团体医疗险理赔申请书
平安医疗理赔申请书模板
平安医疗理赔申请书模板如下：平安医疗保险理赔申请书尊敬的平安医疗保险理赔部门：您好！我是贵公司的客户，保单号码为：[保单号码]，在此我向您提交我的医疗理赔申请。
请您在收到申请后，尽快核实相关情况，并按照保险合同约定给予理赔。
一、理赔事项概述1. 投保人/被保险人：XXX（姓名）2. 身份证号码：XXX（身份证号码）3. 联系方式：XXX（联系电话）4. 投保产品：平安医疗保险（险种名称）5. 保险期间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日6. 出险时间：XXXX年XX月XX日7. 出险地点：XXX（具体地址）8. 出险原因：因病就诊9. 理赔金额：人民币[金额]元二、理赔材料1. 保险合同副本2. 投保人/被保险人身份证复印件3. 医疗费用收据原件及复印件4. 病历本复印件5. 检查报告复印件6. 住院费用清单复印件7. 如有其他相关材料，请一并提供三、理赔过程1. 我于XXXX年XX月XX日因病就诊，于XXX医院（就诊医院）住院治疗，共计住院[天数]天。
2. 治疗结束后，我获得了医疗费用收据、病历本、检查报告、住院费用清单等相关材料。
3. 根据保险合同约定，我现向贵公司申请理赔，请求支付保险理赔金人民币[金额]元。
四、理赔请求1. 请贵公司核实我所提供的理赔材料，并根据保险合同约定给予理赔。
2. 请贵公司在收到理赔申请后，尽快办理理赔手续，并将理赔金支付到我指定的银行账户。
3. 如有需要，我愿意配合贵公司进行相关调查和核实工作。
五、声明1. 我保证所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担由此产生的一切法律责任。
2. 我授权贵公司使用我提供的材料进行理赔审核，并同意贵公司保密我的个人信息。
3. 我了解到理赔过程中可能需要补充提供其他材料，我将积极配合并尽快补充提供。
感谢贵公司对我的关爱与支持，期待您的快速理赔。
此致敬礼！投保人/被保险人（签名）：申请日期：XXXX年XX月XX日请注意，以上模板仅供参考，实际填写时请根据您的具体情况进行调整。
团体医疗险理赔申请书
2、同意贵公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，承诺配合贵公司合理的调查行为，例如按要求至指定的鉴定机构进行鉴定、接待调查人员的拜访等，若本人未尽上述同意或承诺义务致使贵公司无法理赔，本人愿承担由此产生的一切法律后果；
其他材料：（）份_____________________________________________________________________________________
本申请人授权海康人寿保险有限公司（以下称“贵公司”）将赔款划至已提供给贵公司的□投保单位银行账户□个人银行账户
被保险人声明与授权：
团体医疗险理赔申请书
填写指引：
1.请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书；
2.若被保险人为无身份证号的未成年人，请填写出生日期；
以下栏目请申请人：
性别：
证件类型：
证件号码：
附属被保险人姓名：
性别：
证件类型：
证件号码：
申请人与被保险人关系：□本人□被保险人□配偶□父母/子女□法定监护人□授权代理人□其他______________
3、本人同意自行承担因账号提供错误而致划账不成功的后果。
申请人签名：日期：年月日
以下由保险公司填写
拒付费用及原因：
审核人：
复核人：
申请人姓名：
证件类型：
证件号码：
是否在其他保险公司投保相应保险？□是□否
医疗费用类型：□门诊□住院□生育
是否已在其他保险公司或福利计划中获得赔偿？□是□否若是，已获得赔偿金额为：
众安团体保险医疗理赔申请书健康险修订版
众安团体保险医疗理赔
申请书健康险修订版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】
团体保险医疗理赔申请书（以下带*项为必填项）
客户信息
事故信息
申请人信息
理赔转账信息
声明
反保险欺诈提示
诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提
