和芬太尼E．依托咪酯和芬太尼32．肾移植麻醉的肌松药首选A．阿曲库铵B．泮库溴铵C．维库溴铵D．琥珀胆碱E．杜什氯铵33．肾移植病人硬膜外阻滞，上界平面至少应达到A．T4B．T6C．T8D．T10E．T1234．肾移植病人选择硬膜外麻醉，应与最后一次血液透析相距A．4小时B．8小时C．12小时D．24小时E．48小时35．肾移植病人血管开放前甲基泼尼龙用量为A．1～2mg/kg静脉注射B．3～4mg/ kg静脉注射C．6～8mg/ kg静脉注射D．10～12mg/ kg静脉注射E．15～20mg/kg静脉注射36．肾移植病人开放血管时血压宜维持于较高水平，主要采取A．扩容和多巴胺应用B．α一受体兴奋药C．β一受体兴奋药D．α和β一受体兴奋药E．减浅麻醉37．肝移植术中哪一阶段循环干扰最大A．阻断下腔静脉时B．打开腹腔时C．探查肝脏时D．肝脏游离时E．供肝吻合时38．下列哪种器官移植术中失血量最大A．肾移植B．心脏移植C．肝移植D．脾移植E．胰腺移植39．肝移植血管恢复再通后短期内易发生A．低钾B．高钾C．低钠D．高钠E．低氯40．移植肝的功能恢复时易发生A．低钾和代谢性碱中毒B．低钾．代谢性酸中毒C．高钾和代谢性酸中毒D．高钾和代谢性碱中毒E．血氨升高41．肝移植血管开放后最易发生A．大量血液回心，心排血量上升B．冷血进入循环，心排血量下降C．血压升高，心排血量升高D．心排血量升高，但血压下降E．大量血液涌入肝内，使心排血量下降42．心脏移植病人麻醉诱导首选A．芬太尼诱导B．异氟烷吸入诱导C．氧化亚氮．异氟烷复合诱导D．硫喷妥钠诱导E．异丙酚诱导43．移植心脏对低血压和低血容量的反应哪项正确A．低血压引起心率明显增快B．低血容量心率明显增快C．A和BD．低血容量心率减慢E．低血压和低血容量时心率变化不大44．移植心脏病人的血钾应不超过A．2.5 mmol/ LB．3.5 mmol/ LC．4.5 mmol/ LD．5.5 mmol/ LE．6.0 mmol/ L45．移植心脏对血钾和血中儿茶酚胺的反应正确的是A．对钾敏感B．对儿茶酚胺敏感C．A和BD．对钾不敏感E．对儿茶酚胺不敏感46．心脏移植术后房颤常与A．急性排斥反应有关B．升压药种类有关C．麻醉药的残余作用有关D．冠状动脉血栓有关E．冠状动脉痉挛有关47．心脏移植后的心肌缺血常出现A．严重心绞痛B．不稳定性心绞痛C．变异性心绞痛D．卧位性心绞痛E．无心绞痛表现48．心肺联合移植术的绝对禁忌证为A．有心胸手术史B．糖尿病C．严重低氧血症D．近期全身性感染E．原发性肺动脉高压49．移植心脏无神经支配的特点可能导致A．低血压时心率变化不大B．心肌缺血时无心绞痛C．对儿茶酚胺敏感D．A和BE．C和D50．目前下列哪一种器官移植的存活率最高A．肾移植B．肺移植C．心脏移植D．心肺联合移植E．肝移植51．下列哪项属脂性自由基A．超氧阴离子自由基B．羟自由基C．一线态氧D．烷氧自由基E．H20252．心肺联合移植供体肺动脉开放前应先A．静注正性肌力药物B．静注前列腺素ElC．静注硝酸甘油D．静注婴粟碱E．静注呋塞米53．缺血再灌注期会出现A．细胞内钙浓度升高B．细胞内钙浓度下降C．细胞内钙浓度不变D．细胞内钾浓度升高E．细胞内钠浓度升高54．氧自由基对细胞的损害是通过A．开放钙通道B．使钠一钾ATP酶活性增强C．直接的毛细血管收缩作用D．抑制前列腺合成E．使生物膜脂质过氧化55．脂质过氧化反应必须的催化物质是A．氯离子B．铁离子C．钠离子D．钙离子E．钾离子56．心肺联合移植术后主要的死亡原因是A．心脏衰竭B．低氧血症C．排斥反应D．一声移植肺感染E．移植肺水肿57．在肝移植手术中，静脉输液选择下列静脉，哪项不对A．大隐静脉B．颈内静脉C．锁骨下静脉D．肘正中静脉E．贵要静脉58．在全麻下行肾移植术，下列哪项不能选用A．异氟烷B．N20C．氟烷D．甲氧氟烷E．七氟烷59．在肝移植手术无肝期中，通常不会发生下列哪项A．心排出量减少B．低温C．高血钾D．高血糖E．代谢性酸中毒60．有关移植心脏的特点，下列哪种说法是错误的A．