小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断

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五 诊断及鉴别诊断
1、根据年龄诊断及鉴别：
不同年龄发生惊厥常见原因不一， 新生儿期：缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅脑畸形、 低血糖等； 婴儿期：高热惊厥、低血钙、脑炎等； 幼儿期：高热惊厥、颅内感染、中毒性脑病、中毒、 外伤； 学龄前及学龄期：癫痫、中毒、中毒性脑病等。
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小儿惊厥
一、 概述
定义----是指大脑皮层运动神经元突然、大量的异常放电，导 致全身或局部骨骼肌群突然不自主的强直或阵挛性抽动。可 以由多种原因引起，是脑功能暂时性紊乱的一种表现，常伴 有意识障碍。 特点：１.惊厥是儿科常见的急症，发生率高。 2.易频繁发作或呈惊厥持续状态。
3.新生儿，小婴儿常呈不典型发作。
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六 治疗
原则：防止窒息、镇静止惊、病因治疗。 急症处理的目的是防止脑损伤，减少后遗症，减少以 后的严重癫痫发作和偏瘫，解除长时间惊厥引起的颅 内高压、代谢性和生理性紊乱。
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六 治疗
1、 一般治疗： 保持安静，禁止一切不必要的刺激； 保持呼吸道通畅：侧卧位，松解颈部衣扣，放臵 开口器牙垫，防止牙伤及舌后坠，及时清除口、 鼻腔内分泌物； 严重者吸氧，减少缺氧性脑损伤。
分类 伴发热 颅 各种细菌、病毒、真菌、 内 结核菌引起的脑炎、脑膜 炎、脑膜脑炎、脑脓肿等、 病 弓形体病、疟疾、包虫病、 变 猪囊虫病、脑吸虫病等寄 生虫病。 颅 高热惊厥 外 感染中毒性脑病：重症肺 病 炎、菌痢、败血症等。 不伴发热 大脑损伤及出血： HIE、产伤、 颅脑外伤、脑血管病、
先天畸形：大脑发育不全
4. 其他：根据需要做如——眼底检查， EEG，脑B超，脑 CT，头颅MRI。
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五 诊断及鉴别诊断
当我们遇到一个小儿惊厥的病历, 分析其病因时： 首先根据有无发热等感染中毒表现，分析惊厥是 感染或非感染性； 然后考虑原发病在颅内或颅外； 最后有针对的选择必要的检查和化验以确诊。 在病因诊断时，必须结合年龄、季节、病史、体 检全面分析。
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三 临床表现
局限性惊厥： 婴幼儿惊厥有时可仅表现为口角、眼角或一侧 肢体抽动，新生儿惊厥表现一侧肢体跳动、强 直、下颌抖动，频繁闪眼、两眼凝视、屏气发 作、阵发性面红、苍白、流涎、出汗或呼吸暂 停而无抽搐。 若抽搐部位恒定，反复发作，有神经系统定位 意义。
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三 临床表现
7、惊厥持续状态（ Status epilepticus） 定义：一次性惊厥持续30分钟以上，或连续多次发作， 发作间期意识不恢复超过30分钟者。 病因：热性惊厥 癫痫 症状性 病生：神经元不可逆性损伤，加重脑损伤，引起后遗症
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四 必要的辅助检查
1. 三大常规 2. 血生化检查 3. CSF检查
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六 治疗
2 、止惊治疗：
首选安定静注，5分钟起效，15分钟后可重复使用。 新生儿惊厥首选：苯巴比妥； 其他 ：副醛， 10%水合氯醛05ml/kg PO 或灌肠。 EP持续状态：氯硝安定，安定，苯妥英钠。 用药过程中不可连续使用几种止痉药，避免呼吸道 抑 制等副作用。
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大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压及明显呼吸抑 制。
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七 急症处理（第一步）
问3：在不能或者难以马上建立静脉通道怎么办？
在不能或者难以马上建立静脉通道的情况下，咪达唑仑肌 肉注射具有很好的止惊效果； 由于操作简便、快速，有报道比静脉注射地西泮止惊效果 更快，推荐剂量是首剂0.2一O.3 mg／kg，最大不超过lO mg； 10％水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法， 剂量为O.5 ml/kg(50 mg／kg)，稀释至3％灌肠
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六 治疗
3、病因治疗：
高热惊厥：退热（美林，泰诺林）、抗感染等；
低钙惊厥：补充钙剂； 癫痫：抗癫痫治疗； 颅内压增高或感染：降颅压，抗感染等。 4、对症治疗：
降温：擦浴，冷盐水灌肠，予退烧药； 必要时脱水 防治脑水肿。
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七 急症处理（第一步）
问题1：苯二氮革类(地西泮等)还是苯巴比妥?
