最新糖尿病患者的合理用药

妊娠糖尿病的控制目标
血糖 空腹、餐前、睡前 餐后1h 餐后2h HbA1c 控制目标 3.3-5.3mmol/l ≤7.8mmol/L ≤6.7mmol/L 6.0%
谢谢大家
生活方式的干预
（< 140/90mmHg）
健康教育 合理饮食 规律运动 戒烟限盐 控制体重 限制饮酒 心理平衡
开始药物治疗
• 生活方式干预3个月后血压不能达 标 • 初诊时血压即≥140/90mmHg
ACEI或ARB为首选药物
2010中国2型糖尿病防治指南 美国高血压学会（ASH）指南 美国糖尿病学会（ADA）2011指南
不推荐使用的人群
• 男性<50岁或女性<60岁且无其他心血 管危险因素， • 10年心血管风险<5% • 21岁以下人群 由于应用阿司匹林与发生Reye综合征风 险增加有一定相关性，因此不推荐在此 人群中应用阿司匹林。
抗血小板治疗的注意事项
对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿 病患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作
糖尿病并发症 高血压 心血管病 脑血管病 下肢血管病
百分率（%） 34.2 17.1 12.6 5.2
防治心脑血管疾病所需的医疗支出，占糖尿病医 疗费用中最主要部分。
糖尿病大血管病变的预防
临床证据显示 严格的血糖控制，作用有限；
因此需要全面评估和控制心血管疾
病风险因素（如高血压和血脂异常） 并进行适当的抗血小板治疗。
糖尿病心脑血管疾病的特点
• 糖尿病是心血管疾患的独立危险因素。 • 糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加 2～4倍 • 空腹血糖和餐后2hPG升高，即使未达 到糖尿病诊断标准，也与心血管疾病发 生风险增加相关。 • 更严重、更广泛、预后更差、发病年龄 更早。
住院患者中2型糖尿病的并发症患病率
CDS慢性并发症调查组报告
首选ACEI/ARB的依据
对糖、脂肪和尿酸代谢无不良影 响，甚而有胰岛素增敏作用，改善 糖代谢 具有特殊的肾脏保护作用，防止 糖尿病肾病
药物的联合应用
为达到降压目标，通常需要多种降 压药物联合应用 以ACEI或ARB为基础的降压药物 可以联合使用 • CCB • 吲哒帕胺类药物 • 小剂量噻嗪类利尿剂 • 小剂量选择性β受体阻滞剂
糖尿病患者的合理用药
第四军医大学唐都医院 药剂科 郑瑶 LOGO guchengshizhe@gmail.com
2型糖尿病患者的三级预防
预防级别 一级 二级 目标 预防2型糖尿病的发生 预防糖尿病并发症的发生 减少已发生的糖尿病并发 症的进展 降低致残率和死亡率
三级
2型糖尿病心脑血 管疾病防治
• 对于无法达到降脂目标 • 对传统降脂药无法耐受时
注意：所有血脂异常的患者都应接受强 化的生活方式干预治疗，包括减少饱和 脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增 加运动及戒烟、限酒、限盐等
抗血小板治疗
阿司匹林的有效性
糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变 的重要原因， 大型的荟萃分析和多项临床试验证明，阿司 匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内 的心脑血管事件。
心血管病变风险 因素的控制
2型糖尿病降脂、降 压、抗血小板标准治 疗中的筛查和临床决 策路径
高血压
• 流行状况 与多种因素相关 发病率 30%～ 80%。 • 并发症的发生和进展风险明显增加 • 糖尿病患者的死亡率增加 • 控制高血压可显著降低糖尿病并发 症发生和发展的风险。
糖尿病患者高血压的诊断切点
氯吡格雷
已被证实可降低糖尿病患者心血管事件
的发生率。 • 可作为急性冠状动脉综合征发生后第1
年的辅助治疗；
• 对于阿司匹林不能耐受的患者，也可考
虑氯吡格雷作为替代治疗。
妊娠糖尿病
治疗药物的选择 • 避免使用口服降糖药 • 通过饮食治疗血糖不能控制时，使 用胰岛素治疗。 • 人胰岛素优于动物胰岛素。初步临 床证据显示速效胰岛素类似物赖脯 胰岛素和门冬胰岛素在妊娠期使用 是安全有效的。
应服用小剂量（75～150mg/d）阿司匹 林
作为一级预防措施的人群
2. 具有中危心血管风险 • 有1个或多个危险因素的中青年患者 （即男性<50岁或女性<60岁） • 无危险因素的老年患者 （即男性>50岁或女性>60岁 • 10年心血管风险5%～10%的患者 考虑使用小剂量阿司匹林（75～150mg/d）
非糖尿病人群（BP≥140/90mmHg）
糖尿病患者 收缩压≥130mmHg 和（或）舒张压≥80mmHg
高血压控制的注意事项
• 糖尿病患者就诊时应当常规测量血压； • 收缩压≥130mmHg和（或）舒张压 ≥80mmHg，经不同日随访证实即可开始 干预和治疗 • 目的主要为最大限度地减少靶器官损害， 降低心血管疾病和死亡的危险； • 目标为＜130/80mmHg • 过低的血压（如＜115/75mmHg）与糖 尿病患者的心血管事件和死亡率增加相 关
为替代治疗。
对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可
使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年
抗血小板治疗的注意事项
其他抗血小板药物可作为替代治疗药物，用于
以下几类患者
• 如阿司匹林过敏
• 有出血倾向 • 接受抗凝治疗 • 近期胃肠道出血以及不能应 • 用阿司匹林的活动性肝病患者
抗血小板治疗的注意事项
阿司匹林的剂量
研究1 在一定范围 抗血栓作用并不随剂量增加而增加 消化道损伤作用随着剂量增加而明显增加
剂量 <100mg 100-200mg >200mg 出血事件发生率% 3.7 11.3 9.8
源自文库最佳剂量为75～100mg/d
抗血小板治疗的适用人群
作为二级预防的人群 • 具有心血管疾病病史的糖尿病患者 • 应用阿司匹林75～150 mg/d
作为一级预防措施的人群
1. 具有高危心血管风险（10年心血管风险>10%） 患有糖尿病、心血管风险增加 但无血管疾病史， 无明显出血风险 • 既往有消化道出血病史 • 胃溃疡 • 近期服用增加出血风险的药物（如非甾体类消 炎药或华法林）
心血管风险增加的成人糖尿病患者
年龄：>50岁的男性或>60岁的女性 合并1项危险因素者 • 心血管疾病家族史 • 高血压 • 吸烟 • 血脂异常 • 蛋白尿
血脂异常
• 甘油三酯升高及HDL-C降低 常见
注意事项 每年应至少检查一次血脂；
（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）
用调脂药物治疗者，根据评估疗 效的需要可增加检测次数； 首要目标，降低LDL-C
服用他汀类药物的指征
• 如无他汀药物的禁忌证， • 所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者 • 以使LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以 下或较基线状态降低30%～40%。 • 对于没有心血管疾病且年龄在4 0 岁以上者， 如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在 4.5mmol/L以上者； • 年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管 疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白 尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心 血管疾病整体危险性增加）时亦应开始使用 他汀类药物。
服用贝特类药物的指征
甘油三酯浓度超过4.5mmol/L （ 400mg/dl）
可以先用降低甘油三酯贝特类药物治疗，以减少发 生急性胰腺炎的危险性；
当他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘 油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L 时可考虑加用贝特类药物
其他降脂药物的使用