供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。
团体保险医疗理赔申请书
团体保险医疗理赔申请书
保险合同号：不需填写
索赔申请指引：
1、每次门诊（住院）或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写；被保险人与连带被保险人同时索赔
时需分两个案件；
2、费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-其他
3、索赔时请提供医疗费用收据原件、门诊病历、各项检查报告、住院小结等复印件；（原始发票如须退还
请注明并提供复印件）
4、就诊病历与相应医疗费用收据钉附在索赔清单后，勿粘贴；
5、被保险人或连带被保险人身故，应由受益人办理理赔申请。
理赔转账信息（若不填写，理赔款默认打到员工工资卡账号）：
被保险人及连带被保险人声明及授权：
1、上述各项填报，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实、或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任。
2、本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况、病历和诊疗资料。
3、此授权书的影印本具有同等效力。
被保险人签名：连带被保险人签名
申请日期：年月日。
医疗保险理赔申请书
医疗保险理赔申请书尊敬的保险公司领导：您好！我叫_____，身份证号为_____，是贵公司医疗保险的被保险人。
此次写信是为了向贵公司提出医疗保险理赔申请，希望贵公司能够在审核我的申请后，给予相应的理赔支持。
一、保险信息我于_____年_____月_____日在贵公司购买了_____医疗保险，保险单号为_____，保险期限为_____至_____。
二、理赔事由在_____年_____月_____日，我因身体不适前往_____医院进行检查和治疗。
经过一系列的诊断，我被确诊患有_____疾病（详细说明疾病名称和诊断情况）。
确诊后，我按照医生的建议立即开始了住院治疗。
住院期间，我接受了_____（详细说明治疗方式，如手术、药物治疗、物理治疗等），并在医院度过了_____天（具体天数）。
三、治疗费用在本次治疗过程中，我产生了一系列的医疗费用，包括但不限于以下项目：1、住院费：共计_____元。
2、治疗费：如手术费_____元、护理费_____元、床位费_____元等，总计_____元。
3、药品费：使用了_____（列举主要药品名称和费用）等药品，费用共计_____元。
4、检查费：包括_____（列举各项检查项目和费用）等，总计_____元。
以上各项费用合计_____元。
四、相关证明材料为了支持我的理赔申请，我已经准备并附上了以下相关证明材料：1、医院出具的诊断证明，明确了我的疾病诊断和治疗方案。
2、住院病历，详细记录了我住院期间的病情变化和治疗过程。
3、医疗费用清单和发票，用以证明我所产生的医疗费用的真实性和准确性。
4、我的身份证复印件和保险合同复印件。
五、申请理由我购买贵公司的医疗保险，就是为了在面临疾病风险时能够得到经济上的保障和支持。
此次疾病的发生给我的生活和经济带来了较大的压力，而贵公司的保险条款中明确涵盖了我所患疾病的治疗费用。
我一直按时缴纳保险费用，严格遵守保险合同的各项规定。
在此，我诚恳地希望贵公司能够按照保险合同的约定，对我的医疗费用进行理赔。
合作医疗理赔申请书
合作医疗理赔申请书尊敬的合作医疗理赔部门：我今天来写这个申请书呀，心里是又期待又有点小紧张呢。
我可是特别信任咱们的合作医疗，一直觉得它就像一个贴心的小棉袄，在我们需要的时候给我们温暖的依靠。
我叫[申请人姓名]，是咱们合作医疗的参保人。
我住在[具体住址]，在这里呀，每天都过着普普通通但又充满小确幸的生活。
我参加合作医疗，就是想着给自己和家人一份保障，谁知道呢，这保障还真的到了派上用场的时候啦。
事情是这样的呀。
在[生病/受伤日期]那天，我突然就[描述生病或受伤的具体情况]，当时可把我吓坏了，那感觉就像是天突然塌下来了一小块儿呢。
