慢性病高危人群发现与干预工作方案
高危人群发现与干预及病人管理
（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检 测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得30分。自助点可提供 身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点2分， 提供全部5种自助检测服务得1分。 （4）实施社区主动筛查高危人群附加20分。社区主动筛查覆盖 率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分， 50%-59%得5分，50%以下不得分。
指标设置依据
加强慢性病高危人群标准的宣传，倡导人群关注 自己的身高、体重、腰围、血压与血糖；
通过多种渠道积极发现慢性病高危人群，通过健 康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危 险水平，预防和延缓慢性病的发生。Байду номын сангаас
指标计算说明
（1）高危人群标准知晓率=知晓高危人群标准的成人数/被调查人群总数 ×100%； 注：高危人群五个特征中正确回答1个及以上才定义为知晓。
（3）高危人群标准知晓率要求正确回答有关高危人群以下五个 特征中的一个及以上定义为知晓，否则定义为不知晓。
高危人群标准的定义
①血压水平为130-139/85-89mmHg ②现在吸烟者 ③空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L ④血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L ⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
高血压的检出
机会性筛查
慢性病防控实施方案范文
慢性病防控实施方案范文
一、背景介绍
随着人们生活水平的提高和医疗技术的发展，慢性病逐渐成为全球性的健康问题。
慢性病的防控工作显得尤为重要，为此，制定一份科学、具体、可操作性强的慢性病防控实施方案势在必行。
二、慢性病防控实施方案
1. 健康教育宣传
在社区和学校等公共场所开展慢性病防控健康教育宣传活动，重点宣传慢性病的防控知识和健康生活方式，提高公众对慢性病的认识和预防意识。
2. 健康体检服务
建立健康档案，定期组织居民进行健康体检，重点关注慢性病高发人群，及时发现慢性病的风险因素，采取有效措施进行干预。
3. 饮食调理
制定健康饮食指南，推广均衡饮食，减少高盐、高油、高糖食物的摄入，增加蔬菜水果、全谷类食物的摄入，培养良好的饮食习惯。
4. 锻炼健身
组织开展各类健身活动，如晨跑、瑜伽、游泳等，帮助民众增强体质，提高免疫力，预防慢性病的发生。
5. 慢性病管理
建立慢性病管理制度，完善慢性病患者的健康档案，定期跟踪管理患者的病情变化，及时调整治疗方案，提高患者的生活质量。
6. 应急处置
建立健全的慢性病应急处置机制，定期组织演练，提高应对突发事件的能力，确保患者得到及时的救治和避免次生伤害。
三、总结
通过上述措施的实施，能够有效提升社区慢性病防控工作的效果，降低慢性病的发病率和死亡率，改善人民群众的健康水平。
希望各地政府和相关部门能够认真执行慢性病防控实施方案，共同努力为人民群众打造一个更加健康、美好的生活环境。
以上就是针对慢性病防控实施方案的范文，希望能对相关工作有所启发和帮助。
感谢阅读。
慢性病高危人群发现及干预工作计划
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2024年慢性病防控实施方案范本(3篇)
2024年慢性病防控实施方案范本____年慢性病防控实施方案一、背景随着社会经济的快速发展和人们生活方式的改变，慢性病的发病人数不断增加，给社会经济发展和人民生活带来极大的困扰。
为了有效预防和控制慢性病的发生和发展，制定本实施方案，以期为____年慢性病防控工作提供明确的指导和保障。
二、目标与原则（一）目标1. 减少慢性病的发生率和死亡率，提高国民健康水平；2. 提高慢性病的早期识别和治疗率，减少患者的痛苦和家庭的负担；3. 加强对重点人群的针对性防控措施，防止慢性病在高危人群中的传播和流行；4. 加强慢性病预防与控制的宣传和教育工作，提高公众的健康意识和健康素养；5. 健全慢性病防控体系，提高医疗机构的诊疗能力和管理水平。
（二）原则1. 政府主导，多部门合作。
各级政府要加强对慢性病防控工作的领导和组织，形成多部门合作的长效机制。
2. 科学立项，精准施策。
根据不同地域和人群的特点，制定具体的慢性病防控措施，实施精准施策。
3. 预防为主，综合治理。
将慢性病防控工作纳入全民健康档案，加强对慢性病危险因素的监测和管理，实施综合治理。
4. 公众参与，社会共治。
通过开展健康教育和宣传活动，提高公众对慢性病的认识和防控意识，形成全社会共同参与的格局。
5. 知识更新，技术创新。
及时总结和推广慢性病防控的经验和做法，加强对慢性病诊断与治疗技术的研究和推广。
三、重点任务（一）加强慢性病高危人群的监测和管理1. 建立健康档案管理制度，完善个人和家庭的健康信息采集和录入工作。
2. 加强对高血压、糖尿病等慢性病高危人群的筛查和诊断工作，提高早期发现的比例。
