护理病历质量考核制度
医院病历质量考核方案
医院病历质量考核方案一、背景介绍病历是医学临床工作的重要组成部分，其质量直接关系到医院医疗质量的提升和患者的就诊体验。
为了保证病历质量，提高医疗服务水平，医院需要制定一套科学合理的病历质量考核方案。
二、目标和原则1.目标：通过病历质量考核方案，提高医务人员编写病历的质量，减少病历错误率，提升医疗质量。
2.原则：a.公正公平原则：病历质量考核应公正公平，保证考核的客观性和公正性。
b.严格标准原则：病历质量考核应根据相关规定和标准，设定明确的评分标准和指标，确保评估的科学性和准确性。
c.激励性原则：病历质量考核方案应具有一定的激励机制，鼓励医务人员积极提高病历质量，提升自身的临床能力。
三、考核内容和指标1.病历书写规范性：a.病历书写应清晰、完整、有条理，内容要准确、真实。
b.基本信息要完善，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号等。
c.病历应有确诊疾病、次要诊断、主要症状、体征等内容，并有相应的医学解释和治疗方案。
d.病程记录要及时、详细，包括患者病情变化、治疗过程、护理措施等。
2.诊断和治疗方案：a.病历中的诊断应准确、明确，避免使用模糊或无关的诊断。
b.诊断依据和病情分析要详细、充分，能够对患者的病情做出合理解释。
c.治疗和用药方案应符合相关规定和标准，避免滥用抗生素等不合理行为。
3.医嘱和执行情况：a.医嘱书写应准确、规范，内容要详细清晰，避免模糊不清或有歧义。
b.医嘱执行情况要真实、完整，记录要清楚，避免遗漏或错误。
四、评估方法和周期1.评估方法：a.审核抽查法：根据一定比例和随机性，抽查医院的病历质量，对抽查的病历进行评估和打分。
b.巡查法：医院可以设立专门的病历质量考核小组，定期进行病历巡查，评估巡查的病历质量。
2.评估周期：a.病历质量可以根据临床科室进行周期性评估，如每月或每季度进行一次评估。
b.评估结果及时反馈，针对问题病历进行纠正和改进。
五、考核结果和措施1.考核结果：a.对病历质量考核进行评价和排名，形成评估报告，记录每个医务人员的考核结果。
重症(一级)护理病历质量考核标准
67
首次护理记录
10分
1.入院即为重症患者：记录入院的原因、病史和主诉，异常症状与体征，给予的应急抢救措施、主要治疗、护理（包括护理级别、卧位、饮食）、特殊检查、抢救效果等.
2.住院期间发生病情恶化患者：简明扼要、重点突出地描述病情变化；采取的治疗、护理措施及效果评价；抢救时间、抢救经过、抢救结果。
填写漏项或错误每一处－1分（扣满3分止）
评估无漏项（3分）
评估内容漏项每一处－1分（扣满3分止）
签名（2分）
无签名或签名不符合要求减2分
记录频次
（3分）
1.间隔时间最长不超过2小时。
2.依据病情变化和护理过程随时记录
内
在
质
量
77
分
内
在
质
量
77
分
护理记录单Ⅰ
10分
1.住院期间因大手术、病情恶化改为重症患者，不再重复填写护理记录单Ⅰ
3.大手术后改病危患者：应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、生命体征、意识情况、卧位、伤口与引流、采取的治疗及护理等
重症护理记录
67
动
态
记
录
57
分
1.详细记录病人生命体征、监护记录、出入量、病情及治疗。5分
2．体温、脉搏、呼吸、血压、监护记录、入量、出量记录具体数值。3分
3.记录引流液、痰液、排出物的颜色、性状等。4分
工人医院重症(一级)护理病历质量考核标准
日期：科室：姓名：住院号：诊断：
项目
评分细则
单项扣分
1．伪造数字－20分
2.未按规范要求正确修改记录－5分
3.药物剂量、浓度、滴速等数据不得以各种方式修改－5分
护理病历质量考核及评分标准
10
健康宣教求扣0、5分
考核及评分标准
综合科 理疗室 手术室 供应室
护理病历质量考核及评分标准
项目 总 体 要 求 体 温 单 医 嘱 单
考 核 标 准
无涂改、刮擦，修改方式正确，按规定标注页码；眉 栏无空格，蓝黑墨水书写，颜色统一，签全名，字迹 清晰可辨。 正确填写眉栏页码，无涂改，体温，脉搏曲线绘制正 确，按规定时间和要求记录各项内容。 签名清晰易辩：正确标明皮试结果，护士签名后如医 嘱取消用红水芯笔再次签名，学生的签字，带教老师 要及时签名。 基本要求 一般项目 专科情况 告知内容 其 签 他 名 入院后4小时内完成，使用医学术语。 出生年月日按公历填写，年龄按足岁。 简单明了，根据专科情况记录。 有重点，有专科内容。 与患者身体及疾病相关的情况。 清晰易辩。 正确填写眉栏页码。
标准分
产科
输液室
首次护理记 录
基本要求 数字 时间
护理记录