我赶紧就去了[就诊医院名称]。
到了医院，那阵仗，人来人往的，我心里更慌了。
不过好在医生和护士们都特别好，就像天使一样，很快就给我安排了检查和治疗。
我在医院里接受了[具体的治疗过程，比如住院几天，做了什么手术之类的]治疗。
这期间啊，花费了不少钱呢。
我看着那一笔笔的费用单，虽然心疼钱，但是也庆幸自己有合作医疗这个后盾。
我知道合作医疗就是为了在我们遇到这种情况的时候拉我们一把的。
现在呀，我就想向咱们合作医疗申请理赔啦。
我把我在医院的所有相关单据都整理得好好的呢，像病历本呀，诊断证明呀，还有那些费用清单，一张都没落下。
我就像一个小学生交作业一样，特别认真地把这些东西都准备齐全了。
我希望咱们的理赔部门能够尽快地审核我的申请哦。
我知道你们每天都要处理好多好多像我这样的申请，肯定很辛苦。
但是我真的很需要这笔理赔款呢。
这笔钱对我来说就像是一场及时雨，能让我减轻不少经济上的压力。
我还想着用这笔钱去买些营养品补补身体呢，毕竟经历了这么一遭，身体有点虚啦。
我特别感谢合作医疗这个好制度，让我们普通老百姓在生病的时候不至于被高昂的医疗费用压得喘不过气来。
我也特别感谢在这个过程中所有为我服务过的工作人员，不管是医院的还是咱们合作医疗的相关人员。
你们就像一群默默发光的小星星，照亮了我这段有点灰暗的时光。
再次恳请咱们的理赔部门能够认真审核我的申请，让我能早日拿到理赔款。
团险理赔申请书范本
团险理赔申请书范本
尊敬的保险公司：
您好！我是某某公司的员工，我代表我公司向您提交这份团险理赔申请书，希望您能尽快处理。
一、申请理赔事项
1. 理赔项目：意外伤害保险
2. 理赔金额：人民币XX元整
3. 理赔原因：我公司员工某某，在上班途中，不幸遭遇交通事故，导致重伤。
二、事故经过及损失情况
1. 事故经过：某某员工，在上班途中，遵守交通规则，骑自行车正常行驶。
突然，一辆闯红灯的汽车从侧面冲过来，导致某某员工被撞倒，当场昏迷。
2. 损失情况：某某员工被紧急送往医院，经过诊断，诊断为骨折、脑震荡。
治疗
期间，共花费医疗费用XX元。
三、理赔依据
1. 保险合同：我公司为员工某某购买了贵公司的意外伤害保险，保险期限内发生
的事故，贵公司应按照合同约定进行理赔。
2. 医院出具的诊断证明书：某某员工的伤情诊断证明书，证明其在事故中受到的
伤害。
3. 医疗费用发票：某某员工的治疗费用发票，证明其治疗期间的费用支出。
四、申请理赔材料
1. 保险合同复印件
2. 某某员工的身份证复印件
3. 医院出具的诊断证明书复印件
4. 医疗费用发票复印件
5. 事故发生时的相关证据材料（如有）
五、申请理赔请求
基于以上情况，我公司恳请贵公司尽快审核并支付理赔款项。
我们将积极配合贵公司的调查，提供所需的一切材料。
希望贵公司能尽快处理，给予我们员工应有的关爱和支持。
在此，我公司再次感谢贵公司对我公司员工某某的关爱和支持，期待与贵公司继续保持良好的合作关系。
敬请审核，谢谢。
团体医疗险理赔申请书(门诊)
团体医疗险理赔申请书温馨提示：本申请书的填写指引及要求详见申请书反面的“理赔须知”。
（以下带*项为必填项）就诊人信息*单位名称迪卡侬（上海）体育用品有限公司保单号码*联系电话*就诊人姓名*性别*年龄工号*性质□主被保险人□附属被保险人*证件类型□身份证□护照□户口簿□其他________________*证件号码申请人信息*理赔申请人与就诊人关系：□本人□身故受益人□法定监护人□委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明) *申请人姓名*申请人证件号*联系电话联系邮箱申请人填写保险公司填写*就诊日期*就诊医院*就诊原因*收据原件（张）*发票总金额（元）审核金额（元）理赔原因共计：就诊（）次；申报金额（）元；收据（）张反保险欺诈提示：诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
声明与授权：1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《保险反欺诈提示》。
如有虚假不实或隐瞒情况太平养老保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任。