3. 加强对慢性病高危人群的健康管理和监测，为其提供定期体检和健康指导服务。
4. 加强与医疗机构的协作，推动高危人群的长期管理和治疗工作。
（二）加强慢性病危险因素的监测和管控1. 组织开展慢性病危险因素的调查研究，了解社会各界对慢性病的认知和行为习惯。
2. 加强对高盐、高糖、高脂等不健康膳食习惯的宣传和教育，推动全民健康饮食行动。
高危人群干预实施方案
高危人群干预实施方案高危人群是指那些容易受到各种不良因素影响，患病风险较大的特定人群。
针对高危人群的干预工作显得尤为重要，有效的干预可以降低他们患病的风险，提高生活质量。
在实施高危人群干预方案时，我们应该充分考虑到他们的特点和需求，制定出科学、合理的干预方案，下面我们就来谈谈高危人群干预的实施方案。
首先，我们需要进行高危人群的筛查工作。
通过对人群的生活习惯、家族病史、体检结果等进行综合分析，筛查出高危人群。
在筛查过程中，我们要尽可能地利用各种现代化的医疗设备和手段，确保筛查的准确性和全面性，为后续的干预工作提供可靠的数据支持。
其次，针对不同类型的高危人群，我们需要制定相应的干预方案。
比如，对于患有高血压、糖尿病等慢性病的高危人群，我们可以通过定期的健康教育、生活习惯指导、药物治疗等方式进行干预；对于吸烟、酗酒等不良生活习惯的高危人群，可以通过心理疏导、戒烟、戒酒等方式进行干预。
总之，针对不同的高危人群，我们要有针对性地制定干预方案，确保干预的有效性和可操作性。
此外，我们还需要建立健全的干预机制。
这包括建立高危人群档案，定期进行跟踪和评估，及时调整干预方案；建立健康管理团队，包括医生、护士、心理医生等多学科专业人员，为高危人群提供全方位的健康管理服务；建立健康管理平台，通过互联网、移动终端等方式，为高危人群提供便捷的健康管理服务。
这些都是建立健全的干预机制所必须的步骤，可以有效地提高干预的质量和效果。
最后，我们需要加强对高危人群的宣传和教育工作。
通过开展健康讲座、健康知识普及活动等方式，增强高危人群的健康意识，引导他们树立正确的健康观念，自觉地参与到干预工作中来。
只有加强宣传和教育工作，才能真正做到预防为主，降低高危人群患病的风险。
综上所述，高危人群干预实施方案是一项系统工程，需要全社会的共同参与和努力。
只有通过科学、合理的干预方案，健全的干预机制，加强的宣传和教育工作，才能更好地保障高危人群的健康，提高他们的生活质量。
2023年度XX区慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案
2023年度XX区慢阻肺高危人群早期筛直与综合干预项实施方案根据《慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目技术方案（2023年第2版）》、《慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目工作手册（第2版）》、《慢阻肺高危人群筛查和综合干预项目质控方案（第1版）》、《慢阻肺高危人群筛查和综合干预项目质控手册（第1版）》、《关于印发2023年中央补助重大传染病防控项目实施方案的通知》要求，为完成我区慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目任务，制订本实施方案。
一、项目目标（一）总体目标和年度目标1.为慢阻肺高危人群提供筛查、干预和长期随访服务,提高慢阻肺高危人群的早期发现率，提高慢阻肺患者的早诊早治率；2.提升基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病筛查和干预的能力；3.探索慢阻肺高危人群早期筛查和综合干预的适宜技术和管理模式。
（二）绩效指标项目实施预期完成绩效指标。
1XX区设立5个监测点，由XX街道社区卫生服务中心、XX街道社区卫生服务中心、XX街道社区卫生服务中心、湖东街道社区卫生服务中心、桃源街道社区卫生服务中心承担;2.慢阻肺高危人群筛查任务完成率达到95%以上(4000X0.95=3800人),并完成慢阻肺高危人群筛查与信息的收集和分析。
3.对筛查出的慢阻肺高危人群开展防治知识的宣传教育。
4.对筛查出的高危个体和慢阻肺患者进行分级综合干预与规范化综合随访管理开展肺功能检查，根据检查结果进行针对性的综合干预管理。
同时完成慢阻肺高危人群筛查与信息的收集和分析。
5.对筛查出的慢阻肺高危人群和患者进行分级综合干预和随访管理。
二、项目任务和资金安排(一)项目任务1.确定筛查对象。
由XX区卫健委会同XX区疾控中心协调街道、乡镇共同对所在辖区人群进行慢阻肺高危人群筛查项目的宣传动员和健康教育，在辖区内35-75岁常住居民中，确定符合条件的筛查对象名单，共完成4000人的慢阻肺高危人群筛查。
2.详细问卷调查：线上筛查COPD-SQ216分的人群，需在筛查现场签署知情同意书，填写详细调查问卷，包括基本信息、吸烟状况、体力活动、病史等。
2024年慢性病防控实施方案（三篇）
2024年慢性病防控实施方案____年慢性病防控实施方案慢性病作为当今社会的重要公共卫生问题，给人们的健康和生活质量带来了巨大压力。
为了更好地预防和控制慢性病的发生和传播，制定一套完善而可行的慢性病防控实施方案就显得尤为重要。
本文根据现有的研究成果和实践经验，提出了____年慢性病防控的实施方案。
一、背景和目标慢性病是指发病潜伏期长、病程较长且无法治愈的疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。