移植心脏无神经支配，所以静息状态下的心率比正常人快B．移植心脏对低血压或低血容量缺乏应激能力，心率无变化C．容易出现各种心律失常D．移植心脏对血钾的敏感性下降，故应将血钾水平保持在正常偏高的水平，以利于移植心脏的功能恢复E．因移植心脏无神经支配，所以只有应用作用于心脏而不影响自主神经系统的药物才对之发挥作用61．肾移植麻醉，局麻药应避免A．长效局麻药B．短效局麻药C．加用肾上腺素D．酯类局麻药E．酰胺类局麻药62．下列有关肾移植病人硬膜外阻滞的叙述错误的是A．有硬膜外腔出血和血肿危险B．可诱发代谢性酸中毒C．补液量比全麻时容易合理掌握D．局麻药中毒的危险性比正常人大E．肺部感染发生率较全麻低63．下列有关肾移植麻醉管理的叙述哪项错误A．血管吻合后应维持相对低血压，防止出血B．移植肾循环建立后，重新开始记录尿量C．防止高钾D．移植肾血管开放前给予甲基泼尼龙E．呋塞米．甘露醇和小剂量多巴胺有利于尿量增加64．肝移植，供肝的冷缺血时间不宜超过A．2小时B．4小时C．6小时D．1小时E．5小时65．下列关于肝移植术中病人情况的叙述哪项错误A．失血量大B．高血糖常见C．低体温常见D．血管再通后高钾常见E．代谢性酸中毒常见66．下列有关肝移植麻醉的叙述哪项错误A．选择全身麻醉B．麻醉以静吸复合为佳C．氧化亚氮只能用于无肝期之前D．泮库溴铵经肾脏排泄，用于无肝期用量无需减少E．肌松药首选阿曲库铵67．下列有关肝移植无肝期的叙述哪项错误A．心排血量下降B．易发生低血糖C．易发生体温升高D．应减少麻醉药用量E．易发生代谢性酸中毒68．移植肝血流再通后，可能出现收缩压降至30mmHg并持续5分钟以上，即“再灌注后综合征”。
组织移植及器官移植手术
出血：移植手术过程中可能 出现出血，导致移植失败
血管栓塞：移植物血管可能 出现栓塞，导致移植失败
移植物功能丧失：移植物在 移植过程中可能出现功能丧 失，导致移植失败
心理压力：接受移植手术的 患者可能会面临巨大的心理 压力，影响移植效果
风险防控与应对措施
严格筛选供体和受 体，确保组织或器 官的质量和兼容性
供体获取方式：自 愿捐献、亲属捐献、 器官捐献组织等
供体评估：医学 检查、心理评估 、法律评估等
供体维护：保持 供体健康，确保 器官质量
受体的选择与准备
受体的选择：根据患者的病情、年龄、身体状况等因素进行选择 受体的准备：进行身体检查，确保受体的身体状况适合接受移植手术
受体的免疫抑制治疗：使用免疫抑制剂，降低受体的免疫反应，防止排斥反应 受体的心理准备：向受体解释手术过程、风险和恢复情况，帮助受体做好心理准备
法律规范：各国法 律对组织移植及器 官移植手术的规定 和限制
伦理考量：组织移 植及器官移植手术 涉及的伦理问题和 争议Байду номын сангаас
6
组织移植及器官移植手术的未来展望
技术创新与突破
3D打印技术在组 织移植中的应用
基因编辑技术在 器官移植中的应 用
人工智能在移植 手术中的辅助作 用
生物材料在移植 手术中的应用与 突破
全球范围内的合作与交流
国际组织：如世界卫生组 织（WHO）、国际移植协 会（TTS）等，推动全球 范围内的合作与交流
跨国合作：不同国家之间 的医疗机构、科研机构和 企业之间的合作，共同推 进组织移植及器官移植手 术的发展
学术交流：举办国际会 议、研讨会、培训班等 ，促进全球范围内的学 术交流与合作
度
ERAS理念下的肺移植麻醉
展望
▪ 随着供受体意识发展以及技术成熟与进步、免疫抑制剂的更新及 应用。MDT、ERAS理念的应用应用于肺移植领域，异体移植、 活体肺叶移植开展，快速康复理念在肺移植中的应用会越来越多 地得到大家的认同。
展望
谢谢观看
生命支持快速康复
术中保温 ▪ 微环境保护 ▪ 有效的保温手段可以明显减少患者在ICU的滞留天数。 ▪ 在肺移植领域，多学科协作来铸就肺移植麻醉专科团队是非常重要的，在初步
