第七章 社会医疗保险费的偿付

第七章 社会医疗保险费的偿付
第一节 第二节 第三节 第四节 社会医疗保险费用偿付概述 社会医疗被保险方的费用偿付方式 社会医疗方的偿付方式 我国社会医疗保险费用偿付方式的选择
第一节 社会医疗保险费用偿付概述
一、社会医疗保险费用偿付的定义 二、社会医疗保险费用偿付的基本原则 三、社会医疗保险费用偿付方式与分类 四、社会医疗保险费用偿付的作用
（1）按偿付时间分类：预付制和后付制 （2）按偿付内容分类：对医生的偿付方式，对医疗服务 的偿付方式 （3）按偿付对象分类：直接偿付和间接偿付 （4）按偿付水平分类：全额偿付和部分偿付 （5）按偿付主体分类：分离式偿付和一体式偿付
四、社会医疗保险费用偿付的作用
1、维护社会医疗保险基金的收支平衡 2、调节医疗服务供需双方的行为 3、调控卫生资源的配置与利用 4、体现医疗保险的政策取向
1、起付线方式：又称为扣除保险，它是由保险机构规定医疗保险费 用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由被保险人自付 或由被保险人与其单位分担。超过起付线以上的费用由医疗保险机构 偿付。起付线分为三种类型：一是年度累计费用起付线法；二是单次 就诊费用起付线法；三是单项目费用起付线法。 该方式特点：一是起付线以下的医疗费用由病人自付或病人与其单位 分担，增强了被保险人的费用意识，有利于减少浪费；二是将大量的 小额医疗费用剔除在医疗保险费用偿付范围之外，减少了保险结算工 作量，有利于降低管理成本；三是小额医疗费用由被保险人自付，有 利于保障高额医疗费用的疾病风险，即保大病。 2、按比例分担：又称共付保险，是一种费用分担方式，即保险机构 和被保险人按一定的比例共同偿付医疗费用。该方式特点：一是简单 直观，易于操作，被保险人可根据自己的偿付能力适当选择医疗服务 ，有利于调节医疗消费，控制医疗费用；二是由于价格需求弹性的作 用，被保险人往往选择价格相对较低的服务，有利于降低卫生服务的 价格。
二、社会医疗保险费用偿付的基本原则
1.以收定支，量入为出原则 2.权利与义务对等原则 3.符合保险合同规范原则 4.有限偿付原则
三、社会医疗保险费用偿付方式与分类
1.社会医疗保险费用偿付方式 集中统一的偿付模式 比较集中的准统一偿付模式 分散独立的偿付模式
三、社会医疗保险费用偿付方式与分类
2.医疗保险费用偿付的分类
第三节 社会医疗保险方的偿付方式
一、社会医疗保险方偿付方式的内涵 二、医疗保险方常见的偿付方式 三、国外医疗保险方偿付方式的发展趋势
一、社会医疗保险方偿付方式的内涵
1.社会医疗保险方偿付方式 社会医疗保险方偿付方式亦称供方医疗保险 费用结算方法，是指医疗保险机构向医疗服务供 方偿付医疗保险费用的方法和途径。根据中西方 国家医疗服务体制的不同，社会医疗保险方对医 院和医生的偿付方式主要包括：按服务项目付费、 按服务人次付费、按住院床日费用付费、按病种 分类付费、总额预付制、按人头付费、按工资标 准偿付、按以资源为基础的相对价值标准偿付、 按资源利用组Ⅲ偿付等九种方式。
二、医疗保险方常见的偿付方式
（四）按病种付费
按病种付费，是根据每一种疾病或病程所需全部服务事先定价后，由医保机构支付 费用的一种方式，属于"预付制"。 病种收费标准的确定，实行诊断相关分组(DRG)方法，即是根据国际疾病分类方法 (ICD-9)的疾病码，将临床特征相同、医疗资源消耗近似的病种，归类到同一诊断 相关组，并参照不同地区、不同类别医院，考虑每年的物价因素，确定出每一病种 的收费标准。DRG是目前国际上较理想的病例组合模式，它综合反映了病种的严重 程度、预后、治疗难度、医疗服务强度及资源消耗程度。 优点：医疗费用支付不再根据医院的投入，而是根据医院的产出(即治疗的病例)， 从而对医院资源的消耗给予较合理的补偿；同时会大大激励医院提供更有效率的服 务和提高服务质量，促进医院加强内部管理，合理利用医疗资源，做到合理检查， 合理用药，刺激医院自觉控制每一病例的费用。 缺点：医院可能会通过减少必要的服务和诱导不必要的诊次和住院而获得经济利益 ；对医疗费用可能会超过定额标准的危重急症病人，医院会出现推诿现象。另外， 由于对病例组合的研究是一个复杂的系统，不论对医疗机构还是医保部门管理成本 都较高。
二、医疗被保险方偿付方式的选择
（1）结合实际情况，确定与医疗被保险方承受能 力相适应的费用分担比例。 （2）优势互补，组合应用多种医疗被保险方偿付 方式。 （3）规范个人账户管理，是医疗保险方偿付方式 的间接体现。
三、医疗保险方偿付方式的选择
（一）必须改革我国单一的按服务项目付费的偿 付方式。 （二）偿付方式的作用发挥是一个系统工程。 （三）医疗保险方偿付方式的探讨。 （1）建立总额预付制作为医疗保险方的偿付机制 基础。 （2）采用预付制与后付制相结合的偿付方式，总 额预付与按服务项目付费相结合。 （3）试行混合偿付方法。
二、医疗保险方常见的偿付方式
（三）按住院床日费用付费