根据当前的数据统计，全球有近30%的人口患有慢性病，其中超过80%的慢性病发生在低收入和中等收入国家。
慢性病不仅给患者本身带来痛苦，还给家庭、社会和国家带来了巨大的负担。
因此，制定____年慢性病防控实施方案的目标是减少慢性病的发生率和死亡率，提高人民的健康水平和生活质量。
二、实施策略1. 健康教育和宣传开展广泛而深入的慢性病健康教育和宣传活动，提高公众对慢性病的认识和了解。
通过媒体、网络、社区、学校等渠道，向公众传达慢性病的预防知识和健康生活方式的重要性，引导公众养成健康的生活习惯。
2. 健康体检和健康管理开展全民健康体检工作，确保公众及时了解自身身体状况，及早发现和预防慢性病。
建立健康管理体系，对患有慢性病的人群进行个体化的健康管理，提供定期的健康指导和咨询服务，帮助患者掌握疾病的管理方法，减少并发症的发生。
3. 健康促进和疾病预防加强慢性病健康促进和疾病预防工作，推广健康生活方式，包括均衡饮食、适量运动、戒烟限酒等。
注重减盐、低脂、低糖等营养健康饮食的宣传和推广，提倡每天多吃水果和蔬菜。
加强疾病筛查工作，开展高血压、糖尿病等慢性病的早期发现和干预。
4. 多学科合作和综合干预加强医疗机构、社区卫生服务机构和相关部门的合作，实施综合性的干预措施。
建立多学科团队，开展慢性病的综合性干预，包括药物治疗、营养指导、心理支持等，提高慢性病的管理水平和治疗效果。
5. 健康环境和健康政策改善和优化健康环境和健康政策，从源头上预防和控制慢性病的发生。
慢病高危人群管理工作计划
一、背景及意义随着社会经济的快速发展，慢性病已成为影响我国人民健康的主要因素之一。
高血压、糖尿病、冠心病等慢性病发病率逐年上升，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。
为有效预防和控制慢性病，提高人民生活质量，特制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病高危人群对慢性病的认识，普及慢性病防治知识。
2. 建立慢性病高危人群健康档案，实现规范化管理。
3. 降低慢性病高危人群的发病率、致残率和死亡率。
4. 提高慢性病高危人群的生活质量。
三、工作内容1. 慢性病高危人群筛查（1）开展社区慢性病高危人群筛查，包括高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病。
（2）筛查对象：年龄在35岁以上，具有慢性病家族史、不良生活习惯（如吸烟、饮酒、高盐饮食等）的人群。
（3）筛查方式：问卷调查、体格检查、实验室检查等。
2. 建立慢性病高危人群健康档案（1）对筛查出的慢性病高危人群，建立个人健康档案，详细记录其基本信息、慢性病家族史、不良生活习惯等。
（2）定期对高危人群进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
3. 慢性病防治知识普及（1）开展慢性病防治知识宣传活动，提高高危人群对慢性病的认识。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号、讲座等形式，普及慢性病防治知识。
（3）鼓励高危人群参与健康讲座、健康咨询等活动。
4. 干预措施（1）针对慢性病高危人群，制定个性化的干预方案，包括饮食、运动、戒烟限酒等。
（2）定期开展健康教育活动，提高高危人群的自我管理能力。
（3）加强与医疗卫生机构的合作，为高危人群提供专业指导和支持。
5. 监测与评估（1）定期对慢性病高危人群进行随访，监测病情变化，评估干预效果。
（2）收集高危人群的健康数据，分析慢性病防治工作成效，为政策制定提供依据。
四、工作保障1. 加强组织领导，成立慢性病高危人群管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 建立健全工作机制，明确各部门职责，确保工作顺利开展。
3. 加大资金投入，保障慢性病高危人群管理工作顺利实施。
卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。
（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。
（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
2024年慢性病管理工作计划（四篇）
2024年慢性病管理工作计划一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在____年建档率____%的基础上，今年要求完成____%，力争____%。
3、通过建档，掌握0~____个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及____岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、____岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内____岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为____岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%以上，力争____%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理1、建立____岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。
