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休克的早期识别及处理
•显性失血与隐性失血 隐性失血：脾破裂、肝癌自发破裂、异位妊娠破
• 朝鲜战争和越南战争发现的创伤性肾衰和休克肺以 及发展到今天的从休克与多器官功能不全综合征的 相互关系
• 从分子水平去探讨休克的机理和治疗的可能方法
休克的早期识别及处理
休克
• 定义: 休克是全身有效循环血量明显下降，引起组 织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器 官功能障碍的临床病理生理过程。 有效循环血量明显下降和组织器官低灌注 ------ 休克的血流动力学特征 组织细胞缺氧 ------休克的本质 器官功能障碍 ------休克的结果
休克的早期识别及处理
休克的病理分期
• 代偿期 • 失代偿期 • 不可逆期
实际上休克的病理进展过程是渐进的,连续的, 无法绝对分割的.
休克的早期识别及处理
休克的临床分期
• 休克早期 • 休克中期 • 休克晚期
休克的早期识别及处理
休克早期
•在原发病症状和体征为主情况下 皮肤：皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀 肾：尿量减少 脑：轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精
休克的早期识别与处理
休克的早期识别及处理
历史与发展
• 休克作为一种综合征来描述循环功能衰竭的发生发 展过程,应用于临床由来已久
• 从1773年法国医生LaDran-SHOCK对枪伤的结果认 识到一战的士兵在战场上出现以创伤和失血为主要 原因及表现的征候群
• 二战的Moore等人的”沼泽和溪流”学说,为休克理论 奠定了基础,以致从微循环水平认识休克
神紧张 其他：脉细速，心率加快，呼吸频率增加，血压
尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，伴恶心呕吐。 （一旦血压降低往往已非早期）
——力求达到休克早期即被识别！
休克的早期识别及处理
休克中期
皮肤：皮肤湿冷发花 肾：尿少或无尿 脑：患者烦躁， 意识不清 其他：四肢温度降低，脉细数而弱，心音低钝，呼 吸表浅，血压低于80mmHg,或测不出，脉压小于 20mmHg,如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤 降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期;亦 可谓是休克典型的表现期,此时临床给于紧急的循环 功能支持,迅速恢复组织灌注和维持器官功能,病人有 恢复的可能.
• 急性失液：大量的呕吐,腹泻,高热、过度利尿、肠 梗阻、大面积烧伤、烫伤
休克的早期识别及处理
低血容量性休克
• 失血性休克:多表现为冷休克（低排高阻） • 20-25%以上的循环容量急性丢失
突出的表现特点是５P---皮肤苍白 pallor 冷 汗 perspiration 虚 脱 prostration 脉搏细弱 pulselessness 呼吸困难 dyspnea
肝胆腹腔彩超： 肝内实性占位病变，肝脏病理性声像改变，胆囊小息
肉，胆囊炎性改变，脾大，腹腔大量积液
Hale Waihona Puke Baidu
诊断：
肝硬化（乙肝、血吸虫病） 肝功能失代偿期
肝癌破裂并出血 低血容量性休克
休克的早期识别及处理
低血容量性休克
• 急性失血： 严重创伤、骨折等所致的外出血和内 脏出血，急性胃黏膜病变，溃疡、食道静脉曲张、 或动脉瘤破裂等， 呼吸道出血，泌尿道出血，妇 科出血，腹腔＼腹膜后＼纵隔＼应用抗凝剂后
休克的早期识别及处理
休克的病理生理—三个学说 休克的炎症反应和多器官功能障碍学说:
20世纪80年代后期，炎症因子相继发现，炎 症反应在休克中的作用被日益重视。 20世纪90 年代在大量实验和临床研究基础上，形成了休克 的炎症反应和多器官功能障碍学说。
1.全身炎症反应可导致休克 2.休克又可诱发全身炎症反应可导致MODS
休克的早期识别及处理
休克的分类
根据血流动力学分类: • 低血容量性休克 • 心源性休克 • 分布性休克 • 梗阻性休克
休克的早期识别及处理
病例分析1
患者,男,53岁 主诉：乏力纳差水肿1年，腹痛4天，加重4小时。 既往史：“血吸虫病”病史15年，曾治疗；有双肾结石病史10余年；有 饮酒史30余年，平均约半斤/日。1年前在我院诊断为“肝硬化失代偿期 （乙肝、血吸虫）、原发性肝Ca” 入院查体：T35.8℃，P98bpm，R25次/分，BP95/65mmHg，神清，急性 痛苦面容，皮肤巩膜未见明显黄染，睑结膜苍白，胸前蜘蛛痣，颈软， 双肺呼吸音尚清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，节律齐，无病理性 杂音，腹部膨隆明显，腹肌紧张，肝脾触诊不理想，双下肢无水肿，病 理征阴性。