换页转钟有日期。 不能涂改、刮擦；与体温单的相关内容保 持一致 记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护 理措施和效果。 体现专科特点和治疗护理的连续性； 无病句、错字、无不规范用语和缩写； 病情观察 抢救记录具体到分钟，补记符合要求； 及记录 修改符合要求； 特殊病情变化，特殊用药与处置有记录； 不使用主观判断性语言，如病情稳定等； 不宜使用医嘱语气。 7AM总结，红色笔划出双线，并记录在体 出入量总结 温单上。 记录时间 危重患者随时记录，时间具体到分钟。 术前访视 手术护理记 录单 入院介绍 疾病指导 按要求书写。 手术后即时完成，不缺项，手术名称按最 终手术名称填写。 介绍内容详细，责任护士明确； 包括疾病预防、治疗、饮食、休养等，患 者接受程度良好； 各种仪器检查、化验知识； 药物的适应症、禁忌证、服法、剂量、毒 副作用和应注意事项； 复诊时间，功能锻炼，饮食、休养活动 等；
病历评价工作制度
一、目的为加强医院病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》等有关法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于全院各临床科室、医技科室及职能科室的病历评价工作。
三、组织机构1.成立病历评价小组：由医务科、质控科、临床科室及相关职能科室组成。
2.病历评价小组职责：（1）制定病历评价工作细则及评价标准；（2）组织实施病历评价工作；（3）对评价过程中发现的问题进行分析和反馈；（4）提出病历质量改进措施并监督实施；（5）定期对病历评价工作进行总结和汇报。
四、病历评价工作流程1.病历抽取：根据随机抽取、重点抽取和专项抽取等方式，每月对一定数量的病历进行评价。
2.病历评价：评价小组成员按照病历评价标准，对抽取的病历进行认真审查，填写病历评价表。
3.评价结果反馈：将评价结果及时反馈给相关科室和个人，并对存在的问题进行解释和指导。
4.问题整改：相关科室和个人根据评价结果，对存在的问题进行整改，并向病历评价小组报告整改情况。
5.质量改进：病历评价小组对评价过程中发现的问题进行总结和分析，提出改进措施，并监督实施。
1.病历格式：符合国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》要求，字迹清晰，项目齐全。
2.病历内容：病情描述准确，诊断明确，治疗方案合理，医嘱清晰，护理记录完整。
3.病历修改：病历修改符合规定，修改痕迹明显，修改后内容准确。
4.病历签名：医生、护士、科室负责人等相关人员签名齐全，符合规定。
5.病历归档：病历归档及时，资料齐全，装订规范。
六、奖惩措施1.对病历质量较高的科室和个人给予表彰和奖励。
2.对病历质量较低的科室和个人进行通报批评，并督促整改。
3.对病历质量问题严重的科室和个人，依据相关规定进行处理。
七、工作时限1.病历抽取：每月进行一次。
2.病历评价：抽取后10个工作日内完成。
3.评价结果反馈：评价完成后5个工作日内完成。
4.问题整改：收到反馈意见后10个工作日内完成。
八、附则1.本制度由医务科负责解释。
护理病历质量考核评价标准
护理病历质量考核评价标准护理病历质量评级标准根据缺陷的多少与缺陷的程度将护理的病历分为五级：1级（优）：0-2个轻度缺陷2级（良）：1个中度缺陷，或3-5个轻度缺陷3级（合格）：2个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷4级（不合格）：3个中度缺陷5级（劣质）：1个重度缺陷注：3个以上（含3个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷。
护理病历缺陷分度分类一、重度缺陷1、三测单2、医嘱单2.1医嘱取消或作废后，仍有执行2.2无药物皮试结果标示，但有执行签名3、护理记录单3.1书写记录中出现违反医疗护理原则的护理记录内容3.2抢救结束6小时内未写好抢救记录3.3同一时间对病人病情描述医生与护士有原则性差距4、其他二、中度缺陷1、三测单1.1医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录1.2三测单有创辅助呼吸时，未用“A”表示1.3三测单出入水记录与护理记录不一致1.4患者死亡时间与病志、护理记录单上不一致2、医嘱单2.1执行无执业医生签名的医嘱2.2执行错误的医嘱（含无皮试、药物剂量错误）2.3药物过敏皮试未标结果2.4两种皮试药物在同一时间做皮试2.5需皮试的药物静滴和皮试在同一时间或相隔时间少于20分钟2.6无执行时间和签名，执行时间和医嘱不相符2.7输血无两人签名2.8已输血的合血单上无两人签名或输了血无合血单2.9“ST”医嘱在15分钟内未执行2.10皮试未注明药物名称2.11“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏写明“未执行”2.12医生将长期医嘱记录在临时医嘱单上，护士未反馈给医生更改2.13临时医嘱因故未执行的，未在执行时间内标明“未执行”和没有“备注”者3、护理记录单3.1病重患者未每1天对病情进行小结并记录，病危患者未每班对病情进行小结并记录3.2病情动态变化未按日期顺序记录（转科时科