2、本人授权任何单位或个人均可向太平养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。
理赔申请人签章：申请日期：年月日理赔须知一、理赔申请指引1.本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销。
团险理赔申请书
【团险理赔申请书】尊敬的保险公司：我是您公司的被保险人，本函是针对我在此次团体保险合同中所遭受的损失，向贵公司提出的团险理赔申请。
根据保险合同的规定，我在此向您提供详细的申请材料，希望贵公司能够尽快审核处理，以便我能够及时获得理赔款项。
首先，我附上了我的团体保险合同副本，以便您核对我的身份和保险利益。
同时，我还提供了与此次理赔相关的全部医疗报告、诊断证明、治疗记录以及处方药清单。
这些材料详细描述了我受到的伤害或疾病情况，以及经过的医疗过程和费用。
请您仔细审查这些材料，并与相应的医疗机构联系，以核实所提供的医疗信息的真实性。
其次，我附上了与此次理赔相关的所有费用发票和报销凭证。
这些凭证包括医疗费用的发票、药品费用的发票、诊断检查费用的发票等。
请您仔细核对这些凭证，确保它们清晰可读，并验证其与所提供的医疗信息相符合。
此外，我还附上了我的个人身份证明文件，以及我在团体保险合同中所列的受益人的身份证明文件。
这些文件将有助于您核实我作为团体保险合同的被保险人的身份，以及理赔款项的受益人的身份。
最后，我在此表示我愿意配合保险公司的调查和核实工作。
如有需要，我随时提供更多的材料和信息供您参考。
同时，请您将我在此次理赔中所遭受的损失视为紧急情况，并尽快处理我的理赔申请。
我相信贵公司会秉承公正、透明的原则，认真处理我的申请，确保我能够按合同约定获得应得的保险理赔款项。
在等待处理结果的期间，我将保持联系电话的畅通，并随时做好接受贵公司的进一步调查和咨询的准备。
感谢贵公司对我的支持和关注。
期待您的回复，并希望能尽快解决此次团险理赔申请。
谢谢！此致敬礼[被保险人姓名][被保险人联系电话] [被保险人地址] [日期]。
团险批次理赔申请书
团险批次理赔申请书《团险批次理赔申请书》尊敬的保险公司：我代表我单位（或个人）在此向贵公司提交团险批次理赔申请。
请贵公司认真审核并尽快给予理赔处理。
具体情况如下：一、被保险人信息1. 被保险人名称：（请填写被保险人全称）2. 被保险人统一社会信用代码：（请填写被保险人的统一社会信用代码）3. 联系人：（请填写联系人姓名）4. 联系方式：（请填写联系人电话）二、保险合同信息1. 保险合同编号：（请填写保险合同编号）2. 保险期间：（请填写保险期间起止日期）3. 保险类型：（请填写保险类型，如意外伤害保险、健康保险等）4. 保险金额：（请填写保险金额）三、理赔事由1. 理赔事件发生时间：（请填写理赔事件发生的时间）2. 理赔事件发生地点：（请填写理赔事件发生的地点）3. 理赔事由描述：（请详细描述理赔事由，包括事故发生经过、受伤情况、治疗情况等）4. 是否已报警：（请填写是否已向公安机关报警，如已报警，请提供警号）四、理赔材料1. 保险合同副本：（请提供保险合同副本复印件）2. 被保险人身份证明：（请提供被保险人身份证明复印件）3. 事故证明：（请提供事故证明文件，如公安机关出具的证明、交通事故认定书等）4. 医疗费用发票：（请提供医疗费用发票原件及复印件）5. 其他相关材料：（如有其他相关材料，请附上）请贵公司按照保险合同约定，尽快审核并处理本次理赔申请。
如有疑问，请随时与我们联系。
感谢贵公司对我们单位（或个人）的关心与支持！特此申请！申请人：（请填写申请人姓名）申请人单位：（请填写申请人单位名称）申请日期：（请填写申请日期）。
中华人寿团体医疗保险理赔申请书
团体医疗保险理赔申请书
申请人姓名：
日期：20 年月日
理赔所需材料：
门急诊：
1.团体保险理赔申请书；（纸制）
2.保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用收据原件或者发票原件、门急诊处方（包括电脑打印的费用明细清单）；相关化验报告、检查报告复印件；
3.门诊病历复印件（不能明确病症时提供）和医疗费用明细清单；
4.对于已将医疗机构收据原件或者发票原件交至医保报销的，需提供医保分割单原件（需盖医保章）与分割单对应的收据或发票复印件；
