《经方随证应用法·桂枝汤证》

“桂枝汤”证肌表有水气，出现黄汗，自汗，盗汗者，加黄芪，《金匮要略》名。
桂枝加黄芪汤
桂枝、芍药、大枣、生姜各5.5，甘草5.5，黄芪90.以水二合五勺，煎成一合，去滓，一日分三回，温服。
编者按：黄汗由於郁热在内，虽汗不透，故亦须啜热粥，加温覆，以助其出汗，仅取微汗而止。若其自汗、盗汗已多者，无须啜粥，温覆助汗可知矣。
凭证使用：桂枝汤证，而头痛甚剧者，下腹部向胸部上冲，剧痛如刺者（《汉方与汉药》）神经衰弱，歇斯的里性冲逆，妇人更年期之逆上感（旧称肝阳）《古方临床之运用》。
1．桂枝汤证，腹痛，拘挛甚者，加芍药量，《伤寒论》名。
桂枝加芍药汤
桂枝、大枣、生姜各7.0，芍药14.5，甘草5.0。以水二合五勺，煎成一合，去渣，一日分三回，温服。
《麻疹一哈》：一男子发热如燃，而无汗，经四五日，疹子不出，腹满拘痛，二便不利，时或腰甚痛，作“桂枝芍药大黄汤“饮之，微利二三行，拘痛渐安，兼用”紫丸“下之，下水五六行，其夜熟眠，发汗如洗，疹子随汗出，疹收复旧。
凭证使用：（1）“桂枝汤“证，腹部拘挛作痛特甚，及肠炎，下痢，腹痛者。（2）加芍药汤证，而有消化不良性下痢，里急后重，及轻症赤痢，结肠炎，腹痛，或呕者。
又按：此为《伤寒论》第一方，或认为即《金匮要略》之“阳旦汤”（另有再加干姜者，则名阴旦汤。）然《金匮》原有“桂枝汤方”。至“阳旦汤”，则有方无药。《千金方》，谓系“桂枝汤”加黄芩。有是之者，亦有非之者，为求应用起见，根据诸家研究加以考定于后：
证状表现：原书所载“桂枝汤”证有多条，今为省略，归纳如下：
治疗标的：以头痛，项强、发热，恶风寒，自汗，脉浮缓为主标的。身痛，鼻鸣，干吐等为副标的而用之。
诸家经验谈：《类证活人书》：凡发汗，欲令手足俱周， 然一时许为佳，不欲如水淋漓，服汤中病即止，不必尽剂。然发汗须如常覆腰以上，厚衣覆腰以下，盖腰上流漓，而腰以下至足心微润，病终不解。凡发汗病证仍在者，三日内，可二三汗之，令腰脚周遍为度。
太阳病，发热、头痛、项强、自汗、畏寒、身痛、（有不痛者）上冲（头项强痛即属上冲）脉浮缓或浮弱，浮虚，浮数，（或左浮缓右较虚）或鼻鸣干呕，或寒热往来，或下痢、盗汗等。
立方意义：本方证由体表感受风寒，血管收缩所致。此外，亦间有各种病原菌侵袭内脏，分泌毒素，使皮肤层微血管收缩而起。桂枝能行血产温，驱风解表，其性辛辣，兼有杀菌之能。桂枝、生姜、能散寒、健胃、止吐，芍药能行肝血，固腠理，祛痰，和痛，且亦有杀菌之能。甘草，能缓急、下火、祛痰，大枣能生津，和营、补中，合用则通血脉，驱寒邪、解肌热、缓挛痛，为安内攘外，调和营卫之要方。
凭证使用：虚弱体质者，罹感冒、头痛发热、出汗、恶风、神经痛、胃肠病、疟疾、下痢、产后病、寒腹痛、偻麻质斯、神经衰弱等有本方证状者。
桂枝汤加方
桂枝汤证，上冲急者，加桂，《伤寒论》名。
桂枝加桂汤
桂枝12.0，芍药、大枣、生姜各7.0，甘草5.0以上水二合五勺，煎成一合，去渣，一日分三回，温服。
感冒、发热、头痛、项强、自汗、畏风、《伤寒论》主用
桂枝汤主方
桂枝、芍药、生姜、大枣各9.0，甘草6.0，以水二合五勺，煎成一合，去滓，一日分三回，温服。服后，啜热稀粥一茶杯，以助药力，温覆一时许，以遍身微似有汗者佳。
编者按：以上系分三次服之量。如欲作一次服者，可减去三分之二。分二次服者，可减去三分之一，下准此。一合约等于今之100毫升，一勺，约10毫升，用今量器者准此。方内各种干药，均须挫细。
诸家经验谈：《中国内科医鉴》：痢疾初起，腹痛甚者，用“桂枝加芍药大黄汤”，随手可愈。
又：疝瘕之腹痛，或外邪兼宿食之腹痛，或发疮疹之腹痛，用此方皆有效。