与科之间的记录未按时间记录）3.3对患者的有关问题进行治疗、护理后，无效果评价并记录，如用强效镇痛剂后未进行效果评价并记录3.4在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状3.5入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详细3.6患者外出或拒测时，在护理记录单上未记录3.7总出入水量计数错误或出入水量与三测单不一致3.8因故障停止或更改液体时未在记录入量的栏内标明丢弃量，未记录原因3.9未按医嘱观察病情，如缺生命体征记录一次3.10入院当天、手术当天、科间转出、转入（含本科监护室）、出院、死亡，在护理记录单上无记录3.11病危患者未按要求进行病情观察并正确记录病情变化（除生命体征外，无护理措施、护理效果及相应的告之义务）4、其他4.1辅助检查报告单未及时回粘病历中4.2 120院前急救记录单护士交接签名不到位；临床路径表单记录不全或钩选不全或签名不全。
医院病历质量管理评价制度及奖惩办法
医院病历质量管理评价制度及奖惩办法XXXX医院病历质量管理评价制度及奖惩办法为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，维护医院、医务人员、患者三者根本利益，杜绝医疗差错、纠纷，根据《河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的通知，特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。
一、建立健全四级病历质量监控体系，对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。
1、一级质控小组由科主任、科护士长组成，负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。
2、二级质控部门由医务科及护理部组成，由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定，并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成，负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查，并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理。
4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。
每季度进行一次全院各科室病历质量展评，特别要重视对病历内涵质量的审查。
二、实行病历质量监控三级负责制。
住院医师对实习医师的病历质量负责，主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责，科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。
三、病历质量管理标准依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》、河南省卫生厅2011年5月印发的《河南省病案书写规范实施细则》和我院2010年11月印发的《病案书写规范》及相关补充规定为质控标准。
四、制定《XXXX医院运行病历质量评价表》和《XXXX医院归档病历质量评价表》，由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价，由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价，强化管理，严格要求。
对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%，消除丙级病历。
五、病历质量检查中出现缺陷者，将进行下列相应处罚:1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善，同时给予通报批评。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。
医院病历质量管理评价制度及奖惩办法
病历质量管理评价制度及奖惩办法为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，维护医院、医务人员、患者三者根本利益，杜绝医疗差错、纠纷，根据《2010年病历书写规范》的规定，特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。
一、建立健全四级病历质量监控体系，对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。
1、一级质控小组由科主任、科护士长组成，负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。