5.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；
住院：
①团体保险理赔申请书；
②指定或者认可的医疗机构出具的住院费用专用收据原件或者发票原件，电脑打印的费用明细清单、结算单，出院小结和诊断证明、住院病历;
③对于已将医疗机构收据原件或者发票原件交至医保报销的，需提供医保分割单原件（需盖医保章）与分割单对应的收据或发票复印件；
④被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
⑤被保险人身份证正反面复印件。
关于医疗保险理赔的申请书
关于医疗保险理赔的申请书尊敬的_____保险公司：您好！我叫_____，身份证号为_____，是贵公司医疗保险的投保人。
很抱歉打扰您，此次写信是为了向贵公司提出医疗保险理赔申请。
以下是我本次申请的详细情况。
我于_____（具体时间）与贵公司签订了医疗保险合同，合同编号为_____。
一直以来，我都按照合同的约定按时缴纳保险费用，履行了作为投保人的义务。
然而，天有不测风云，人有旦夕祸福。
在_____（具体时间），我身体突感不适，前往_____医院进行诊治。
经过一系列的检查，最终被确诊为_____（具体病症）。
这个消息犹如晴天霹雳，让我的生活陷入了困境。
但我深知，及时的治疗是战胜病魔的关键。
在确诊后，我立即开始了治疗过程。
治疗期间，我承受了巨大的身体和心理压力，同时也面临着高昂的医疗费用。
为了支付这些费用，我不仅花光了自己的积蓄，还向亲朋好友借了不少钱。
但即便如此，医疗费用的压力仍然让我喘不过气来。
在此期间，我严格按照医生的建议进行治疗，包括住院治疗、手术、药物治疗等。
所有的治疗费用都有相关的医疗凭证和发票，我已经妥善保存，以备贵公司核查。
以下是我本次治疗的详细费用清单：1、住院费用：共计_____元，其中包括床位费、护理费、检查费、治疗费等。
2、手术费用：＿____元。
3、药品费用：＿____元，包括各种处方药和非处方药。
4、其他费用：如化验费、材料费等，共计_____元。
综上所述，本次治疗的总费用为_____元。
根据我与贵公司签订的医疗保险合同，我认为我的情况符合保险理赔的条件。
在此，我诚恳地向贵公司提出理赔申请，希望贵公司能够尽快核实我的情况，并按照合同约定给予相应的理赔。
我深知保险理赔需要遵循一定的程序和规定，我愿意积极配合贵公司的工作，提供所需的一切资料和证明。
同时，我也希望贵公司能够在处理我的理赔申请时，秉持公正、公平、高效的原则，尽快给予我答复。
如果我的理赔申请能够得到批准，这笔理赔款将对我和我的家庭产生巨大的帮助。
住院医保理赔申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的医疗保险管理部门：您好！我是贵单位的一名参保人员，因（疾病名称）疾病于（住院日期）入住（住院医院名称），住院期间共计（住院天数）天，现将住院期间产生的医疗费用申请医保理赔，特此提交以下材料，恳请审核并给予理赔。
一、申请人信息姓名：（申请人姓名）性别：（申请人性别）身份证号码：（申请人身份证号码）参保单位：（参保单位名称）参保类型：（参保类型，如职工医保、居民医保等）联系电话：（申请人联系电话）二、住院信息1. 住院日期：（入院日期）2. 住院医院：（住院医院名称）3. 住院科室：（住院科室名称）4. 住院天数：（住院天数）5. 住院费用总计：（住院费用总计，含自费部分）三、理赔项目及金额1. 医疗保险报销项目：（1）药品费用：（药品费用金额）（2）诊疗费用：（诊疗费用金额）（3）检查费用：（检查费用金额）（4）手术费用：（手术费用金额）（5）其他费用：（其他费用金额）2. 医疗保险报销金额：（医疗保险报销金额）3. 自付费用：（自付费用金额）四、申请理赔理由1. 申请人因（疾病名称）疾病入院治疗，符合医保报销范围。
2. 申请人已按规定缴纳医疗保险费用，具备医保报销资格。
3. 申请人住院期间产生的医疗费用已达到医保报销标准。
五、附送材料1. 申请人身份证复印件；2. 参保单位出具的社会保险参保证明；3. 住院病历复印件，包括住院记录、诊断证明、出院小结等；4. 医院出具的住院费用结算单；5. 医疗保险报销申请表；6. 其他相关证明材料。