形成规范的操作流程和管理路径的基础上，应用肺隔离纤维插管镜精确定位技 术、体外膜肺辅助技术、血流动力学及容量检测技术、血液和温度保护技术、 经食道超声技术等围术期麻醉技术，使患者在ICU的时间大大减少，做到真正 的快速康复。
ERAS理念下 的肺移植麻 醉
副标题
前言
▪ 肺移植是终末期肺实质或肺血管疾病的有效治疗手段，需要外科、 呼吸科、麻醉科、ICU等多学科协作。考验医生对于围术期病情的 整体把握、调控处理和预测能力以及药理学的进展、监测技术的 进步。
肺移植快速发展
肺移植快速发展
肺移植快速发展
肺移植快速发展
肺移植快速发展
麻醉保驾护航有力
麻醉保驾护航有力
维持血流动力学稳定、循环量与质、量出为入略欠 ▪ 术前肺高压和心功能的有效控制：ECMO ▪ 术中单肺通气和肺动脉夹闭：麻醉深度、HPV防范 ▪ 右心衰病人注意前负荷、后负荷以及心肌收缩力的监控。
麻醉保驾护航有力
▪ 在保证心脏、血管、容量及内环境的稳定情况下保持控制性低血压。 ▪ 移植肺开放时注意容量保障，避免患者出现低血容量。 ▪ 血管（应用前列腺素及保护液，植入应答征，监测PaCO2及pH） ▪ 心脏：灌注肺和移植肺保护（应用控制性低血压保持容量基础与灌注）
医院手术室器官移植手术的护理配合
医院手术室器官移植手术的护理配合一、异体肾移植术(一)取肾脏配合(供体尸肾)1.手术物品准备(1)常规物品①敷料包：一次性敷料包。
②器械包：取肾包。
③一次性物品：8号尿管、10号尿管、12号尿管、20m1注射器、1号线、4号线、7号线，手套、输液器。
④其他：冰、口罩、帽子、检查手套、鞋套、垃圾袋等。
⑤消毒物品：碘伏2瓶。
(2)特殊物品：肾罐。
2.手术步骤及配合(1)碘伏消毒。
(2)铺一次性敷料单。
(3)两把20号刀同时给两个医生，切开皮肤、皮下、肌肉、腹膜。
(4)两把剪刀同时给两个医生剪开腹膜。
(5)长弯血管钳2把分离肾脏和输尿管。
(6)取下肾、输尿管，连接冰灌注液(灌注液连接好10号尿管)，灌注肾脏，将肾脏置于肾罐内保存。
(7)关闭切口。
(二)受体肾移植手术配合1手术适应证：凡肾功能衰竭已发展到终末阶段，经一般治疗无明显效果者，都是接受肾移植的指征。
2.麻醉方式：连续硬膜外麻醉、全麻。
3.手术体位：平卧位。
4.手术切口：下腹部弧形切口。
5.手术物品准备(1)常规物品①敷料包：普通敷料包、手术衣、中单、修肾包。
②器械包：肾移植器械包。
③一次性物品：吸引器皮管、手套、电刀、长电刀头、10号刀、11号刀、20号刀、冲洗器2个、手术贴膜、IOmI注射器、20m1注射器、1#线、4#线、7#线、3-0可吸收线、5-0血管缝合线、6~0血管缝合线、套管针(外芯)。
④其他：导尿包、中心静脉穿刺包。
⑤药品：5%葡萄糖液、肝素、速尿、5%碳酸氢钠、20%甘露醇、庆大霉素8万单位。
(2)特殊物品：乳胶引流管、腹部自动拉钩、修肾器械。
6.手术铺单(1)会阴部塞治疗巾球。
(2)治疗巾双折铺切口，先下后上，先远后近，布巾钳固定。
(3)小夹单铺于切口上方，大夹单铺于切口下方。
(4)双折中单2块，分别置于切口两侧。
7.手术步骤及配合(1)修肾配合。
①将备好的修肾包、修肾器械打开。
②准备好无菌0寸~4。
(2冷灌注液。
③术者刷手后，穿手术衣、戴手套，从肾罐中将异体肾取出。
麻醉科设置及麻醉质量控制基本标准
医
2、硬膜外阻滞成功率》95%
2、硬膜外阻滞成功率》95%
疗
3、与麻醉相关的i、n级医疗事故发生
3、与麻醉相关的i、n级医疗事故发身
质
率W0.04%；
率w0.08%；
量
4、非危重病人麻醉死亡率W0.02%;
4、非危重病人麻醉死亡率w0.02%；
基
5、术前访视、术后随访率100%
12、消毒灭菌合格率100%
13、万元以上麻醉设备、仪器完好率＞80%
14、医院感染率w8%
15、成分输血率》70%
16、甲级病案率》90%（无丙级病案）。
1、专人负责;
1、专人负责;
2、建立万兀以上医疗设备仪器的使用、
2、建立万兀以上医疗设备仪器的使用、
保养、维修档案;
保养、维修档案;
档
3、及时将麻醉前访视记录单、麻醉记录