方舆鲵：有固有之毒之人，其腹拘挛，或有块者。又：毒剧痛不止者，“桂枝加芍药大黄汤”主之。
又：痢疾初起，有表证腹痛，而里急后重不甚者，用此方。
证状表现，节原文：（1）黄汗之病，两胫自冷，（2）若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发热不止者必生恶疮。若身重，汗出已，辄轻者，久久必身？，？即胸中痛。（3）从腰以上汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，“桂枝加黄芪汤”主之。
立方意义：“此方证，由营卫虚，肌表水气无力外运，桂枝汤，虽能通血络，调营卫，驱寒邪，而对于兴奋全身细胞，健旺血液运行则感不足，若加入具有此能力之黄芪，则不但驱逐肌表间水气，固表，利尿，且有益元气，补虚损之功。
《生生堂治验》：一妇患下痢数年，不进食，形体羸 ，肌肤甲错，若人不扶之，则不能起卧，与大剂“桂枝汤”使覆而取汗，下痢止，更与“百合知母汤”，以谷调理，渐渐复原。
编者按：《汉方新解》谓“桂枝汤”，适应热性病初期。叶橘泉氏亦谓适用伤寒及斑疹伤寒之初发期等。在两说以前，吴鞠通氏即以“桂枝汤”治温病，载在所著《温病条辨》之首方。其时诸大医家多有斥其非者。证以新解，叶说，均与吴氏同意。而王清任《医林改错》，则竟谓头痛、身痛发热、有汗，乃吴又可所谓之瘟疫症，用“桂枝汤”，从未治愈一人。但其文内并未写出恶风、恶寒、项强、脉缓等证。又未写出啜粥等服法。其无效固宜。或原是瘟疫而出现上述与太阳病几个相类之证状。误服“桂枝汤”，不但无效，且可能使病证加剧。文后又云，用治新感温病，或加青蒿、生地等，甚佳。是治瘟病，原可用“桂枝汤”，而必须加青蒿生地耳。王雨三氏《治病法轨》，谓脉浮、内热、口渴，加生地、青蒿、花粉、丹皮之类。与前王同意。在吴鞠通、王清任以前，有用“桂枝汤”加生地，以治瘟病者，为喻嘉言氏所首创。其言曰，余用“桂枝汤”加生地，以佐芍药之不逮。三十年来，功效历历可纪。由是以言，吴氏用“桂枝汤”而不加生地等味以滋阴。故为人所訾议。则本方之可应用于热性病伤寒初期，当以加生地、青蒿等为是矣。
《古方便览》：一男子年六十，患积聚数年，发作有时，奔豚气上冲於心，不能息，气力全无，不得俯仰，不思饮食，以此方，兼用“三黄丸”而愈，后不再发。
又按：“桂枝汤”原治由寒邪引起之上冲性神经证，至发为奔豚则甚重矣。为加同类较强烈厚重之肉桂，通其阴结，去其痼冷，故有效。徐灵胎称为奔豚专方，雉间焕谓奔豚主剂虽多，特桂枝加桂汤为最可，盖有所见而云然也。
治疗标的：以身体虚弱，肌表有水气（浮肿，亦系水气），而出汗者（或无汗），为主标的，其他身热，小便不利，腰髋弛痛等，均为副标的而用之。
诸家经验谈：叶橘泉：一少妇萎黄病，全身黄胖，浮肿，时盗汗出，畏风，恶寒，小便不利，时头痛，屡经注射女性加尔蒙，无效。余以“桂枝加黄芪汤”合“四物汤”，连服二十余日而愈。
立方意义：（1）桂枝汤中已有芍药用治腹筋挛急矣，此证因挛急过甚，故加芍药量以治之，（2）此证除有腹筋挛急外，而兼有宿食，疝瘕痼癖等为害，故再加大黄以推荡之，作为解表通里之剂。
治疗标的：（1）以腹筋挛急为主标的。（2）以腹部挛急膨满而实，有抵抗作痛，脉沉实有力为主标的，其他秘结，下痢等，为副标的而用之。
柯韵伯：此方不仅治伤风感冒，凡具有本方证者，如自汗盗汗、虚疟、虚痢等，用此汤，随手而愈。