2、建立____岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
3、对____岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
慢性病高危人群筛查和干预实施方案
慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。
一、目标积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
二、工作内容和要求（一）慢性病高危人群筛查通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。
1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg;（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。
35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。
3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。
同时提供相关宣传资料和进行健康指导。
4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。
慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。
（二）慢性病高危人群干预为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。
1、动态监测对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。
血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L者及血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。
慢性病高危人群发现和干预工作方案
竭诚为您提供优质文档/双击可除慢性病高危人群发现和干预工作方案篇一：慢性病高危人群发现与干预工作方案（1）区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在20乂乂年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
疾控中心慢性病防治工作计划
疾控中心慢性病防治工作计划慢性病已成为当前严重威胁居民健康和生命质量的重要公共卫生问题。
为了有效预防和控制慢性病的发生与发展，提高居民的健康水平，特制定本疾控中心慢性病防治工作计划。
一、工作目标1、提高居民对慢性病的认知和防治意识，慢性病防治知识知晓率达到X%以上。
2、降低慢性病的发病率和死亡率，通过有效的干预措施，使主要慢性病的发病率和死亡率逐年下降。
3、完善慢性病监测体系，提高监测数据的准确性和及时性，为制定防治策略提供科学依据。
4、加强慢性病患者的管理和服务，提高患者的治疗依从性和生活质量。
二、工作内容（一）健康教育与促进1、开展多样化的健康教育活动，通过社区讲座、宣传手册、海报、新媒体等多种渠道，普及慢性病防治知识，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。
2、针对不同人群，制定个性化的健康教育方案，如针对老年人重点宣传心脑血管疾病的防治，针对青少年加强肥胖、近视等慢性病的预防教育。
3、与学校、企业、社区等合作，创建健康支持性环境，如健康食堂、健康步道、健康主题公园等，引导居民养成健康的生活方式。
（二）慢性病监测1、建立和完善慢性病监测系统，加强死因监测、肿瘤登记、心脑血管疾病监测等工作，提高监测质量和数据分析利用能力。
2、定期开展慢性病及其危险因素的流行病学调查，了解慢性病的流行现状和变化趋势，为制定防治策略提供依据。
3、加强监测数据的管理和共享，及时将监测结果反馈给相关部门和机构，为政府决策提供科学依据。
（三）综合干预1、推广全民健康生活方式行动，倡导“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼），引导居民改变不良生活习惯。
2、加强对高危人群的筛查和干预，如对高血压、糖尿病前期人群进行定期检测和随访，提供健康指导和干预措施，降低发病风险。
3、开展慢性病防控示范区建设，推动政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防控工作机制的建立和完善。
（四）患者管理1、加强慢性病患者的规范化管理，建立健康档案，定期进行随访和健康检查，提供个性化的治疗方案和健康指导。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划「篇一」20xx年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。