特此申请，请贵单位予以审核并给予理赔。
如有疑问，请随时联系申请人。
申请人：（申请人姓名）联系电话：（申请人联系电话）申请日期：（申请日期）附件：1. 申请人身份证复印件2. 参保单位出具的社会保险参保证明3. 住院病历复印件4. 医院出具的住院费用结算单5. 医疗保险报销申请表6. 其他相关证明材料注：以上模板仅供参考，具体申请材料及流程以当地医疗保险管理部门规定为准。
交通银行团体医疗保险理赔申请书
交通银行团体医疗保险理赔申请书下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!交通银行团体医疗保险理赔申请书尊敬的交通银行保险部门：我谨代表我们的团队，就我们公司员工的医疗保险理赔事宜向您提交此申请。
团体理赔申请书
致：XX保险公司理赔部尊敬的理赔部工作人员：您好！我代表XX单位，就我公司员工在近期发生的意外事故向贵公司申请团体保险理赔。
为确保理赔工作的顺利进行，现将相关情况说明如下：一、基本信息1. 单位名称：XX单位2. 保单号码：XXXXXXXXXXXXX3. 投保日期：XXXX年XX月XX日4. 保险期间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日二、出险情况1. 出险时间：XXXX年XX月XX日2. 出险地点：XX省XX市XX区XX路XX号3. 出险原因：员工在上班途中，因XX原因（具体原因见下文）发生意外事故。
三、出险人信息1. 姓名：XXX2. 性别：男3. 年龄：XX岁4. 职位：XX5. 工号：XXXXXXXX四、理赔申请事项1. 住院医疗费用：经医院诊断，出险人XXX因本次意外事故导致XXXX，已住院治疗。
现将住院期间产生的医疗费用申请理赔，具体金额如下：（1）XXX医院住院费用：XXXX元（2）XXX医院检查费用：XXXX元（3）XXX医院药品费用：XXXX元2. 意外伤害赔偿：根据《团体保险合同》约定，出险人XXX因本次意外事故导致XXXX，符合意外伤害赔偿条件。
现将意外伤害赔偿金申请理赔，具体金额如下：（1）意外伤害赔偿金：XXXX元五、申请理赔所需材料1. 保险单复印件2. 出险人身份证复印件3. 出院证明4. 医院诊断证明5. 医院收费发票6. 其他相关证明材料六、承诺事项1. 我单位保证所提交的理赔申请材料真实、准确、完整。
2. 我单位将积极配合贵公司进行理赔调查，确保理赔工作顺利进行。
敬请贵公司尽快审核本次理赔申请，并尽快将理赔款项支付至我单位账户。
如需进一步了解情况，请随时与我单位联系。
联系方式：联系人：XXX联系电话：XXXXXXXXX电子邮箱：XXXXXXXXX特此申请！XX单位XXXX年XX月XX日。
团体保险门急诊理赔申请书
单证代码:000000Q00327 团体门诊医疗保险理赔申请书索赔申请指引：１、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）。
２、每次门诊需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
3、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退 还请同时提供复印件,如未提供恕不退还。
4、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴。
5、必须填写索赔收据数量、收据金额的合计数。
6、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
保险索赔员工或家属资料(请如实填写，标*的为必填项；家属部分为连带被保险人申请理赔时填写):保单号码*公司名称工作地点*员工姓名*性别 □男□女出生日期职业*证件号码证件有效期国籍*证件类型*家属姓名*与员工关系□配偶□子女□父母*性别□男□女出生日期年 月 日*证件号码证件有效期国籍职业*证件类型为便于中国平安及时与您联系，请您清楚完整的填写此部分信息固定电话*手机号码联系地址 邮政编码费用类别填写参考：1-疾病门诊费用、2-意外门诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、6-其他诊治日期费用类别收据数量分割单数量收据金额备注合计其他医疗资料：医疗费用清单/处方（ ） 病史资料（ ）份 病理/血液/影像报告（ ）份*保险服务人员签收: *签收日期: 年 月 日*申请人签名:*申请日期: 年 月 日就诊医院病因反保险欺诈提示：诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,本人愿意承担由此产生一切法律后果。