三级医院
二级医院
1学历：麻醉医生需医学院（校）专科
或以上（至2005年须全具有本科或以上
1、学历：麻醉医生需医学院（校）专科
学历），获得执业医师资格证书；麻醉
或以上，获得执业医师资格证书； 麻醉护
工
护士需护理中专或以上，获上岗证。
士需护理中专或以上，获上岗证。
作
2、科主任：由高级职称麻醉医生担任。
2、科主任：由高年主治医师或以上麻醉
5、建立毒麻药品管理登记本，并及时整
5、建立毒麻药品管理登记本，并及时整
理归档。
理归档。
人
3、编制：手术科室床位数与手术台数比
医生担任。
员
例为25:1，手术台数与麻醉医生比例为
3、编制：手术科室床位数与手术台数比
小肠移植的麻醉
小肠移植的麻醉小肠移植是指将一定长度或全部的异体小肠通过血管吻合、肠道重建的方式移植给因解剖和（或）功能性原因导致小肠解剖结构缺如和（或）消化、吸收功能丧失，需要依靠营养支持维持生命的患者，并通过免疫抑制剂等一系列治疗措施使移植肠在患者体内有功能地存活，进而依靠移植小肠维持患者生命，甚至恢复劳动能力的医疗技术，是治疗短肠综合征或肠衰竭的理想方法。
1959年，来自美国Minnesota大学的Lillehei施行了首例犬自体全小肠移植，开创了小肠移植的先河。
然而，在20世纪70年代开始应用于临床的全胃肠外营养（totalparenteral nutrition，TPN），在客观上也延缓了人们对小肠移植临床应用探索的紧迫性，使小肠移植研究停顿了近15年。
小肠是富含淋巴组织的高度免疫源性器官，肠腔内含有大量微生物，因此，小肠曾一度被视为器官移植的禁忌器官。
因而，临床小肠移植的成功开展成为了器官移植发展历史上最重要的里程碑之一。
随着免疫抑制剂环孢素（CsA）的临床应用，终于有了成功的小肠移植的临床病例。
从1988年首例成功的临床小肠移植算起，经过20多年的发展，小肠移植已成为临床标准的治疗方式，尤其是2003年以来，外科技术、免疫抑制方案、排斥反应的监测与治疗、感染防治等主要技术的进步，使得小肠移植术后生存率大大提高。
目前，小肠移植的三种分类已有了明确定义：①单独小肠移植：移植物中必须包含小肠，但不含肝脏和胃；②肝小肠联合移植：移植物中包含小肠和肝脏，但不含胃；③腹腔多器官簇移植：移植物中包含小肠和胃，可以包含肝脏，称为全腹腔多器官簇移植；也可以不包含肝脏，称为改良腹腔多器官簇移植。
我国临床小肠移植较国际上起步略晚，南京军区总医院于1994年成功完成了国内首例成人单独小肠移植，开创了我国小肠移植的新纪元。
一、小肠移植的适应证和禁忌证小肠移植被认为是治疗不可逆转肠衰竭的合理方法，目前国际上儿童约占小肠移植患者总数的2/ 3以上，其适应证主要是先天性畸形为主，主要包括：①短肠综合征：病因常为坏死性小肠结肠炎、腹壁裂、肠扭转、小肠闭锁和外伤等；②肠运动功能障碍：病因常为假性肠梗阻和先天性巨结肠等；③肠细胞功能障碍：病因常为家族性微绒毛萎缩、肠上皮发育不良和自身免疫性肠病等；④肠道肿瘤：病因常为家族性息肉病和炎性假瘤等。
器官移植手术的麻醉
器官移植术的发展
1954年 首例肾移植
20世纪50年代 肝移植的最初实验阶段
1955年 狗同种异体异位肝移植
Welch施行
1959年 首例狗同种异体原位肝移植 Moore施行
1963年 临床首例原位肝移植
Starzl施行
1967年 首例人类心脏移植
Barnard施行
1966年 首次进行胰腺移植 Kolly和Lillehei施行
1、麻醉诱导药：以迅速起效，对循环无明显抑 制的药物为首选。异丙酚或依托咪酯、芬太尼、 阿曲库胺
麻醉药物
2、麻醉维持药：吸入异氟烷较多。避免使 用N2O。静脉可持续输注芬太尼，异丙酚
3、肌松药：多采用阿曲库胺。
术中监测
凝血功能 酸碱平衡 代谢紊乱 液体转移 失血 尿量 血糖 血流动力学指标 肾功能
术后监测及管理
呼吸系统的支持 镇痛 肾功能的维护 抗感染治疗 加强营养支持 免疫抑制治疗
谢
谢
白细胞生成及功能变化易致感染。 低蛋白血症