住院床日费用是指将某段时间内所有出院病人花费的 医院总费用除以总住院天数。 优点：由于医院或医生的收入与患者住院天数相关，日均 住院费用的标准促使医院降低每天住院成本，成本意识增 强。 缺点：未来扩大服务量和收入，医院医生会延长住院日， 通过增加住院天数来造成医疗费用的增长，也可能会出现 为了降低医疗服务成本，住院病人每天得不到合适治疗， 造成医疗服务质量下降。
二、医疗保险方常见的偿付方式
（七）按工资标准偿付
二、医疗保险方常见的偿付方式
（八）按以资源为基础的相对价值标准偿 付
、医疗保险方常见的偿付方式
（九）按资源利用组Ⅲ偿付
三、国外医疗保险方偿付方式的发展趋势
（一）由分散式偿付体制向集中统一偿付 体制发展
（二）由单一偿付模式向混合偿付模式发展 （三）由后付制向预付制发展 （四）由全额偿付向费用分担发展 （五）按病种偿付方式得到丰富和发展
二、医疗保险方常见的偿付方式
（六）按人头付费
按人头付费，是医保机构按参保人的人均医疗费事先一次 性承包给定点医疗机构的一种付费形式，属于"预付制"。 优点：因有较强的定额约束，医院主动控制费用的意识增 强，可以产生总额预付制的效率优势。重要的是，通过实 行人头费，可激发医院把工作重点引导到预防保健上来， 实现"预防为主"的目标。 缺点：如果不根据个人风险进行调整，可能促使医院选择 低风险的参保人，以降低服务成本，限制可提供服务的数 量和质量。另外，由于人头费用方案的设计很重要，也较 复杂，因而存在一定的管理成本。
（一）按服务项目付费 按服务项目付费是指对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格， 患者在接受医疗服务时按服务项目价格逐一计算费用，然后由医疗保险 机构向患者或医疗服务提供者偿付费用。所偿付的医疗费用额取决于各 类服务项目的价格和实际服务总量。 优点：操作比较简单，适应性、灵活性强，医疗机构管理成本低，有利 于医疗机构因人因病施治，利于医学科技成果的及时应用和服务项目的 不断更新。 缺点：一般认为此方式医疗费用开支约束性最弱。因为医疗市场属于不 完全商品市场，医生处于主导地位，决定着病人的医疗消费，医疗机构 受利益驱动，通过增加医疗服务项目和数量达到增收的目的，给病人提 供过度的不必要服务，刺激医疗需求，造成医疗资源的浪费，导致医疗 费用增加。此外，由于医疗服务收费项目繁多、复杂，医保机构须进行 审核、检查，工作量很大，管理成本较高。
一、社会医疗保险费用偿付的定义
社会医疗保险费用偿付是指社会医疗保险分担疾 病风险，保障被保险人身心健康的重要手段，也是社 会医疗保险最重要和最基本的功能之一。社会医疗保 险费用偿付是指社会医疗保险机构作为主要付费方， 按照保险合同或者法规条款规定的保险范围，代替被 保险人支付他们因接受医疗服务所发生的医疗费用， 对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿 的行为。 费用偿付既涉及医疗保险方与被保险方之间的关 系，又涉及医疗保险方与医疗服务提供方之间的关系， 是二者之间的经济纽带。
二、医疗保险方常见的偿付方式
（五）总额预算
总额预付制，通常是按往年实际发生的门诊人次和出院病人数支付费总 额，并考虑物价指数，特别是卫生服务生产要素的价格、参保人数等， 预先确定一个周期内的医疗费支付总额。 总额预付制，必须基于大数原则，即存在着众多次数的情况下，即使每 个单位就诊人次之间可以出现较大差别，却存在一个稳定的平均值。所 以，这种支付形式只适用于业务量很大的医院。 优点：最大好处在于费用的可控性。医院必须在总预付额内精打细算， 控制过量卫生服务，降低成本，提高效率。作为医保机构通过实行这种 方式，可以保证医疗保险费"收支平衡"，且管理成本较低。 缺点：医院有可能为防止突破医疗费预付总量而对病人服务不到位。另 外，医院的管理成本会随着预付主动权的增加而增加。
二、社会医疗保险被保险方的费用偿付 方法
3、封顶线：也叫限额保险，是与起付线相反的费用分担方法。该方 法先规定一个费用封顶线，医疗保险机构只偿付低于封顶线以下的费 用，超出部分由被保险人自付或由其它途径支付。该方法特点： 一是在社会经济发展水平和各方承受能力比较低的情况下，医疗保险 只能首先保证享受人群广、费用比较低，各方都可以承受的一般医疗 。二是有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求，以及医疗服 务提供者对高额医疗服务的过度提供。三是有利于鼓励被保险人重视 卫生保健，防止小病不治酿成大病，提高被保险人的身体素质。 4、混合支付：取以上三种偿付方式中的几种，结合起来应用，形成 优势互补，更有效地促使被保险人的合理需求得到满足，控制医疗费 用的过度增长。
第四节 我国社会医疗保险费用偿付 方式的选择
一、选择偿付方式的基本原则 二、医疗被保险方偿付方式的选择 三、医疗保险方偿付方式的选择
一、选择偿付方式的基本原则
（1）符合现阶段国家发展卫生事业与医疗保障事业的总体 政策。 （2）适应现阶段卫生服务管理体制和社会医疗保险管理体 制。 （3）考虑现阶段医院管理和医疗保险管理水平。 （4）兼顾费用控制盒提高医疗服务质量两方面的要求。 （5）有利于医疗保险和卫生事业的协调发展。