本人同意提供给平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）的信息，及本人享受平安集团金融服务产生的信息（包括本单证签署之前提供和产生的），可用于平安集团及因服务必要而委托的第三方为本人提供服务及推荐产品，法律禁止的除外。
医疗保险理赔申请书模板
医疗保险理赔申请书模板：尊敬的保险公司：您好！我是投保人（姓名：XXX，身份证号：XXX），在此特向您提交医疗保险理赔申请。
请您在收到申请后尽快核实相关情况，并根据保险合同约定给予相应的理赔。
以下是理赔申请的具体内容：一、出险人信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号：XXX5. 家庭住址：XXX6. 联系方式：XXX二、出险经过及原因1. 出险时间：XXXX年XX月XX日2. 出险地点：XXX3. 出险原因：XXX（请说明事故的详细经过，如疾病、意外等）三、治疗情况1. 就诊医院名称：XXX2. 就诊时间：XXXX年XX月XX日3. 诊断结果：XXX4. 治疗费用：XXX（请提供医疗费用发票及相关清单）四、保险合同信息1. 保险单号：XXX2. 保险期间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日3. 保险条款：请参照保险合同相关条款五、理赔请求根据保险合同约定，本人请求保险公司支付以下理赔款项：1. 医疗保险理赔金额：XXX（根据实际治疗费用及保险合同约定比例计算）2. 其他相关费用：XXX（如有）六、证明材料1. 身份证明：请提供出险人的身份证复印件2. 医疗资料：请提供就诊医院出具的病历复印件、医疗费用发票及相关清单3. 事故证明：请提供事故证明复印件（如有）4. 其他相关材料：请提供其他有助于理赔的材料为确保理赔顺利进行，请您在提交理赔申请时，确保所提供的信息及材料真实、完整、准确。
如有任何疑问，请随时与本人联系。
在此，本人衷心感谢贵公司对本次理赔的关注和支持。
此致敬礼！投保人（签名）：XXX日期：XXXX年XX月XX日（注：以上模板仅供参考，具体内容请根据实际情况和保险合同进行调整。
理赔过程中，请务必遵循保险公司相关规定，并按时提交所需材料。
）。
团险常规理赔申请书【模板】
4、本人授权
办理本次理赔申请的以下事项：
□各种理赔申请资料的交接手续
□理赔款项的转帐手续
□领取理赔款项
签名： ***（手写签名） 以下栏目请业务员填写
投保人签章：
业务员姓名 业务员事故描述和意见 以下栏目由保险公司填写 理赔经办意见：
代码
**** 年 * 月 * 日 联系电话
200 年 月 日 理赔主任意见：
工作地点
工作部门
联系地址
邮政编码
本次索赔状况
□首次索偿 □再次索偿
索赔金额
事故者现状
□已痊愈
□治疗中
□死亡或残疾
□其他
事故详细经过：
申请人姓名
***
性别 * 出生年月 **** 年 * 月* 日 联系电话 13*********
证件类型
身份证 号码 * * * * * * * * * * * * * * * * * *
联系地址
邮政编码
申请人与事故者关系：□本人 □身故受益人/继承人 □法定监护人 □委托代理人
保险金领取方式: □ 现金 □支票 □ 银行转帐（银行帐户仅限被保险人本人帐户，死亡给付不提供银行转帐； 银行转帐需详细填写开户银行、户名、帐号）
开户银行
户名
授权帐号
被保险人或身故受益人声明与授权：
1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况太平人寿保险有限公司有权拒付
200 年 月 日
签名： 签名：
首席理赔意见： 200 年 月 日
签名：