休克的早期识别及处理
休克发生的基本环节
器官有效灌注必须依赖三个条件 1、足够的血容量 2、正常的血管容积（正常的血管舒缩功能） 3、正常的心脏泵功能 ------任一环节障碍都会导致休克
休克的早期识别及处理
休克的病理生理—三个学说
休克的微循环学说:
20世纪60年代Lillehei等通过大量实验观察了 休克时器官血流量和血流动力学状态，认识到休 克是一个以急性微循环障碍为特征的临床综合症， 提出休克的微循环学说并将休克分三期
1.微循环缺血期 2.微循环淤血期 3.弥散性血管内凝血期
休克的早期识别及处理
休克的病理生理—三个学说
休克的氧代谢学说:
组织细胞的缺氧是休克的本质问题，氧代谢 学说是从氧输送和氧消耗以及氧需的关系上，探 讨休克对全身及组织缺氧的影响，是在微循环学 说基础上对休克认识的深化。
休克的氧代谢学说将休克分二期 1.内脏器官缺氧期 2.全身器官缺氧期
初步诊断？还需做那些检查？
休克的早期识别及处理
辅助检查：
病例分析1
血液分析：血红蛋白 68.0 g/L L, 红细胞数 1.98 *10^12/L , 白细胞数 12.82 *10^9/L , 血小板数 204.0 *10^9/L,
肝功能：白蛋白 25.5 g/L , 谷丙转氨酶 68.0 U/L , 谷草转氨酶 74.8 U/L。
——大多数患者进入休克中期才被我们识别！
休克的早期识别及处理
休克晚期
DIC和多器官功能衰竭
1、DIC 2、急性肾功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表现：脑＼消化道＼肝
duang
——大厦将倾，为时已晚！
休克的早期识别及处理
休克的分类
根据病因分类: • 低血容量性休克 • 心源性休克 • 感染性休克 • 过敏性休克 • 神经源性休克
•显性失血与隐性失血 隐性失血：脾破裂、肝癌自发破裂、异位妊娠破
• 朝鲜战争和越南战争发现的创伤性肾衰和休克肺以 及发展到今天的从休克与多器官功能不全综合征的 相互关系
• 从分子水平去探讨休克的机理和治疗的可能方法
休克的早期识别及处理
休克
• 定义: 休克是全身有效循环血量明显下降，引起组 织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器 官功能障碍的临床病理生理过程。 有效循环血量明显下降和组织器官低灌注 ------ 休克的血流动力学特征 组织细胞缺氧 ------休克的本质 器官功能障碍 ------休克的结果
休克的早期识别及处理
休克的病理分期
• 代偿期 • 失代偿期 • 不可逆期
实际上休克的病理进展过程是渐进的,连续的, 无法绝对分割的.
休克的早期识别及处理
休克的临床分期
• 休克早期 • 休克中期 • 休克晚期
休克的早期识别及处理
休克早期
•在原发病症状和体征为主情况下 皮肤：皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀 肾：尿量减少 脑：轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精
休克的早期识别与处理
休克的早期识别及处理
历史与发展
• 休克作为一种综合征来描述循环功能衰竭的发生发 展过程,应用于临床由来已久
• 从1773年法国医生LaDran-SHOCK对枪伤的结果认 识到一战的士兵在战场上出现以创伤和失血为主要 原因及表现的征候群
• 二战的Moore等人的”沼泽和溪流”学说,为休克理论 奠定了基础,以致从微循环水平认识休克
神紧张 其他：脉细速，心率加快，呼吸频率增加，血压
尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，伴恶心呕吐。 （一旦血压降低往往已非早期）
——力求达到休克早期即被识别！
休克的早期识别及处理
休克中期
皮肤：皮肤湿冷发花 肾：尿少或无尿 脑：患者烦躁， 意识不清 其他：四肢温度降低，脉细数而弱，心音低钝，呼 吸表浅，血压低于80mmHg,或测不出，脉压小于 20mmHg,如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤 降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期;亦 可谓是休克典型的表现期,此时临床给于紧急的循环 功能支持,迅速恢复组织灌注和维持器官功能,病人有 恢复的可能.