骨营养不良 骨脱钙 神经系统 病人嗜睡、惊厥和昏迷
麻醉前评估
麻醉前评估： 1. 肾衰病理生理变化的纠正情况 2. 重要脏器并存的疾病 3. 免疫抑制状态与感染
麻醉前准备
1、纠正水、电解质平衡失调：
sufficient dialysis :最重要，3次/周，保持 血钾<5.5mmol/L, 尿素氮<7mmol/L，血清 肌酐<133µmol/L。
全身麻醉（二）
2、麻醉诱导：快速静脉诱导，插管。首选丙泊酚 和芬太尼。
要 求 ： ① 血 压 平 稳 ,MAP>100mmHg, 若 血 压 升 高 ， 不 超过基础血压20%；
②诱导平稳，无呛咳、躁动； ③SpO2≥95%； ④Petco2在正常范围。 预防血压下降的方法：①纠正术前低血容量（输液等） ②诱导药速度缓慢，剂量不宜太大。
肝脏手术麻醉
肝脏移植手术的麻醉Randolph Steadman, M.D. Los Angeles, Canifornia 终末期肝病紧随肿瘤、心脏病以及意外创伤之后，成为45~54 岁的美国民众死亡的第四大因素。
2000年死于肝病的患者达到26 000人，成为第12大死因1。
在所有器官移植中肝脏移植占21%，位居第二。
在过去的 3 年里（2000~2002 年），每年的肝脏移植数都较为稳定，一直波动在4900~5300例之间，但等待肝脏移植的患者却逐年增加，在过去的十年里增长了9 倍2。
发展史1963 年在新药高效咪唑硫嘌呤和强的松应用于肾移植患者后，Starzl 率先为1 例胆道闭锁的3 岁患儿进行了第一例肝脏移植术3，由于术中无法吻合血管侧枝裂口以及难以控制的凝血功能障碍，患儿发生大出血死在手术台上。
1967 年Starzl 再次对 1 例18 岁的肝细胞癌患者进行了肝脏移植术并取得成功。
1979 年新药环抱酶素的应用显著提高了患者术后存活时间，>70%患者存活超过一年。
1989年新药tacrolimus 应用于临床，改善了免疫抑制剂引起的药物不良反应4。
鼠类单克隆抗体（Mab3）用于拮抗CD-3和白介素-2受体（IL-2R）后推迟了急性排斥反应，还降低了类固醇排斥反应的发生率 5 6。
目前最近有新研制出Mabs （basiliximab 和daclizumab）和一些免疫抑制剂（MMF、rapamycin）,但其确切作用尚不明确。
在最近的十年里，研究人员不断在手术技巧、调控凝血疾病、预防手术并发症以及治疗感染等方面取得进展,明显减低了患者的死亡率。
适应症与禁忌症首先是评估哪些患者可以接受非活体肝脏移植术。
1997~2001 年行非活体肝移植的患者其所患病种分类如下：非胆汁淤积性肝硬化67%、胆汁淤积性肝病11%,急性肝坏疽9%,胆管闭锁4%、代谢病3.9%、恶性肿瘤3%,其余病种7%。
1999年由于成人-成人活体肝脏捐赠移植增多, 活体肝脏移植总数明显增加, 到2001 年,行活体肝脏捐赠移植的患者所占比例达到11%。
《疼痛诊疗学》教学大纲解析
《疼痛诊疗学》教学大纲一、课程编号:适用专业: 麻醉学专业课程类别: 主干课程总学时数: 44学时(其中实验及实践教学16学时)二、课程性质、目的疼痛诊疗学是麻醉学的重要分支学科, 是麻醉学专业学生重要临床医学课程之一。
它的任务是研究和阐述疼痛及疼痛性疾病的诊断与治疗的学科。
为麻醉学专业学生进入临床工作, 为患者及时、认真地诊断和进行有效的治疗, 尽快尽好地解除病人的痛苦, 改善病人的生活质量促进社会的安定与发展打下一定的基础。
三、课程的基本要求按照面同2l世纪课程教材的要求, 强调“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“五性”(思想性、科学性、先进性、启发性、适用性), 注重素质教育和启迪思维。
前7章为总论部分. 后12章为各论。
适用于全国高等医药院校麻醉学专业本科生、接受规范化培训的麻醉科住院医师, 也可供急诊科、ICU及疼痛门诊医师参考。
五、教学方法以教师讲授为主, 并结合学生的六、成绩考核方式本门课程为考查课. 期末考试以理论课内容为主, 以开卷形式进行。