2、二级质控部门由医务科及护理部组成，由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定，并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容,进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成，负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查，并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理.4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。
每季度进行一次全院各科室病历质量展评，特别要重视对病历内涵质量的审查。
二、实行病历质量监控三级负责制.住院医师对实习医师的病历质量负责，主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责，科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。
三、病历质量管理标准依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》和《全国三级医院病历检查评比表》四、根据《全国三级医院病历检查评比表》，由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价，由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价，强化管理,严格要求。
对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%，消除丙级病历。
五、病历质量检查中出现缺陷者，将进行下列相应处罚：1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善，同时给予通报批评。
病历未按规定时间修订和完善的，给予20~50元的经济处罚.2、年度内出现一份丙级病历的，责令暂停执业1～2个月，同时给予100元的经济处罚，当年不得晋升高一级专业技术职务,下一年内不得进修学习。
医院病历质量检查考核制
医院病历质量检查考核制病历质量考核是综合检查医疗质量，衡量医务人员诊疗、护理技术水平、服务态度、执行医疗制度、病案管理的重要依据。
因此，要求病历及医疗文件书写规范统一，特制订以下考核制度。
1．考核依据病历质量考核分院、科考核，考核依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《四川省病案质量监控委员会评分标准》（以下简称《病案评分标准》）的要求进行。
2．考核部门病历考核由医院质量控制办公室负责，质控办、专家组、各科室质控小组具体实施。
3．考核形式3.1在院病历和出院病历，首先由主治医师按卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《病案评分标准》的要求逐项审查并签字，若有漏项及不符合要求的及时更正。
科主任或质控小组根据以上标准再次考核。
不合格项，作为科室病历考核缺陷并记录。
3.2质控办组织专家组每周两次业务查房，检查在院病历，对存在的问题及时纠正，同时将结果报质控办；3.3质控办每月抽查20%的运行病历，按卫生部《病历书写基本规范》的要求进行考核，对存在的问题要求及时整改，同时在质控办备案；3.4质控办每月抽查10%的病案，由高级职称的医师专门负责进行考核，考核评分按《病案评分标准》进行。
4．奖惩办法及整改措施4.1科室考核结果按科室奖惩办法执行。
4.2质控办每月将每周专家组查房发现的问题、抽查的在院病历、病案评分情况汇总分析，与各科室的绩效工资挂钩，同时通过《质量信息通知单》的形式通知科室，要求科室处理落实到个人，同时分析缺陷原因，制定整改措施并落实。
篇二：一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。
卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。
制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。
二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度一、引言病历作为医疗过程的重要记录，对于保障患者权益、提升医疗质量、防范医疗纠纷具有重要意义。
本文旨在建立一套全面、实用的病历质量管理控制制度，确保病历的准确性、完整性和规范性。
二、病历书写规范病历应当使用国家规定的标准书写格式，项目填写完整，不遗漏重要内容。
病历中各类医疗文件字迹清晰，内容准确，不得涂改、伪造。
