血酮检测专家共识

中国糖尿病血酮 监测专家共识
内三科 王欣
前言
糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科 的最常见急症,若未能及时合理救治死亡率较 高。 2012 年颁布的《中国高血糖危象诊断与治疗 指南》,为高血糖危象的临床诊治提供了重要 参考。

前言
酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环, 目前 已有多种酮体监测方法,这些方法各有特点或 局限性,医生需要结合临床情况更合理地运用 酮体监测手段。 为此,中华医学会内分泌学分会组织全国相关 领域专家共同制定了《中国糖尿病血酮监测 专家共识》,以指导糖尿病酮症及酮症酸中毒 的临床诊治。
六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程
3. 胰岛素治疗:(1) 首次静脉给予 0. 1 U/ kg 体 重的普通胰岛素负荷剂量,继以 0. 1 U· kg 1· h -1 速度持续静脉滴注。 若第 1 h 内血糖下降不到 10%,则以0. 14 U/ kg 静注后继续先前的速度输注,以后根据血糖 下降程度调整,每小时血糖下降 4. 2 ~ 5. 6 mmol/ L较理想。

六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程
(二) 治疗流程 1. 评估病情,建立通道:迅速评估脱水状态,建 立静脉通道。 同时采血测血糖、血酮、电解 质、血气分析等指标。 根据病情可留置胃管, 给予吸氧等相应处理。

六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程


2. 补充液体:(1) 第 1 h 输入等渗盐水,速度为15 ~20 ml· kg -1 · h -1 (一般成人 1 ~ 1. 5 L)。 随后补液速 度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。 (2) 补液量和速度须视失水情况而定,原则上先快后 慢。 要在第一个 24 h 内补足预先估计的液体丢失 量,监测血流动力学、出入量、血糖、血酮、电解质 和动脉血气分析及临床表现。

六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程

(2) 床旁监测患者血糖及血酮,当 DKA 患者血 酮值的降低速度<0. 5 mmol· L -1 · h -1 时,则 增加胰岛素的剂量 1 U/ h。
六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程
(3) 当 DKA 患者血糖达到 11. 1mmol/ L,可减 少胰岛素输入量至 0. 02 ~ 0. 05 U· kg -1 · h -1 , 此时静脉补液中应加入葡萄糖。 此后需调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维 持血糖值在8. 3 ~11. 1 mmol/ L 之间,血酮<0. 3 mmol/ L。 (4) 血酮稳定转阴,患者恢复进食后,可以改用胰 岛素多次皮下注射或胰岛素泵持续皮下注射。
六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程
(一) 诊断思路 对已知有糖尿病史的患者,存在 DKA 的常见诱因 以及临床三大特征(明显脱水、酸中毒和意识障碍), 诊断并不困难;经查血、尿糖及酮体后即可确诊。 对于未提供糖尿病病史,或症状不典型(如腹痛),临床 上易于疏忽,应警惕本病的可能性,及时作血糖、血 酮体及尿酮体检查。
四、 血酮检测与其他生化指标的关系
血酮水平还有一定的预测预后价值,但尿酮水 平则无 血酮仪测得的血酮每增加 1 mmol/ L,死亡率 增加 24%; 生化仪测得的血酮每增加 1 mmol/ L,死亡率 增加 93%; 尿酮水平每增加 1 mmol/ L,死亡率增加 5%

四、 血酮检测与其他生化指标的关系

一、 酮体的生成与代谢

当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力, 血酮体浓度就会过高,导致酮血症和酮尿症。 乙酰乙酸和β-羟丁酸都是酸性物质,在体内大 量堆积时会引起酸中毒。 妊娠期妇女可因为严 重的妊娠反应产生酮症。

一、 酮体的生成与代谢

一般情况下血酮体中β-羟丁酸约占酮体总量 的70%,乙酰乙酸占 28%,丙酮占 2%,而这一 比例在疾病的演变过程中有所变化。
三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义

2.治疗监测与疗效评估:在 DK 及 DKA 治疗中, 监测血酮体水平有重要意义。 研究显示血酮 下降决定了DKA 的缓解,血酮下降速度可作为 疗效的评估指标,因此监测血酮值可评估治疗 的有效性。
三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义
建议前4 ~6 h 每小时查血糖及血酮水平,随后 每 2 ~4 h 检测一次电解质和血气分析,每 4 h 监测尿素氮和肌酐水平直至病情稳定,同时准 确记录液体摄入及输出量。 当酸中毒缓解,阴离子间隙恢复正常,则减少检 测的频率。 酸中毒持续存在且治疗无效可能 是由败血症、并发症及胰岛素剂量不足引起, 此时须重新进行评估,及时干预。
五、 血酮监测的临床适应证



糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体: 1. 胰岛素治疗不当:未经治疗、中断胰岛素治疗 或胰岛素用量不足的 1 型糖尿病; 2. 血糖控制不佳:随机血糖≥13. 0 mmol/ L; 3. 重症感染:如肺炎、肺结核等呼吸系统感染,急 性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统感染,以及阑尾炎、 腹膜炎、盆腔炎等