一、工作目标1、落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人；2、加大社区医务人员慢病防治知识培训；3、利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；4、加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80％；5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于50％，减少或延缓并发症发生，提高生活质量；6、做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。
高危人群干预慢性病筛查。
二、实施计划建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。
（一）、高血压、糖尿病的管理：1、检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血圧、糖尿病患者；2、登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理；3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。
对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。
（二）、健康指导和干预：1、对高危人群采取群体和个体健康指导相结合，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖；2、在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动；3、在社区开展免费测血压、血糖。
慢性病防控实施方案范例（三篇）
慢性病防控实施方案范例____年慢性病防控实施方案背景介绍：近年来，慢性病已成为全球范围内的重要公共卫生问题。
糖尿病、高血压、冠心病等慢性病的发病率持续上升，给社会经济发展和人民健康带来严重威胁。
为了有效应对慢性病的挑战，制定一套全面的慢性病防控实施方案是迫在眉睫的任务。
一、加强慢性病早期筛查和诊断1. 建立全民健康档案制度，记录个体的基本信息、家族病史、生活方式以及慢性病筛查等数据。
2. 开展慢性病风险评估，利用人工智能技术对人口进行筛查，优先识别高危人群，为早期干预提供基础。
3. 鼓励个人定期进行健康体检，特别是45岁以上人群，每年至少进行一次全面体检。
4. 将慢性病防控纳入基层医疗卫生机构的健康教育和健康体检服务中，加强对慢性病风险因素的宣传和教育。
二、加强慢性病防控的公共卫生宣传和教育1. 制定慢性病防控公共宣传手册，包括疾病知识、预防方法和健康指导等内容，向广大群众免费发放。
2. 利用新媒体和社交平台，开展慢性病防控的宣传活动，倡导健康生活方式。
3. 加强学校、社区和企事业单位的教育力度，组织健康讲座和培训活动，普及慢性病的防控知识。
4. 积极应用信息化技术，开发健康管理APP，提供个性化的健康管理服务。
三、加强慢性病防控重点人群的干预和管理1. 针对高血压、糖尿病等慢性病患者，建立规范的管理制度，包括定期随访、药物管理和生活方式干预等。
2. 加强高危人群干预政策，例如肥胖人群和高血压家族史的人群，提供减肥和控制血压的培训和指导。
3. 加强社区医疗机构和基层卫生服务站的建设，提供慢性病管理服务，为重点人群提供便捷的健康管理服务。
4. 制定终身学习的健康教育计划，加强慢性病防控重点人群的健康知识和技能培训。
四、加强慢性病防控的环境改善1. 公共场所设置无烟区，严禁吸烟，加大对吸烟危害的宣传。
2. 加强食品安全监管，严禁生产和销售不合格的食品，提高食品安全水平。
3. 鼓励建立健康环境，例如增加城市绿地面积，提供健身器材，促进人们积极参与户外锻炼。
高危人群管理工作计划
一、前言随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，各类慢性病、传染病、职业病等高危人群不断增加，对人民群众的健康和生活质量造成了严重影响。
为有效预防和控制高危人群疾病，保障人民群众身体健康，特制定本高危人群管理工作计划。
二、工作目标1. 提高高危人群疾病预防意识，降低疾病发病率。
2. 加强高危人群健康管理，提高患者生活质量。
3. 完善高危人群信息管理，提高管理效率。
4. 促进医疗卫生资源整合，实现高危人群健康服务均等化。
三、工作内容1. 高危人群筛查（1）针对慢性病、传染病、职业病等高危人群，开展定期筛查，确保及时发现患者。
（2）加强对社区、企事业单位等高危人群聚集地的宣传，提高居民参与筛查的积极性。
2. 健康教育（1）针对不同高危人群，开展针对性的健康教育，普及疾病预防知识。
（2）利用各类媒体，宣传高危人群健康管理的重要性，提高社会关注程度。
3. 健康管理（1）建立健全高危人群健康档案，实现信息动态管理。
（2）对高危人群实施分级管理，根据病情严重程度，制定个性化健康管理方案。
（3）加强医患沟通，提高患者依从性，确保治疗方案的有效实施。
4. 资源整合（1）加强医疗卫生资源整合，实现高危人群健康服务均等化。
（2）推动医疗机构与社区、企事业单位等合作，共同开展高危人群健康管理。
5. 监测评估（1）定期对高危人群疾病预防、健康管理和资源整合工作进行监测评估。