病程记录、护理记录、医嘱单等应根据规定及时完成。
患者个人信息、家族史、用药史等隐私信息应当保密。
特殊情况应按规定书写抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等。
三、病历审核制度临床医师负责本人书写的病历审核，确保信息准确无误。
上级医师对下级医师书写的病历进行审核，对存在的问题提出改进意见。
医院质控部门定期对全院病历进行抽查，发现问题及时反馈至相关科室。
审核过程中发现的问题应及时修改和完善，确保病历质量。
建立奖惩机制，对优秀病历和存在问题较多的病历进行公示和奖惩。
四、病历保管制度医院应当建立病历档案管理制度，确保病历档案的完整性和安全性。
住院病历由医院统一保管，门诊病历由患者自行保管。
任何单位和个人不得私自转移、毁弃病历。
病历档案应当定期整理、归档，方便查阅和利用。
对涉及患者隐私的病历资料应当采取保密措施。
五、病历借阅与复印制度患者及家属有权复印或复制其门（急）诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等客观病历资料。
患者及家属需要借阅或复印病历时，应当按规定办理相关手续，经医务科批准后进行。
借阅或复印病历应当在医务科指定场所进行，并由专人负责管理。
借阅或复印病历应当做好登记和审批记录，同时按规定收费。
对于涉及患者隐私的病历资料应当严格保密，防止信息泄露。
六、病历质控与改进制度医院应当建立病历质控体系，定期开展质控活动，对全院病历进行全面检查和评估。
发现问题应及时整改，提出改进措施和意见，督促相关科室进行整改。
对存在问题的医师进行培训和指导，提高其病历书写和质控能力。
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的医疗文书，记录了患者的疾病诊断、治疗过程和效果等重要信息。
病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。
为了保证病历质量，提高医疗服务水平，本医疗机构制定了病历质量控制制度。
二、目的和范围1. 目的：确保病历的准确性、完整性、规范性和及时性，提高医疗质量和安全水平。
2. 范围：适用于本医疗机构所有医务人员参与的病历书写、管理和使用过程。
三、责任与义务1. 医务人员责任：医务人员应按照相关法规、规章和本制度的要求，认真、负责地完成病历的书写和管理工作。
2. 医务人员义务：医务人员应不断提高专业知识和技能，确保病历的准确性和规范性。
3. 管理部门责任：管理部门应建立健全病历质量控制的组织机构和工作制度，监督和指导医务人员的病历书写和管理工作。
四、病历书写规范1. 病历封面：包括患者基本信息、住院号、科室、主治医师等。
2. 病程记录：详细记录患者的病情变化、治疗过程、用药情况、检查结果等。
3. 诊断与治疗计划：准确记录患者的诊断结果和治疗计划，包括手术、药物治疗、康复措施等。
4. 医嘱：医生书写医嘱时应确保清晰、明确、规范，包括用药、检查、护理等内容。
5. 手术记录：详细记录手术的过程、操作者、麻醉方式、手术器械等信息。
五、病历质量控制措施1. 审核制度：设立病历审核岗位，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。
2. 培训措施：定期组织医务人员进行病历书写和管理培训，提高医务人员的专业水平和意识。
3. 抽查制度：随机抽查病历，对病历的准确性、完整性和规范性进行评估，发现问题及时纠正。
4. 反馈机制：对发现的病历问题进行反馈，指导医务人员改进病历书写和管理工作。
5. 审计制度：定期进行病历质量审计，评估病历质量控制的效果和改进措施的实施情况。
六、病历质量考核和奖惩1. 考核内容：考核病历的准确性、完整性、规范性和及时性。
2. 考核方式：通过抽查、审核和审计等方式进行病历质量考核。
病历质量考核办法
病历质量考核办法病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》（2010 年版）的要求，本院特制定病历质量考核办法如下：一、病历质量控制体系1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量控制与评价小组。
2、医务科、质控科、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。
3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4 人组成。
4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。
二、各级管理组织职责1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。
2、医院病历质量控制与评价小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。