李士材：吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。余诊其脉浮而大，因思仲景云，伤寒不大便六七日，头疼有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤之甚力，以谵狂为阳盛，桂枝入口必毙矣。余曰汗多神昏，故发谵语，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故夫病变多端，不可胶执，使狐疑而用下药，其可活乎。
又按：桂枝与肉桂，只在香质上的区别，肉桂，香烈而质重，桂枝香质均较轻。叶编《现代实用中药》载：桂枝之皮，因药肆贮藏不慎，致辛香甘美之味，往往消失，与其用桂枝之重分剂，不如用肉桂之轻分剂较佳。余氏用肉桂少许，治上冲剧证而见特效，极合於叶氏之说。方氏以下诸家，多用肉桂，盖因取得经验疗效之故，非尽泥於后世本草所载也。即照《辑义》依经方不用肉桂，而用多量桂枝，虽亦有效，然必须香质不失者始可。与其难得香质不失之桂枝，何如用少量肉桂而必效乎。
Hale Waihona Puke 简侯：曾治一常姓患者，女性，身热，自汗，时感冷，腹痛，脉两手浮弱中，时带弦状。胸中感热闷，食热物则难受，食冷物又感不安。用本方加黄芩一钱许，一帖而汗不作，再进一帖，而身热、胸热皆除，遂愈，是“阳旦汤”之效也。
又按：陆渊雷、刘明、阎德润诸氏，均谓桂枝汤对于细菌，能抑制其发育。故传染病如伤寒、痢疟等，用之有效。然我谓在患者体质素强而内热充实者，不须用之。若内热充实，而见口渴、舌干、唇绛、则更非本方所宜也。
证状表现：原文：烧针令其汗，针外被寒核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。
补充：同“桂枝汤”证，上冲证剧，自觉有气起自少腹，上冲心胸刺痛欲死，起卧不安，有发作性者。原因，由温灸，或发汗过多，被寒邪侵袭所致。
立方意义：前方使用桂枝，治上冲之轻证，兹则上冲证剧，欲发奔豚，故加桂治之，论者谓奔豚系肾之积气，主加肉桂，以肉桂质重，入足少阴，通上下阴结，去沈寒痼冷。阎德润氏，则谓属於胃病，因其下越脐部而入小腹，故误为肾，用桂枝，健胃制腐，则奏酵止之功。要之，桂枝与肉桂，同一芳香辛热之品，通肾健胃，当具有之，惟肉桂气质较厚，较烈，益火消阴之功尤胜，用治气从少腹上冲心胸之证，最为合宜。
2．桂枝加芍药汤证，脉实，腹内有停滞之感者，加大黄，《伤寒论》名。
桂枝加大黄汤
上方加大黄2.5，煎法，服法，同上。
证状表现：原文：本太阳病，医反下之，因腹满时痛者，属太阳也。“桂枝加芍药汤”主之。大实痛者，“桂枝加大黄汤”主之。
补充：（1）腹部虽膨满拘急有痛，但腹内不实，（2）腹部较有抵抗，按之实而诉痛，大便或秘结或下痢。
又按：诸家所指“阳旦汤”即“桂枝汤”，应加味，或不应加味，在临床应用上，必须详加考定始可。据《金匮要略》原文，产后中风，续续十数日不解，头痛、恶寒、时时有热、心下闷、干呕，汗出虽久，阳旦证续在者，可与“阳旦汤”。唐宗海云，此乃“桂枝汤”增桂加附，以固少阴之根而止汗。成无已、陈修园、山田正珍、汤本求真等，均指为“桂枝汤”之异名，而有非议沈明宗赞用加黄芩之妙者。再证以其他医家所著各医籍，如《类证活人书》，“阳旦汤”为桂心、芍药、甘草、黄芩。《金匮心典》阳旦汤，即“桂枝汤”加黄芩。《张氏医通》在“阳旦汤”下，引《千金》“桂枝汤”加黄芩，治冬温、脉浮、发热、项强、头痛。刘明氏（见上整理篇）对于此方，就原文证状解释，尤极透辟。略谓病人中风，续续十数日不解，必有里热，此无可疑之事。故服一服中加黄芩三钱，乃极合理者。并引证麻黄汤：中有里热者，尚须酌加清热药如黄芩、石膏等，其收效远过于原方。（按张锡纯氏，亦于“麻黄汤”中加知母，以清余热，可为此说作一佐证。）故我确认刘氏之说为可信。《千金方》加黄芩为可遵。医者对于此类病证，大可用“阳旦汤”治之，用附一病例于后。