心律失常患者的护理

病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生 ✓缺血性心脏病、急性心梗等 ✓药物毒性作用: ✓电击、雷击、溺水等 ✓低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症 ✓创伤性心脏检查和心脏手术
扑动与颤动
室颤
临床表现： 一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏
体格检查： 心音消失，P触不到，BP测不到
治疗要点：应争分夺秒进行抢救 ☆立即胸外心脏按压，人工呼吸 ☆立即直流电非同步电击除颤 ☆其他抢救措施同心脏骤停
同一导联的室性早搏形态不同
二联律 1正常+1早搏 ≥3次
*请思考： 什么是早博？ 二联律？三联律？
三联律 2正常+1早搏或1正常+2早搏
目标检测题
符合房性期前收缩心电图特点的是 A.期前收缩的QRS时限＞0.12s B.T波方向多与主波方向相反 C.完全性代偿间歇 D.期前收缩的QRS波群畸形 E.期前收缩的QRS波群前有相关P´波
心律失常患者的护理
教学目标
了解心律失常的分类 熟悉：1、心律失常的临床表现、ECG特点
2、心律失常的护理 重点：1、常见心律失常首选治疗方法。
2、常见心律失常的临床表现及护理 难点：正常和异常心电图的识别
心脏特殊传导系统
窦房结→结间束→房室结→希氏束→ 左右束支及浦肯野纤维网
窦房结
前结间束 中结间束 后结间束
房室交界区性期前收缩
①提前出现的QRS波群，QRS波群 形态正常②逆行P’波 ③多为完全性代偿 间期
P′
室性期前收缩
P′ 房性早搏
ECG特点 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s 2、提前出现的QRS波群前无相关P波 3、T波与QRS主波方向相反 4、多有完全性代偿间歇
多源室性早搏
窦性停搏
临床意义： 1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下 器质性心脏病，药物中毒 2、生理性：迷走神经张力过高
临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍； 严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡
治疗：阿托品、异丙肾等，无效者安起搏器
窦性停搏
定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动， 导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象
室上性（希氏束以上）
室性（希氏束分支以下）
病因 1、室上速：常见于无器质性心脏病 2、室速：多见于器质性，最常见为冠心病急性心梗
阵发性室上性心动过速
临床表现
∮大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状 ∮无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见 ∮突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等 ∮听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致 ∮心率150～250次/分
房室结
房间束 左束支
蒲肯野纤维 右束支
常用心前区导联连接法
P波：代表心房的除极 T波：代表心室的复极 QRS波：代表心室肌的除极 P-R间期：代表激动经房室结、希氏束的时间
心律失常概念
• 心律失常：是指心脏冲动的起源部位、传导速度、 频率、节律的异常。
心律失常的分类
窦速
窦房结心律失常
冲动形成异常
危害性 诱发心衰 重要器官血供不足 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞
扑动和颤动
1.房扑和房颤 （1）病因：器质性心脏病（如风心二狭） （2）临床表现：房颤（心音强弱不等、
心律绝对不齐、脉搏短绌）
请思考：房颤为什么发生易栓塞？
扑动与颤动
室颤
定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤
结果： ☞心脏无排血（=心脏停搏） ☞心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止 ☞阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常）
阵发性室性心动过速 （1）病因：器质性心脏病多见 （2）临床表现：
突然发作，症状明显，甚至阿斯，猝死 （3）ECG
（4）治疗：首选利多卡因缓慢静推
室性心动过速
扑动与颤动
房颤
仅次于早搏的常见心律失常
定义：由于心房内多处异位起搏点发出 极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤
病因： 持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见 阵发性房颤：
。
临床表现： 多属生理现象，无症状或有心悸感
治疗： 一般无需治疗 β受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率
窦性心动过速
ECG特性： 1、窦性P波 2、P波频率>100次/分 100--150次/分 ，P-P 间隔<0.6S
窦性心动过缓
临床意义： 生理：健康青年人、运动员等 病理：颅内高压、甲减、洋地黄中毒等
ECG特征： 1、很长一段时间内无P波或P波与QRS波群均不出 现 2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系， 其后可出现单个逸搏或逸搏性心律。
期前收缩(早搏)
定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心 脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。
房性
偶发：偶然发作
部 位
室性（最常见） 交界性
病例分析
40岁，女性，教师。10余年来无诱因有时突然感觉心跳、 心慌，持续数秒或数分钟，有时自行缓解或经压迫眼球后 缓解。近半个月发作较频繁，持续时间较前延长。查体： P 72次/分，BP110/70mmHg,不发绀，呼吸平稳，颈静脉 无怒张，双肺正常，心界不大，心率72次/分，律齐无杂音 腹部正常。ECG示： 心脏超声：正常。其他生化检查正常。 围绕该病例，思考下列问题： 该患印象诊断（心电图）？ 急性发作时的治疗可选用哪些方法？ 为了彻底根治可选用哪种手术？
心律失常的病因
• 1.心脏病：最常见 • 2.非心源性：药物中毒 • 3.正常人：吸烟、饮酒等
护理评估
（二）身心状况
窦性心律 ECG特点：P波规律出现（P波在I、II、aVF、直立，
aVR倒置） PR间期 012 ～ 020s，频率:60-100次/分
窦性心律失常
窦性心律 心脏冲动起源于窦房结的心律
临床表现 1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感 2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症 状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛
听诊： 1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇 2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失 3、短绌脉
房性期前收缩
P′ 房性早搏
ECG特点： 1、提前出现的P’波，形态与窦性P波稍有差别 2、P’-R间期≥0.12S 3、P’波后的QRS波多正常 4、P’后代偿间歇多不完全（代偿间歇完全是指早搏 前后的PP间距等于正常的2倍）
正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起
扑动与颤动
房颤
症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重 心室率不快者可无任何症状 心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等 >150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等
听诊： ‫ ﻼ‬心律绝对不规则 ‫ ﻼ‬S1强弱不等 ‫ ﻼ‬心率>脉率，脉搏短绌