3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每季度进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。
4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。
5、临床医务人员严格执行《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。
三、处罚措施（一）、入院记录、病程记录。
1、医疗文书书写不符合书写规范要求，涂改不规范或每页涂改超过3 处，每处扣5 元。
病历质量控制管理科考核方案
质管部对各病区（或科室）负责人科考核执行方案《病历质量控制管理——科考核方案》一、考核指标：病历质控检查达标二、考核方法：1、依据“医院（医、护、技、辅）病历质量控制考核评价标准(百分制)”，每月对各病区或科室进行检查考评，检查结果换算为科室负责人考评分数（医、护分计），即：100 ~ 科室扣分=实际检查得分×％[设置的“百分比率”具体请见医务部（100分占30分值）和护理部（100分占10分值）负责的科考核任务表]。
2、依据《医院医疗病历质量控制工作方案》中对各科主任“加强处罚项目”，每发现一处缺陷，直接扣除科室负责人月考评质量分 5 ~ 20分。
三、附件：《医院医疗病历质量控制工作方案》中对各科主任“加强处罚项目”：1、环节病历质控项目1.1 8小时内首次病志未及时完成者，扣除科主任月考评质量分5分。
1.2 48小时内未按时完成上级查房记录或未及时审签名，扣除科主任月考评质量分5分。
1.3 上级查房记录中的诊疗分析明显不到位者，扣除科主任月考评质量分5分。
1.4二级以上手术的术前讨论记录或手术记录不及时者，扣除科主任月考评质量分5分。
1.5住ICU的病例缺写“双管病志”者，扣除科主任月考评质量分5分。
1.6住院期14天（含14天）以上未书写相关病历者，扣除科主任月考评质量分10分。
1.7对检验危急值未及时处理和未及时病历记录者，扣除科主任月考评质量分5分。
1.8门、急诊医生接诊后不写门、急诊病历，扣除门诊部主任或急诊科主任月考评质量分5分；120医生接诊后不写120院前急救记录单，扣除急诊科主任月考评质量分5分。
2、终未病历质控项目2.1科室每出现一份IV级或V级病历，分别扣除科主任月考评质量分10分或20分。
2.2质管部月度质控抽查科室终未病历优良率＜80%时，扣除科主任月考评质量分5分。
2.3质管部月度质控抽查科室终未病历中，发现科室某同类大项缺陷≥3次，扣除科主任月考评质量分5分。
护士病历质量审查制度范本
护士病历质量审查制度一、总则为了提高护理病历质量，保障患者医疗安全，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织架构1.成立护理病历质量审查小组，由护理部主任担任组长，护士长及资深护士担任组员。
2.护理病历质量审查小组负责制定护理病历质量审查标准、流程和培训计划，并对全院护理病历质量进行定期审查和监督。
三、护理病历质量审查标准1.护理病历应真实、准确、完整、规范，字迹清晰，不得涂改、伪造、篡改。
2.护理病历应按照规定的格式和内容进行书写，包括患者基本信息、护理评估、护理计划、护理实施、护理记录、护理评价等。
3.护理病历应详细记录患者的病情变化、护理措施的实施及效果，及时更新护理评估和计划。
4.护理病历应按照规定时间进行书写，不得拖延或提前书写。
5.护理病历应由当班护士负责书写，不得由他人代写。
四、护理病历质量审查流程1.护理病历质量审查小组定期对全院护理病历进行审查，审查内容包括护理病历的完整性、准确性、规范性等。
2.护理病历质量审查小组对审查中发现的问题进行记录，并及时反馈给相关科室和责任人。
3.相关科室和责任人收到反馈后，应及时对存在的问题进行整改，并在规定时间内将整改情况反馈给护理病历质量审查小组。
4.护理病历质量审查小组对整改情况进行跟踪监督，确保问题得到有效解决。
五、培训与考核1.护理病历质量审查小组负责组织护理病历书写培训，提高护士的护理病历书写能力和质量意识。
2.护理部定期对护士进行护理病历书写考核，考核内容包括护理病历的完整性、准确性、规范性等。
3.对考核不合格的护士，护理部应进行再次培训和考核，直至达到合格标准。
六、奖惩措施1.对护理病历质量优秀的人员给予表彰和奖励。
2.对护理病历质量不符合要求的人员，根据情况进行通报批评、扣除绩效等处理。
3.对违反护理病历质量审查制度的人员，依法依规进行处理。
本制度自发布之日起实施，解释权归护理部所有。
住院病历护理文书质量考核评分标准
入
出Hale Waihona Puke 院评估单
10%
4.按规范要求及时、准确评估病情并记录
5
查看评估是否及时，内容是否完整、准确，签名是否规范
(1) 本班内无评估记录
2
(2) 评估缺项
0.5
(3) 评估不准确
0.5