三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义

便携式血酮仪的出现, 是 DKA 治疗领域的一 个重大进步。在血酮检测技术开展前,临床使 用多次尿酮体阴性为静脉胰岛素转换为皮下 胰岛素治疗的标志。
三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义

但尿酮检出的是丙酮和乙酰乙酸,后二者在病 情缓解时在酮体中所占比重反而上升,评估具 有滞后性。 研究显示在尿酮转阴 13 h 前,患 者的血酮体水平已降至正常,故根据尿酮转阴 调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时 间。

一、 酮体的生成与代谢
酮体是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间 产物,包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。 同葡萄糖一样,酮体可以穿过血脑屏障被大脑 利用,在葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体 供能,是人体在饥饿状态下的重要能量来源 。

一、 酮体的生成与代谢
正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态 (如饥饿、禁食、严重ห้องสมุดไป่ตู้妊娠反应)导致体内糖 供应障碍,或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧 缺乏而使体内糖利用障碍时,脂肪酸就成为主 要供能物质,可在肝脏内大量氧化生成大量酮 体。 酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如 心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺乏相关的酶 其自身不能利用酮体。
一、 酮体的生成与代谢

在 DKA 早期或缺氧严重时,乙酰乙酸转化为 β-羟丁酸,从而使β-羟丁酸/ 乙酰乙酸比值从正 常的 2 ~3 ：1 提高到 16：1。 给予补液及小 剂量胰岛素治疗, β-羟丁酸被氧化成乙酰乙酸, β-羟丁酸/ 乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体 下降。
二、 酮体检测的原理
血酮与血糖、血 pH、血 HCO3 -等指标的关 系:血酮与血糖存在一定的相关性,且相关性好 于尿酮和血糖的相关性 。血酮与血 HCO 3 具有较好的相关性。
四、 血酮检测与其他生化指标的关系




成人血HCO3-18 mmol/ L 对应的血β-羟丁酸为 3. 8 mmol/ L, 血 HCO3 -15 mmol/ L 对应的血β-羟丁酸为 5. 1 mmol/ L; 血 HCO3 -10 mmol/ L 对应的血 β-羟丁酸为8. 9 mmol/ L 血酮还与血 pH 值和阴离子间隙高度相关。 但尿酮与血 HCO3 -和血 pH 值无相关性。
六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程


(3) 对于心功能正常的患者前 4 个 h 可补充总脱水 量的 1/3 至 1/2,如严重脱水的患者可在第 1 h 内静 脉输入 1 000 ml 等渗盐水。 对合并心肾功能不全 者,补液过程中检测血浆渗透压,对患者的心、肾、 神经系统进行评估以防止出现补液过多。 (4) 血糖≤11. 1 mmol/ L 时,须补 5%葡萄糖注射液 并继续胰岛素治疗,直至血酮、血糖均得到控制。
(一)儿童糖尿病酮症
五、 血酮监测的临床适应证


4. 严重应激:大面积烧伤、急性心肌梗死、心力衰竭、 脑血管意外、外伤、大手术、麻醉及严重的精神刺 激等特殊应激情况时; 5. 药物:如糖皮质激素、苯乙双胍等; 6. 特殊疾病:某些内分泌疾病,如库欣病、肢端肥大 症及胰升糖素瘤等; 7. 妊娠期间:尤其在妊娠后半阶段常规检测; 8. 饥饿:长期饥饿,出现低血糖时; 9. 大量摄入葡萄糖:口服或静脉输入大量葡萄糖后;
五、 血酮监测的临床适应证

10. 特殊体征:(1) 多尿、口干、多饮加剧,尤其 伴疲劳、食欲不振、视力模糊等不适时;(2) 发热、四肢无力等全身不适症状时;(3) 恶心、 呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状时;(4) 深大 呼吸,伴烂苹果气味等症状时;(5) 注意力不集 中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚,甚 至谵妄、嗜睡或昏迷等。
四、 血酮检测与其他生化指标的关系


血酮与尿酮的关系: 目前使用的尿酮测定方法只能 测定乙酰乙酸(灵敏度约为 50 mg/ L)及丙酮(灵敏度 约为 500 mg/ L), 不能测定 β-羟丁酸。 尿酮与血酮有一定相关性,但并不呈线性关系: 尿酮+相当于血β-羟丁酸浓度 0. 5 mmol/ L(血酮仪), 尿酮++相当于 0. 7 mmol/ L, 尿酮+++相当于 3 mmol/ L 。 研究显示,治疗开始的时候血酮与尿酮无相关性,平 均治疗7. 8 h 血酮和尿酮才有相关性
六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 流程
5. 严密监测:密切观察生命体征,记 24 h 出入 量,补液后保持尿量>2 ml/ min 为宜。 在起初 6 h 内每 1 h检测血酮、血糖,每 2 h 检测血电 解质。 目标 24 h 内纠正酸中毒和酮症。 6. 诱因和并发症治疗:积极寻找诱发因素并予 以相应治疗,感染是最常见的诱因,应及早使用 敏感抗生素。