卷面考试成绩占90分. 实验成绩10分。
学生实验成绩由实验报告、实验操作技能二部分构成。
其中实验报告占60％；平时实验操作技能占40％。
七、教学内容与目标要求理论部分第一章绪论目的要求:1.掌握疼痛诊疗学的概念。
2.熟悉疼痛诊疗工作的重要意义。
3.了解疼痛诊疗学的范畴、发展简史和目前状况。
教学内容:1.疼痛诊疗学的溉念、工作的重要意义及范畴。
2.疼痛诊疗学的发展简史和目前状况。
学时分配:理论授课1学时第二章疼痛的基础知识目的要求:1.掌握疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。
2、掌握疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法, 包括各种评估方法及其英文缩写。
3.熟悉疼痛的分类。
教学内容:1.疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛；治疗的原理。
2.疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法。
3.疼痛的分类。
学时分配理论授课1学时第三章疼痛的诊断学基础目的要求:1.掌握体格检查一些重要特殊试验的方法及临床意义。
《临床麻醉学(人卫第4版)》课件—常见器官移植手术的麻醉
一、肾移植病人的病理生理特点
• 水、电解质与酸碱平衡紊乱：水代谢障碍、高血钾和低血钾、 低钠血症和钠潴留、酸中毒
• 循环系统变化：高血压、心包炎及心肌炎、心律失常、潜在性 充血性心力衰竭及肺水肿
• 血液系统变化：贫血、凝血功能障碍 • 其他：胃肠功能人的麻醉前准备
2.选择合法且合适的器官供者是器官移植成功的首要条件 3.肾、肝移植手术是临床上最常见的器官移植手术，应掌握其麻
醉管理要点
• 有创动脉压监测、中心静脉压或肺动脉压监测 • 术中应及时监测动脉血气指标，一般在手术开始前、术中每隔
1h、无肝期开始5min后、无肝期每30min、再灌注15min前、 再灌注5min和30min后以及之后的每隔1h抽血进行检测 • 床边彩色多普勒超声
小结
1.围绕器官移植开展的所有活动均应遵守相关的法律法规、条例、 医学伦理学和医学原则
塞米等
2
肝移植手术的麻醉处理
目录
一、肝移植病人的病理生理特点 二、肝移植病人的麻醉管理要点 三、肝移植病人的术中监测
一、肝移植病人的病理生理特点
• 神经系统：肝性脑病 • 心血管系统：高动力循环状态及体循环血管阻力降低 • 呼吸系统：低氧血症、特发性肺动脉高压 • 血液系统：凝血功能障碍 • 肾功能：肾功能衰竭、肝肾综合征 • 代谢紊乱：低钠血症、水潴留、低钾血症等 • 其他：门脉高压
• 充分透析 • 纠正严重贫血 • 控制高血压和改善心功能 • 控制感染 • 禁食
三、肾移植病人的麻醉药物选择原则
• 药物的代谢和排泄不在肾脏或不主要依赖肾脏 • 无肾毒性 • 药物作用时间短
四、肾移植病人的麻醉管理要点
➢ 保证移植肾的血液灌注：术中一般宜维持血压在相对较 高水平
临床麻醉学课程学习大
临床麻醉学教学大纲clinical anesthesiology一、基本信息：课程代码：06102001适用专业：麻醉学（五年制本科）课程类别：专业课总学时/学分：108学时/6学分（其中实验及实践教学48学时）考核方式：考试课程性质：必修，专业课程二、课程教学目的临床麻醉学（clinical anesthesiology）是麻醉学专业学生重要临床医学课程之一。
学生通过《临床麻醉学》的学习，掌握有关的基本理论、基本知识和基本技能，能够将麻醉学的理论应用于临床，消除病人围术期疼痛与不适、正确实施临床监测、调控病人生理机能、避免过度应激，保障病人生命安全防止并发症发生，有利于术后康复和减少住院时间。