团险常规理赔申请书
以下栏目请申请人填写
理赔申请事项
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□ 身故 □ 伤残 □ 住院医疗 □ 重大疾病 □ 住院津贴 □ 意外医疗 □ 其他
团体人身保险理赔申请书
尊敬的保险公司：您好！我是贵公司团体人身保险的投保人，现就我单位员工（以下称“出险人”）发生的保险事故，特向贵公司提出理赔申请，敬请予以核实处理。
一、出险人基本信息姓名：XXX性别：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX所属部门：XXX部门岗位：XXX二、保险合同基本信息保险合同号：XXXXXXXXXXXXX保险期限：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日保险金额：人民币XXXX元三、保险事故发生经过出险时间：XXXX年XX月XX日出险地点：XXX市XXX区XXX街道XXX小区事故原因：出险人在工作中不幸发生意外，导致XXX（具体受伤部位及受伤程度）。
四、事故处理及治疗情况1. 出险发生后，我单位及时组织人员将出险人送往XXX医院进行救治。
2. 经XXX医院诊断，出险人患有XXX（具体疾病名称），已进行相关治疗。
3. 目前，出险人病情稳定，已出院回家休养。
五、理赔申请事项1. 请求贵公司按照保险合同约定，支付出险人的人身意外伤害保险金人民币XXXX 元。
2. 请求贵公司承担出险人医疗费用，包括但不限于XXX（具体费用项目）。
3. 请求贵公司承担出险人后续治疗费用，包括但不限于XXX（具体费用项目）。
六、相关证明材料1. 保险合同原件。
2. 出险人身份证复印件。
3. 出险人住院病历复印件。
4. 出险人出院证明复印件。
5. 医疗费用发票复印件。
6. 其他与保险事故有关的证明材料。
七、声明1. 本申请书所填写内容真实、准确、完整。
2. 我单位已按照保险合同约定，履行了投保义务。
3. 我单位对出险人的赔偿请求，不存在任何争议。
敬请贵公司尽快审核，如需补充材料，请告知。
此致敬礼！申请人：XXX单位联系人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
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诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。
理赔申请人签章：*申请日期：*年*月*日
申请人信息
*理赔申请人与就诊人关系：□本人□身故受益人□法定监护人□委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明)
*申请人姓名
*
*申请人证件号
*
*联系电话
*
联系邮箱
申请人填写
保险公司填写
*就诊日期
*就诊医院
*就诊原因
*收据原件（张）
*发票总金额（元）
审核金额（元）
理赔原因
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共计：就诊（*）次；申报金额（*）元；收据（*）张
团体医疗险理赔申请书
温馨提示：
本申请书的填写指引及要求详见申请书反面的“理赔须知”。
（以下带*项为必填项）
就诊人信息
*单位名称
保单号码
*联系电话
*就诊人姓名
***
*性别
*
*年龄
*
工号
**
*性质
□主被保险人
□附属被保险人
*证件类型
□身份证□护照□户口簿□其他________________
*证件号码
**
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
声明与授权：
1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《保险反欺诈提示》。如有虚假不实或隐瞒情况太平养老保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2、本人授权任何单位或个人均可向太平养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。