（2）根据评估结果，及时调整工作计划，确保工作目标的实现。
四、工作措施1. 加强组织领导，成立高危人群管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 完善政策法规，制定高危人群健康管理相关政策，为工作提供法律保障。
3. 加大资金投入，确保高危人群管理工作顺利开展。
4. 加强人才队伍建设，提高工作人员业务水平，为高危人群提供优质服务。
5. 强化宣传引导，营造全社会关注高危人群健康管理的良好氛围。
五、预期效果通过本高危人群管理工作计划的实施，预计在三年内实现以下目标：1. 高危人群疾病发病率降低10%以上。
慢性病管理工作方案
慢性病管理工作方案慢性病管理工作方案（精选3篇）慢性病管理工作方案篇1为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情形，特订立20xx 年慢病工作方案。
一、工作目标坚固结实开放慢性病综合防控工作。
高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小组并规范开放自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压掩盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群自动监测和核心指标监测掩盖率100%。
（一）高血压工作目标1、发觉并登记高血压患者800余名；2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压把握率≥60%；3、发觉并最少登记高危人群100名；4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；7、居民高血压防治学问知晓率达60%。
（二）糖尿病工作目标1、发觉并最少登记糖尿病患者240名；2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖把握率达60%；3、发觉并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治学问知晓率达60%；5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。
二、重要内容和工作任务1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群自动监测和核心指标监测工作，定时发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早把握。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年供应很多于4次随访服务，随访服务信息真实；连续开放慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成绩，规范开放自我管理活动辖区掩盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖把握率达30%以上。
高危人群健康管理工作计划
一、前言为了保障高危人群的健康，预防和控制疾病的发生，提高人民群众的健康水平，根据我国相关政策和实际情况，特制定本高危人群健康管理工作计划。
二、工作目标1. 提高高危人群的健康意识，普及健康知识，降低疾病发生率。
2. 加强高危人群的健康管理，提高疾病早期发现率、治疗率和控制率。
3. 完善高危人群的健康服务体系，提高医疗服务质量。
4. 建立健全高危人群健康信息管理系统，实现信息共享和高效利用。
三、工作内容1. 高危人群筛查与识别（1）对辖区内居民进行健康调查，了解居民健康状况，识别高危人群。
（2）针对高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等常见慢性病高危人群进行筛查。
（3）建立高危人群档案，实行分类管理。
2. 健康教育与宣传（1）开展健康教育活动，普及健康知识，提高高危人群的健康意识。
（2）利用各种宣传渠道，广泛宣传高危人群的健康管理政策和措施。
（3）开展针对性的健康讲座，提高高危人群对疾病预防和控制的认知。
3. 早期发现与干预（1）定期对高危人群进行健康体检，及时发现疾病隐患。
（2）对高危人群进行早期干预，降低疾病风险。
（3）建立高危人群健康干预方案，针对个体差异进行个性化干预。
4. 医疗服务与保障（1）优化高危人群医疗服务流程，提高医疗服务质量。
（2）为高危人群提供优惠的医疗服务，减轻患者负担。
（3）加强医患沟通，提高患者满意度。
5. 健康信息管理（1）建立高危人群健康信息管理系统，实现信息共享和高效利用。
（2）定期对高危人群健康信息进行统计分析，为政策制定提供依据。
（3）加强信息安全管理，确保患者隐私。
四、工作措施1. 加强组织领导，明确各部门职责，形成工作合力。
2. 建立健全高危人群健康管理机制，确保工作有序开展。
3. 加强培训，提高工作人员的业务水平和服务能力。
4. 加大宣传力度，提高高危人群的健康管理意识。
5. 加强与相关部门的沟通协作，形成工作合力。
五、预期效果通过本高危人群健康管理工作计划的实施，预计将实现以下目标：1. 高危人群的健康意识明显提高，健康知识普及率显著提升。