按照面向21世纪课程教材的要求，强调“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“五性”（思想性、科学性、先进性、启发性、适用性），注重素质教育和启迪思维。
前16章为总论部分32学时，后34章为各论，44学时,其中标（*）四章内容临床应用性不强，不安排理论授课。
适用于全国高等医药院校麻醉学专业本科生、接受规范化培训的麻醉科住院医师，也可供急诊科、急救中4及ICU 医师参考。
三、课程的教学方法以教师课堂讲授为主，结合实验操作，临床见习案例教学法。
四、课程成绩考核方法及评定标准期末考试以理论课内容为主，以闭卷形式进行。
卷面考试成绩占70分；实验成绩30分。
实验成绩由实验报告、实验操作技能考核、实验表现三部分构成。
各10分。
五、教材及参考书郭曲练姚尚龙主编，《临床麻醉学》，人民卫生出版社，2012年，第3版主要参考书目：庄心良主编，《现代麻醉学》，人民卫生出版社，2003年，第3版六、教学内容与学时安排七、教学基本内容及目标要求理论部分第一章绪论［目的要求］1、掌握：麻醉学专业的任务和范围以及麻醉方法的分类2、了解：麻醉学的发展简史［教学内容］l、麻醉的基本概念2、临床麻醉的发展史3、麻醉学专业任务、范围、麻醉方法分类及如何学好麻醉学第二章麻醉前对病情的评估［目的要求］1、掌握：麻醉前检诊的基本内容，掌握各器官系统的检诊及全身情况的检诊2、熟悉：麻醉和手术风险因素评估3、了解：麻醉前检诊的目的和意义［教学内容］1、麻醉前检诊的重要性、目的、麻醉前检诊的基本内容（全身情况和各器官系统）、ASA分级2、全身情况和各器官系统的检诊3、麻醉和手术的风险因素的评估第三章麻醉前准备与麻醉前用药［目的要求］1、掌握：病人体格与精神方面的准备、麻醉前用药的目的、常用药物的作用和用法、麻醉前用药的基本原则2、熟悉：麻醉选择的原则，熟悉麻醉设备的准备与检查［教学内容］大纲1、麻醉前准备的目的和任务2、病人体格与精神方面的准备3、麻醉选择的原则4、麻醉前用药的目的、麻醉前用药的基本原则、常用药物的作用与用法5、麻醉设备的准备与检查第四章气管和支气管内插管［目的要求］1、掌握：气管内插管方法和困难插管的估计，掌握插管之前用具的准备、插管前麻醉，掌握气管插管的适应证、优点及经鼻盲探插管方2、熟悉：困难插管的插管方法、支气管插管的适应证及优缺点、插管的方法，掌握拔管指征、注意事项，熟悉喉罩的应用［教学内容］1、气管内插管的术前检查和困难插管的估计，插管前的准备2、插管的适应证、拔管指征和注意事项3、气管内插管、支气管内插管、拔管术4、插管时、导管留置期、拔管时，拔管后并发症5、喉罩的应用［难点内容］1、气管内插管方法和困难插管的估计第五章全麻的基本概念［目的要求］1、掌握：全麻诱导、维持的概念及全身麻醉诱导常用方法2、熟悉：全麻苏醒期注意事项及全麻深度的判断3、了解：现代麻醉中全麻深度的监测［教学内容］1、全麻诱导、维持及诱导方法与苏醒2、全麻深度的判断和分期3、全身麻醉的分类4、脑电双频指数、诱发电位与麻醉深度的关系第六章吸入麻醉［目的要求］1、掌握：吸入麻醉期间的观察和管理2、熟悉：吸入麻醉药的临床应用及常用的吸入麻醉方法3、了解：常用的吸入麻醉装置［教学内容］2、常用吸入麻醉装置及吸入麻醉方法（开放式、半开放式、紧闭式、半紧闭式、低流量吸入麻醉）3、吸入麻醉期间的观察与管理大纲第七章静脉全身麻醉［目的要求］1、掌握：常用静脉全麻药的适应证及禁忌证2、了解：静脉麻醉方法［教学内容］1、静脉全身麻醉特点、分类2、氯胺酮麻醉方法，适应证、禁忌证及并发症。
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③尽快恢复移植肾的功能。移植肾早期如无功能 ④积极进行术后镇痛,解除患者的痛苦，增强其
⑤维持血浆总蛋白水平，纠正酸碱失衡及电解质 ⑥加强抗感染，防治呼吸道并发症。 ⑦加强监测，及时诊断及防治排斥反应。
免疫抑制药的应用：
宜术前、术中、术后全程应用，常规应用免
原位肝移植术的麻醉处理
1、麻醉处理原则
第三十二章 常见器官移植 手术的麻醉