• 急性失液：大量的呕吐,腹泻,高热、过度利尿、肠 梗阻、大面积烧伤、烫伤
休克的早期识别及处理
低血容量性休克
• 失血性休克:多表现为冷休克（低排高阻） • 20-25%以上的循环容量急性丢失
突出的表现特点是５P---皮肤苍白 pallor 冷 汗 perspiration 虚 脱 prostration 脉搏细弱 pulselessness 呼吸困难 dyspnea
肝胆腹腔彩超： 肝内实性占位病变，肝脏病理性声像改变，胆囊小息
肉，胆囊炎性改变，脾大，腹腔大量积液
Hale Waihona Puke Baidu
诊断：
肝硬化（乙肝、血吸虫病） 肝功能失代偿期
肝癌破裂并出血 低血容量性休克
休克的早期识别及处理
低血容量性休克
• 急性失血： 严重创伤、骨折等所致的外出血和内 脏出血，急性胃黏膜病变，溃疡、食道静脉曲张、 或动脉瘤破裂等， 呼吸道出血，泌尿道出血，妇 科出血，腹腔＼腹膜后＼纵隔＼应用抗凝剂后
休克的早期识别及处理
休克的病理生理—三个学说 休克的炎症反应和多器官功能障碍学说:
20世纪80年代后期，炎症因子相继发现，炎 症反应在休克中的作用被日益重视。 20世纪90 年代在大量实验和临床研究基础上，形成了休克 的炎症反应和多器官功能障碍学说。
1.全身炎症反应可导致休克 2.休克又可诱发全身炎症反应可导致MODS
休克的早期识别及处理
休克的分类
根据血流动力学分类: • 低血容量性休克 • 心源性休克 • 分布性休克 • 梗阻性休克
休克的早期识别及处理
病例分析1
患者,男,53岁 主诉：乏力纳差水肿1年，腹痛4天，加重4小时。 既往史：“血吸虫病”病史15年，曾治疗；有双肾结石病史10余年；有 饮酒史30余年，平均约半斤/日。1年前在我院诊断为“肝硬化失代偿期 （乙肝、血吸虫）、原发性肝Ca” 入院查体：T35.8℃，P98bpm，R25次/分，BP95/65mmHg，神清，急性 痛苦面容，皮肤巩膜未见明显黄染，睑结膜苍白，胸前蜘蛛痣，颈软， 双肺呼吸音尚清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，节律齐，无病理性 杂音，腹部膨隆明显，腹肌紧张，肝脾触诊不理想，双下肢无水肿，病 理征阴性。
休克的早期识别及处理
休克发生的基本环节
器官有效灌注必须依赖三个条件 1、足够的血容量 2、正常的血管容积（正常的血管舒缩功能） 3、正常的心脏泵功能 ------任一环节障碍都会导致休克
休克的早期识别及处理
休克的病理生理—三个学说
休克的微循环学说:
20世纪60年代Lillehei等通过大量实验观察了 休克时器官血流量和血流动力学状态，认识到休 克是一个以急性微循环障碍为特征的临床综合症， 提出休克的微循环学说并将休克分三期
1.微循环缺血期 2.微循环淤血期 3.弥散性血管内凝血期
休克的早期识别及处理
休克的病理生理—三个学说
休克的氧代谢学说:
组织细胞的缺氧是休克的本质问题，氧代谢 学说是从氧输送和氧消耗以及氧需的关系上，探 讨休克对全身及组织缺氧的影响，是在微循环学 说基础上对休克认识的深化。
休克的氧代谢学说将休克分二期 1.内脏器官缺氧期 2.全身器官缺氧期
初步诊断？还需做那些检查？
休克的早期识别及处理
辅助检查：
病例分析1
血液分析：血红蛋白 68.0 g/L L, 红细胞数 1.98 *10^12/L , 白细胞数 12.82 *10^9/L , 血小板数 204.0 *10^9/L,
肝功能：白蛋白 25.5 g/L , 谷丙转氨酶 68.0 U/L , 谷草转氨酶 74.8 U/L。
——大多数患者进入休克中期才被我们识别！
休克的早期识别及处理
休克晚期
DIC和多器官功能衰竭
1、DIC 2、急性肾功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表现：脑＼消化道＼肝
duang
——大厦将倾，为时已晚！
休克的早期识别及处理
休克的分类
根据病因分类: • 低血容量性休克 • 心源性休克 • 感染性休克 • 过敏性休克 • 神经源性休克