脑血管畸形
大脑大静脉及半球静脉畸形——破裂、出血。 小头畸形、神经皮肤综合征等
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三 临床表现
6、非感染性惊厥—颅外病因
代谢性——维生素缺乏症，水、电解质紊乱，氨基酸代谢 异常。 心源性——先心病、心衰 肾源性——尿毒症、肾炎的高血压脑病 中毒性——CO、药物、鼠药等 其他
多见于6月~3岁，6岁后罕见； 惊厥多发生在体温急剧上升时（发热12h内多见）， T>38.8°C，常见于上感；（不包括颅内感染及颅脑 病变。 惊厥呈全身性强直－阵挛，次数少，时间短，恢复快。 无异常神经征，一般预后好。 热退后2周EEG正常。 30~50%患儿以后发热时亦易惊厥，>6岁不再发生。
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三 临床表现 4、癫痫（Epilepsy） 定义—由多种病因引起的脑功能障碍综合征，脑 细胞群异常的超同步放电而引起的发作性的、突 然的、暂时的脑功能紊乱。 分析三步曲： 是不是癫痫。 发作形式。 病因（原发或继发）。
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三 临床表现
是不是癫痫？
①反复发作。
②形式类似。
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一、 概述
惊厥的危害性：
惊厥可引起暂时性脑功能障碍，对小儿发育中的脑 影响更大，1次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡 所致的损伤相当，而惊厥持续状态可产生严重不可 逆脑损害。小儿惊厥30分钟以上就可以产生神经元 缺血病变，而成人惊厥超过6小时才发生此改变。
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二 病因及分类
惊厥病因分类
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三 临床表现
1. CNS感染
化脓性脑膜炎
病毒性脑膜炎
结核性脑膜炎
真菌性脑膜炎
表现：意识障碍、惊 厥、局灶性NS体征、 脑膜刺激征（+）、 病理征（+）、脑脊 液检查、影像学检查
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三 临床表现 2.颅外感染性惊厥
单纯性惊厥特点：
高热惊厥（Febrile Seizure）：是小儿惊厥最常见的原因
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三 临床表现
单纯性高热惊厥与复杂性高热惊厥鉴别诊断(一)
特点 单纯性高热惊厥（80%） 复杂性高热惊厥（20%） 惊厥持续 短，极少超过 10 分钟 长，可超过 10~20 分钟 时间 少，一次性病程，多为一 多，反复发作（24h 大于 2 惊厥次数 次 次） 总次数 神经系统 检查 脑电图 预后 小于或等于 4 次 正常 热退 1~2 周后正常 良好 大于或等于 5 次 可不正常， 病程长， 颅神经 麻痹、偏瘫 热退 1~2 周后仍有异常 差，反复发作、EP、智能 行为异常
③持续短暂。 ④突发突止。
⑤可自行缓解。
⑥无热惊厥。
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三 临床表现
发作形式？（包括疾病、综合征分类）
依据发作时临床表现及发作期及发作间期脑电图，按癫痫发作 分类为： 全身性发作 部分性发作
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三 临床表现
发作分类：
全身性发作(广泛性)
①强直发作 ②强直-阵挛发作 ③肌阵挛发作（似触电, 持续0.2秒） ④阵挛发作(屈的快,伸的慢,不同于寒战—均匀) ⑤失神发作(不倒地) ⑥失张力发作(一定是发生在站或坐时) 不能分类的发作
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三 临床表现
部分性发作(局灶或限局性)
指发作最初的临床表现及脑电图改变表明 : 初始的神经 原异常放电限于一侧半球的某一部分，因此， 没有意识的 突然丧失，但可以有意识障碍。往往有先兆，可泛化为全 身性发作。进一步依据有无意识障碍分为： 简单部分性发作 复杂部分性发作
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三 临床表现
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三 临床表现
单纯性高热惊厥与复杂性高热惊厥鉴别诊断(二)