教学要求
1、熟悉肾移植手术的麻醉特点。 2．掌握肾移植病人围术期麻醉处理原则。 3、了解肾移植病人的病理生理特点。（自学） 4、了解肝移植病人的麻醉处理特点。（自学）
重点／难点
肾移植病人围术期麻醉处理原则．
肾移植麻醉
1954年Murry开展了第一例肾移植(Kidney （一）适应症：长期依赖透析治疗的慢性肾功
重点／难点肾移植病人围术 Nhomakorabea麻醉处理原则．
思考题
1．肾移植术麻醉药的选择有哪些原则？ 2．肾移植术麻醉的管理要点有哪些？
教材和参考书
《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出版社； 《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主 《Anesthesiology》 Miller主编。
2、麻醉选择
原则：保证无痛，肌肉松 弛、充分镇静
①连续硬膜外麻醉： 是目前国内肾移植麻醉常用的方法。手术
优点：肌松良好，避免了肌松药的副作用； 缺点：病人清醒，易紧张不适，给予静脉辅
注意事项:
严格无菌操作; 穿刺置管应轻巧；最后一次透
②全身麻醉: 多采用静吸复合麻醉 ，机械通气 ③全身麻醉复合小剂量连续硬膜外麻醉 ④腰麻联合硬膜外麻醉
3、术中监测及麻醉管理
①术中监测：包括ECG、血压、SPO2、体
②麻醉管理要点
a.防治低血压 b.防治高血压 c.注意尿量 d.液体选用：无尿者不用含钾液体，
可用5%G.S、5%G.N.S，适当补充胶体 e.监测血清钾，注意ECG变化 f.配合手术步骤用药
4、术后监测治疗
①保持周围环境消毒及完全无菌。 ②全麻患者，术后宜持续辅助通气至患者完全
1、麻醉前评估
全面了解病史、检查结果、各项肾功能化验数据
评估内容：
①年龄 ②一般情况：常并发低蛋白血症，贫血、凝血障碍及 ③是否合并有心血管、肺、脑、肝等疾病。 ④免疫抑制状态与感染。
2、麻醉前准备
①供肾要求：供肾质量是移植成功的先决条
②纠正水、电介质及酸碱平衡失调。 ③透析：是术前最重要的一项准备。可使术前 ④控制感染
正确选择麻醉用药，尽量选用对肝无毒性反
①切肝期 切除病肝时容易发生出血和渗血，及时补足血
②无肝期 当下腔静脉阻断后，应快速从上肢输入新鲜血
③移植肝血流部分恢复期 应严密观察心电图的变化，如有高血钾表现，立
④循环完全恢复期 注意观察吻合口、肝血管床及腹壁切口的渗血情
⑤再灌注综合征 移植肝血流再通后，可能出现收缩压急剧下降
⑥特殊用药 常用环孢菌素A、甲基泼尼松龙加硫唑嘌呤的三
⑦麻醉期间还应加强呼吸管理，保持呼吸道通畅
课堂小结
第三十二章 器官移植手术的麻醉 第一节 麻醉前评估和准备 一、 麻醉前评估 二、 麻醉前准备 第二节 麻醉处理原则 一、 麻醉药选择 二、 麻醉选择 三、 麻醉管理要点 四、 术中监测 第三节 术后监测治疗
(二）病理、生理特点
1、循环变化：由于肾缺血、水钠潴留
2 、血液系统 ①由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解的 ②由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝血
3、电解质及酸碱改变：
高钾血症、低钙血症、高镁血症、高磷血症以及代谢性酸 4、其它： 胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变化，易并
(三）麻醉前评估和准备
⑤输血：术前1~3个月，可进行少量 多次输血，以纠正贫血，提高氧携带 能力，另外可达到免疫抑制的作用。
⑥治疗并发症 ⑦麻醉前用药 ⑧保护动静脉瘘
1、麻醉药选择原则: 药物的代谢和排泄不在肾或
①静脉麻醉药：首选芬太尼、异丙酚，也可选 ②吸入麻醉药：可选用异氟醚、安氟醚、氧化
③肌松药：可选用维库溴铵、罗库溴铵、阿曲 ④局麻药：可用利多卡因、布比卡因、罗哌卡 ⑤术后镇痛药：可肌注杜冷丁曲马多、强痛定