肝硬化腹水处理精品PPT课件

发（指治疗性腹水穿刺后）。这包括两个不同 的亚群。 ●利尿剂抵抗性腹水－限盐饮食和增加利尿治 疗（安体舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周， 饮食中每日盐少于90mmol/d即5.2g盐）腹水仍 难以控制。 ●利尿剂难治性腹水－由于利尿导致并发症使 得有效的利尿剂的量无法应用。
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三、腹水形成的病机
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四、腹水诊断
初始检查 腹水潜在的原因通常可从病史和体检
中得到明确。 排除腹水的其它原因也很重要。不应
该假定嗜酒的病人就有酒精性肝病。
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诊断
对住院病人必需的检查包括诊断性腹水穿刺 以检测腹水白蛋白或蛋白、腹水中性粒细胞 计数和培养以及腹水淀粉酶。
在临床怀疑有潜在恶性肿瘤时，腹水细胞学 检查也应该进行。
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诊断
血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水 分类时有更高的优越性，准确率达97%
计算方式如下： SA-AG =血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓
度
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血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）
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诊断
腹水细胞学 只有7％的腹水细胞学检查阳性，不过在
恶性腹水的诊断中细胞学检查准确率达 60-90％，尤其是应用腹水浓缩技术时。
结核（2%）
胰腺炎（1％）
和其它少见原因。
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普通人群中约4%有肝功能异常或肝病， 患三种最常见的慢性肝病（非酒精性脂 肪肝，酒精性脂肪肝和慢性肝炎）之一 的病人约10-20％在10-20年间会发展成 肝硬化。
随着脂肪肝发生率的上升，在今后的数 年间肝病的负担会大幅增加并且不可避 免要伴随着肝硬化并发症增加。
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诊断
腹水分为漏出液和渗出液两种，其腹水蛋白浓 度分别是＜25g/L和＞25g/L。
细分的目的是帮助鉴别腹水原因，因此，才有 “经典的恶性肿瘤引起渗出性腹水而肝硬化则 为漏出性腹水”之说。不过在临床实践中有很 多的误解。如通常假定心源性腹水为漏出液而 这其实非常少见，在达30％的没有并发症的肝 硬化病人中腹水蛋白＞25g/L，有肝硬化和结核 腹水的病人也可能腹水蛋白很低。
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诊断
腹水检查 患者需要筛查有无出现自发性细菌性腹膜炎
（SBP），约15％有肝硬化和腹水的住院患者 会出现SBP。 在没有已知的内脏穿孔或腹内器官炎症情况下， 腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25× 109/L） 对SBP有诊断意义。肝硬化腹水中红细胞通常 是1000细胞/mm3 ，血性腹水的肝硬化中约30 ％有潜在的肝细胞癌。
其它检查还应该包括腹部超声扫描以评估肝 表面、胰腺、淋巴结以及脾肿大的存在，这 可能标示着有门脉高压。血液检测也应进行 以检查尿素氮和电解质、肝功、凝血酶原时 间和全血细胞计数。
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诊断
腹穿 为诊断目的，抽10-20ml的腹水将腹水接
种入两个血培养瓶，腹穿并发症出现于达 1％的病人（腹部血肿），不过严重的或 有生命危险的很少有。更为严重的并发症 如腹腔内出血或肠穿孔罕见（1/1000）。 注意征得病人同意进行诊断或治疗性腹穿
严格的限水可能是不合理的，有可能会加重 有效的中心性低血容量的严重度,而这将会促 使非渗透性的ADH的分泌。这可能会导致循 环中ADH的进一步增加，以及肾功能的进一 步下降。
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治疗
3.限水的作用 还没有有关限水对腹水消退益、害的研
究。 多数专家同意对于无并发症腹水患者限
水没有作用。 不过，在许多中心限水对于有腹水和低
钠血症的病人已成为标准的临床实践。
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治疗
对有腹水和低钠血症的患者的最佳处理也确 实存在争议，目前尚不知道最佳路径。大多 数肝病专家用严格的限水来治疗这些患者。
肝硬化腹水处理
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一、概述
腹水是肝硬化的一个主要并发症，随访 超过10年的病人中50％发生。
腹水的出现在肝硬化自然史中是一个重 要的里程碑，因为其标示着2年间有50％ 的死亡率，意味着需要考虑肝移植。
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以腹水为表现的病人
大部分（75％）有潜在的肝硬化
其余的可能是
恶性肿瘤（10%）
某些药物含钠较高。 静脉输注抗生素每克通常含2.1－3.6
mmol钠，而每200ml（400mg）环丙沙 星含30mmol钠。 虽然一般来说腹水病人避免输注含盐液体， 但也有例外，如出现肝肾综合征或伴有严 重低钠血症的肾功能障碍，这时就有予以 晶体或胶体扩容的适应症。对于出现肝肾 综合征的病人，推荐输注生理盐水。
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治疗
2.饮食限盐 单用饮食限盐在10％病人可以产生钠的负
平衡。限制钠可以减少利尿剂的用量，加 快腹水吸收并减少住院时间。以前饮食中 盐量常限制到22或50mmol/d。这样的饮 食可能会引起蛋白质营养不良或相似的结 果，不再推荐使用。 应该饮食中的盐每天限制到 <90mmol（5.2g）
两个关键因素涉及到腹水形成的病机 钠水的潴留和门脉（肝窦）高压。
1.门脉（肝窦）高压 门脉高压增加了肝窦的静水压并促使液体
渗透入腹腔。门脉高压是硬化肝内结构性 变化及内脏血流增加的结果。
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腹水形成的病机
2.钠水潴留 在肾功能不全和钠水潴留发生机制的至关
重要的其中一个关键事件是全身血管舒张 的出现，这导致有效动脉血流量的降低和 低动力循环。 机制还不清楚，不过可能涉及到血管一氧 化氮、前列环素合成的降低以及血浆中胰 高糖素、P物质浓度或者降钙基因相关钛 的变化。
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二、几个定义
简单的（无并发症的）腹水 指没有被感染的腹水，其与肝肾综合征的出现
无关。腹水分级如下： ●1级（少量）：腹水为超声检查所检测到。 ●2级（中量）：腹水可引起中度对称性的腹部
膨胀。 ●3级（大量）：腹水可引起明显的腹胀。
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定义
难治性腹水 药物治疗不能消除腹水或无法满意阻止早期复
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五、治疗
1.卧床休息 在肝硬化和腹水的病人，直立位时肾素－血管
紧张素醛固酮及交感神经系统激活，肾小球滤 过率及钠外排减少，对利尿剂反应降低。这种 效应在适度的活动时更为明显。强烈提示患者 在卧床休息时应该用利尿剂进行治疗。 因为卧床休息可能引起肌肉萎缩及其它并发症 并延长住院时间，一般不推荐用于对没有并发 症的腹水病人进行处理。