临床表现：多无症状，心排血量不足时头晕、乏力晕 厥
治疗：有症状可用阿托品等 用药症状不能缓解者可安心脏起搏器
窦性心动过缓
ECG特性： 1、窦性P波 2、P波速率<60次/分 40--60次/分 （P-P间隔
>1.0S）
（三）窦性心律不齐
1.病因 2.临床表现 3.ECG表现 最长与最短的PP间期之差＞0.12s
窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏
按发生原理
异位心律失常
被动性 逸搏 逸搏心律
主动性 期前收缩
冲动传导异常
预激综合征 传导阻滞
窦房阻滞 房内阻滞
扑动、颤动 阵发性心动过速
房室阻滞
室内阻滞
按心率快慢
快速型 早搏、扑动、颤动、心动过速等 缓慢性 病窦、窦缓、房室传导阻滞等
护理评估 • （一）健康史
• 心脏病史 • 用药史 • 诱因
频 率
频发：>5次/分
形 多源性——多个异位起搏点，同导联上出现不同形态早搏 态 单源性——单个异位起搏点，同导联上出现形态相同
期前收缩
病因 1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、
饮酒、浓茶、咖啡时出现 2、病理性：各种心脏病 3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁等 4、其他：电解质紊乱
期前收缩
1、P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置 2、P-R间期0.12～0.20S 3、P波频率60～100次/分 4、最长的PP间期与最短PP间期相差<0.12～0.16S
窦性心律失常 当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率
过快、过慢或不规则称之。
窦性心动过速
临床意义： 生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心衰
符合室性早搏的心电图特点的是 A.提前出现一个变异的P´波 B.提前出现QRS波群形态宽大畸形 C.具有不完全性代偿间歇 D.提前出现QRS波群形态无变化 E.P´-R间期＞0.12s
阵发性心动过速
定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由 三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成
按起搏点部位
房性 交界性
（3）ECG *房扑ECG *房颤ECG
（4）治疗：病因治疗、复律，控制心室率、抗 凝
扑动与颤动
房颤
治疗要点： ➢积级治疗原发病 ➢阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗 ➢持续性：主要控制过快的心室率
首选西地兰，可单独或与CCB合用 ➢最有效的复律手段为同步直流电复律术 ➢房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗 ➢慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗
心电图特点 ∮ 心率150～250次/分，心律规则 ∮ P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置） ∮ QRS波形态及时限正常 ∮ 起止突然
阵发性室上性心动过速
阵发性室上性心动过速
治疗要点： 1、首选刺激迷走神经 2、药物：首选腺苷 3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄 者不应接受电复律治疗 4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗 5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈
ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落 Ⅱ度Ⅰ型（文氏现象）
心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落
Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏现象）
ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落，常呈2∶1或3∶2 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常
Ⅱ度Ⅱ型（莫氏现象） 乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性） 听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定
常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）
心室扑动
P-QRS-T波群消失，代之以150～300次/分 波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。
心室颤动
P-QRS-T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝 对不规则的颤动波（室颤波），频率为150～500次/ 分。
扑动与颤动
室颤
ECG特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线） 频率为150～500次/分
心房扑动
ECG特点： ✓ 窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔规则的F波 ✓ 频率250～350次/分； ✓ F波与QRS波群成固定比例 ✓ QRS波群形态一般正常
心房颤动
房颤
ECG特点： ✓ 窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 ✓ 频率350～600次/分； ✓ R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分 ✓ QRS波群形态一般正常
Ⅲ度房室传导阻滞
ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离） P波频率大于QRS波频率（P-P间隔<R-R间隔） QRS波群形态 Ⅲ度： 症状:阿-斯（易出现阿斯综合征） 听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR20～40次/
护理诊断 1．活动无耐力 与心律失常致心排血量减 少、组织缺血缺氧有关。 2．焦虑/恐惧 与心律失常反复发作，对治 疗缺乏信心有关。 3．潜在并发症：猝死
室颤
下图为: 室速转室颤
房室传导阻滞（ AVB）
定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞
阻滞可在房室结、希氏束、束支等 按其阻滞程度分三度： Ⅰ度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传） Ⅱ度：窦性冲动中有一部分不能传至心室 Ⅲ度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性）
房室传导阻滞 病因：
室性心动过速
心电图特点 ➢心室率一般为140～220次/分，心律可稍不规则 ➢三个或三个以上连续而迅速出现的室早 ➢QRS波宽大畸形，时限≥0.12S，有继发ST-T改变， T与R方向相反 ➢多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离 ➢常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重 要依据
阵发性室上性心动过速
✓器质性心脏病，最常见 ✓药物中毒： ✓Βιβλιοθήκη Baidu解质紊乱：心脏手术 ✓迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏
Ⅰ度房室传导阻滞
ECG特点： P-R间期>0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落）
房室传导阻滞
第一度房室传导阻滞：① P-R间期延长， 成人＞0.20s②每个P波后均有QRS波群。
Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）