特点 年龄 抽搐出现时间 神经疾病 单纯性高热惊厥 6 月~6 岁 发热 24 小时内 无 复杂性高热惊厥 任何年龄 发热任何时间内 可有如外伤、窒息、中 毒 低热也可发生 可为一侧性，局限性 20%
病初体温骤升多在 发作时的体温 38.5℃以上 惊厥发作表现 一般为全身性、对称性 80% 发生率
复杂部分性发作
简单部分性发作
①运动性 ②感觉性 ③植物神经性 ④精神症状性
开始即出现意识障碍，或 简单部分性发作继之以意 识障碍，常有自动症。
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三 临床表现 5、非感染性惊厥—其他颅内病因
颅脑损伤 新生儿——产伤、缺氧（颅内出血，HIE） 婴幼儿、年长儿——意外事故。 颅内肿瘤 发病高峰5-8岁,最小4月。多为神经胶质瘤。
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一、 概述
为什么惊厥易发生在小儿？ < 6岁惊厥发生率是成人的10~15倍，尤以< 3岁多见。 原因： 1. 婴幼儿大脑发育未成熟： 皮层神经细胞分化不全，因而其鉴别及抑制功能较差; 神经元树突发育不全，轴突的神经髓鞘形成未完全，兴奋 性冲动易泛化。 2. 婴幼儿脑组织的化学成分与成熟脑组织不同，耗氧高， 兴奋与抑制性神经介质动态平衡也不稳定。 3. 小儿血脑屏障功能差，毒素易进入。 4.小儿免疫机能低下，易患急性及CNS感染。
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三 临床表现 3、急性中毒性脑病
非病原体直接侵入脑组织，而可能与感染中毒，人体对 病毒的过敏反应，缺氧，脑充血水肿，脑局部缺血坏死等 有关。 特点：任何年龄.各种体质均可发病。 多见于毒痢、 败血症、肺炎等极期。
惊厥可呈局限性、次数多、时间长，常有意识障碍 及神经系体征，预后较差。CSF正常或仅压力增高。
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小结
高热惊厥（单纯性与复杂性）临床特点 惊厥处理原则
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当前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治疗 (院前或者急诊室)，推荐的首选药物都是苯二氮革类，包 括地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑(咪唑安定)。 由于脂溶性特点，地西泮注ห้องสมุดไป่ตู้液肌肉注射吸收慢且不稳定 ，不适合用于止惊治疗，所以止惊时地西泮注射液的首选 方法仍为静脉注射 首剂0.2一O.5 mg／kg，最大不超过10 mg，速度l～5 mg ／min。
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五 诊断及鉴别诊断
2、季节：
冬春：流脑、呼吸道疾病、低血钙；
夏秋：急性菌痢、肠病毒感染、乙脑。 3、病史： 有无发热；
有无呕吐、头痛等颅内压增高症状；
既往有无类似发作史； 家族中有无类似发作者。
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五 诊断及鉴别诊断
4、体检： 抽搐状态：全身性或局限性；
生命征及神经反射：包括体温、脉搏、呼吸、血压、 脑膜刺激征、病理反射等，婴幼儿注意查前囟门、佝 偻病体征及局部感染灶。
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七 急症处理（第一步）
问题2：为什么不首选苯巴比妥?
苯巴比妥起效较苯二氮革类慢，尤其是肌肉注射，而且即 使静脉注射，苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间 ，大约需要20～60 min脑组织药物才可达峰浓度； 由于苯巴比妥半衰期很长，婴幼儿平均50 h，因此先用苯 巴比妥再用苯二氮革类容易合并长时间呼吸抑制；反过来 ，由于半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生 相对较少，因为地西泮的呼吸抑制作用持续相对短；
颅内占位病变：脑肿瘤 电解质紊乱：低血钙、镁、钠、
高血钠、低血糖、
遗传代谢病： 中毒：
变
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三 临床表现 全身惊厥： 突然意识丧失，眼球固定，上翻或斜视，口吐白 沫，牙关紧闭，面部及四肢肌肉呈阵发性或强直 性抽动抽动，严重者角弓反张，呼吸不整，青紫 或大小便失禁等。 惊厥发作时间不等，数秒至数分钟或更长，若反 复发作或持续时间 30 分钟以上提示病情严重，可 导致脑水肿、呼吸衰竭。