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划标准范文（三篇）
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划标准范文一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到____%以上;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。
当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。
慢性病高危人群发现和干预工作方案
竭诚为您提供优质文档/双击可除慢性病高危人群发现和干预工作方案篇一：慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在20XX年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
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区慢性病高危人群发现与干预工作方案
按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标
加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标
（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在2010年基础上，
逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容
1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，
以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
5.社区卫生服务中心等场所如在健康教育宣传室或全科医生诊室，设立健康自助检测点，张贴统一标识，将《健康指标标准范围》（附件5）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活方式。
配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。
由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果（附件4），并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导，为其建立健康档案。
6、在幼儿园、学校开展适龄儿童口腔窝沟封闭项目，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行填充。
四、保障措施
（一）各部门职责
各社区卫生服务中心按照工作方案要求要35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案。
对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，定期随访。
区委宣传部、文体局开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
各社区、社区卫生服务中心或其他公共场所应设立健康自助检测点。
社区卫生服务中心、区疾控中心对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，开展危险因素控制、干预及效果评价。
各医疗机构、区教育局在幼儿园、学校开展适龄儿童口腔窝沟封闭项目，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行填充。
（二）经费保障
工作经费纳入各区财政预算，安排专项经费。
建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。
（三）政策保障
区政府及相关部门要出台相关的政策，支持慢性病高危人群发现与干预工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，对高危人群进行监测、干预和随访，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。
（四）能力建设
建立指导和培训制度，各医疗机构和区疾控中心定期为社区卫生服务中心提供规范化培训和技术指导。
各医疗机构与社区卫生服务中心建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
五、督导与评估
区创建慢性病综合防控示范区办公室将定期或不定期组织有关人员对辖区各医疗机构慢性病患者管理工作进展情况进行督导，及时发现问题，提出反馈意见。
区疾控中心应按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区现场考评表》要求，对辖区医疗机构进行督导评估，并将评估结果及时报送区创建慢性病综合防控示范办公室。
附表：1.区慢性病高危人群汇总登记表
2.区慢性病高危人群动态监测表
3.区慢性病高危人群随访表
4.区健康指标自助检测结果登记表
5.慢性病高危人群标准
6.健康指导内容。