(4) 签名不规范
0.5
5.健康宣教及时，符合病情要求
5
查看健康宣教是否与病情、医嘱相符，及时实施
(1) 宣教时间漏填写
住院病历护理文书质量考核评分标准
项目
质量标准
分值
考核办法
扣分原因
扣分
得分
体
温
单
8%
1.入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录准确规范
2
查看入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录是否准确，规范
(1) 有漏项
0.5
(2) 记录格式错误
0.5
(3) 时间记录错误
0.5
2.按常规或医嘱测试T、P、R，绘制准确、规范
2
查看记录单是否准确、完整
(1) 漏评估
2
(2) 无预防措施
1
22.防坠床/跌倒评估单
2
查看记录单是否准确、完整
(1) 漏评估
2
(2) 无预防措施
1
检查者：
年 月 日
0.5
(2) 宣教漏项
0.5
(3) 漏签名
0.5
护 理 记 录单
45%
6. 护理记录使用医学术语，符合规范要求
3
查看记录单是否文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签名清晰可辨认
(1) 签名不规范或漏签
0.5
住院病历质量监控管理制度以及考核评分表
住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。
（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XXX医院
护理病历质量管理制度
护理病历是医院医疗质量的重要组成部分，它体现了医院及科室的护理管理水平，病历记录中的任何一点疏漏，差、错、文字语言缺陷都有可能造成严重后果。
护理部成立护理病历质控组，采取运行病历、终末病历相结合。
护理部制定护理病历质量考核标准，进一步强化护理病历质量控制，提高护理病历质量。
1．严格执行四川省卫生厅《四川省护理文件书写基本要求与管理》有关要求。
2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3．护理部质量管理委员会的成员，任全院“护理病历质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。
4．护理质量管理委员会下设护理文件书写检查组，每月度对全院护理文件进行检查、督促、总结、反馈。
5．各科室成立护理文件质量控制小组，及时检查科室护理文件书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文件质量关。
6．科室每份出院病历由责任护士认真检查，交护士长或护理文件质控护士审核，合格后方可送交病案室归档。
7．出院病历送达病案室后，由全院“护理病历质控员”负责抽取各科病历，进行质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写“护理终末病历检查通报表”，报护理部，护理部将存在问题以“护理终末病历检查反馈表”的形式反馈到科室，通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内，对存在问题的病历进行完善。
“护理病历质控员”认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后
反馈到护理部。
8、科室对每月护理部反馈的护理病历中存在的问题，应高度重视，加强学习，规范护理病历书写。
9．对新职工进行有关护理文书知识的培训。
定期组织全院的护理文件知识讲座，不断提高护理人员的护理文件书写水平。
10、如果检查该病历存在的问题，在“护理病历质量考核标准”中未涉及到，参照《四川省护理文件书写规范》，缺一项或错一项扣1分。
11、新制度从2019年2月起执行（2月病历纳入考核）。
护理质量管理委员会在质量检查中，不断收集意见、讨论、进一步完善。
12、病历管理：
（1）每月抽取各科终末病历10份，按照标准进行检查；甲级≥90分、乙级80-89分、丙级80分以下；
（2）甲级率低于90%以下标准处罚（每份）：89-85%扣20元；84-80%
扣40元；79-75%扣60元；69-65%扣80元；64-60%扣100元；59-55%
扣120元；以此标准类推。
（3）甲级率低于90%以下扣科室500元。
（4）出现一份丙级病历扣护士长200元。
单项否决：
乙级：(1)病历无体温单；
（2）病历无入院评估单；
（3）危重病人无危重病人风险评分表；
（4）病历无健康教育计划评价表；
（5）病历无跌倒风险评估表；
（6）病历无自理能力评分表；
（7）置管病人无导管脱落风险评估表；
（8）手术病人无围手术期护理评估表；
（9）护理记录单不完整；
（10）转科病人无院内患者转科交接记录单：丙级：(1)病历无护理记录单；
（2）病危、一级护理病人无护理计划；
（3）病历无医嘱单；
≥2项单项乙级者为丙级。