慢性病鉴定申请表

合集下载

2020年重症慢性病鉴定申请表

病）
风湿关节炎; 系统性免疫疾病（系统性红斑性狼疮，硬皮病）；
强直性脊柱炎; 股骨头坏死；艾滋病机会性感染；双向情感障
碍；癫痫；婴幼儿脑瘫后遗症；再障性贫血。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
定点医院院；四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）初审意见
公章
签字：年月日
县中医院复核意见
专家组人员签字：年月日
XX 县门诊重症慢性病鉴定申请表来自姓名家庭住址性别
身份证号码
乡镇（办事处）
村
联系电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；冠心病（心衰）;支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭
申请疾病名称（最
桥术后；脑血管意外后遗症；高血压合并症；帕金森病；慢
多两种疾性肺原性心脏病；肝硬化(失代偿期); 结核病;精神分裂症; 类

淄博市基本医疗保险慢性病鉴定表

编号：淄博市城乡居民医疗保险慢性病鉴定申请表
注：此表一式壹份。

慢性病鉴定申请须知
一、申请时提供以下材料
、《淄博市城乡居民医疗保险慢性病鉴定申请表》一份（贴一寸照片），按要求正确填写并选择鉴定病种
、住院病历复印件或出院记录
、身份证复印件（纸）
、未住院需提供：
①诊断证明书（二级公立以上医院）
②两年内连续门诊病历复印件
③近期化验单据或检查报告复印件
二、申报受理时间
随时审报。

每年月日日，月日—日到指定乡镇医院鉴定。

三、注意事项
、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历
资料一致；
、鉴定材料提交后统一存档，不予退还；
、对鉴定结果有异议的，可在领取鉴定结果后一个月内申请复检。

四、咨询电话
高城镇田镇镇青城镇
黑里寨镇唐坊镇花沟镇
常家镇木李镇芦湖社区。

慢性病申请表

晋中市职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
鉴定须知：
1、鉴定病种：脑血管意外后遗症、慢性白血病、各种恶性肿瘤、器官移植术后的抗排斥药物治疗、尿毒症肾透析、心肌梗塞、高血压Ш期合并有心脑肾损害、糖尿病并发症、类风湿关节炎、中（重）度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全、慢性肺源性心脏病、活动性结核、血友病、重度精神分裂症、强直性脊柱炎、帕金森病、风心病、甲状腺功能亢进症、甲状腺机能减退症、干燥综合征。

2、首次鉴定需提供公立二甲及以上医院相关病史资料，经晋中市第一人民医院、晋中市中医院、榆次区人民医院、榆次区中医院、晋中市精神病院、晋中市传染病医院，异地安置人员由选地医院签署意见。

3、每年2月、5月、8月、11月15日到30日向医保中心报送资料，次月上旬进行鉴定。

4、鉴定所提交的医学资料不予以退还，原件自行保管。

慢性病申请表

慢性病申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：电子邮件：居住地址：医生信息：姓名：医疗机构名称：联系电话：电子邮件：医生执业证书号码：申请慢性病认定的原因及说明：请提供有关您的慢性病的详细信息，包括既往病史、相关医疗报告和诊断证明文件。

请附上以下文件的复印件（一式三份）：1. 既往病史记录：请提供您所患的慢性病的治疗记录，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和治疗情况。

请提供最近5年的记录。

2. 医疗报告和诊断证明文件：请提供医疗机构出具的诊断证明文件，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和医生签字盖章。

3. 治疗方案和药物处方：请提供您的医生或医疗机构出具的针对您患病的治疗方案和药物处方，包括药品名称、剂量和使用频率。

4. 检查报告：如有相关的检查报告，如血液检查、影像学检查或其他医学检查，请提供相应的报告。

5. 住院记录：如果您曾入院治疗，请提供住院记录，包括住院日期、医院名称、诊断结果和治疗情况。

6. 监测报告：如果您有进行定期监测慢性病的情况，请提供监测报告，包括监测日期、监测结果和医生评估。

上述文件请在提交申请时随附，以便我们进行审核和审批。

声明：本人知晓，上述提供的申请资料必须真实、准确，并承认提供虚假信息将导致申请被拒绝。

本人同意授权医生和医疗机构依据本申请表收集、保留和使用本人的个人健康信息，包括但不限于病史、治疗记录和检查报告，用于申请慢性病认定和相关用途。

本人同意遵守医疗机构的管理规定和要求，并配合提供其他相关证明文件或资料，以便于医生对我的慢性病进行评估和认定。

以上是本人申请慢性病认定的详细信息，请医生和相关医疗机构审核并给予认定结果。

申请人签名：日期：医生签名：日期：。

慢性病鉴定申请表

永年县城镇职工在申请基本医疗保险慢性病认定时，需填写专门的申请表。该表格要求提供详细的个人信息，包括姓名、性别、联系电话、出生年月和身份证号等。病种一栏需严格按照文件规定的11种病填写，且原则上只可填一种。申请者还需对病情进行概述，包括发病时间、病情程度及治疗情况。此外，申请表还需经办人签字和单位出具意见，并由负责人签字确认。指定医院将对申请者进行检查和诊断，并由主治医师签字确认结果。专家小组将根据检查结果给出结论，并由专家签字。最后，县人力资源和社会保障正性。

慢性病申请表格

宣城市《慢性病就诊证》申请表
备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书；
2、免冠二寸照片一张
3、市规定的部分慢性病病种：(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)心脏病、心功能不全；(3)饮食控制无效的糖尿病；(4)失代偿期肝硬化；(5)脑出血、脑梗塞恢复期；(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)活动性结核病；(11)类风湿关节炎；(12)系统性红斑狼疮；(13)慢性再生障碍性贫血；(14)甲状腺功能亢进(减退)；(15)人体器官移植术后(维持治疗)；(16)精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力
宣城市人力资源和社会保障局制。

济南市居民基本医疗保险门诊慢性病种申请确认表

济南市居民基本医疗保险门诊慢性病种申请确认表
（2020年度）
所属行政区：申请日期：年月日
姓名
性别
所属机构名称
由申请人根据实际情况填写
居民身份证号码
uuuuuuuuuuuuuuuuuu(三财］响
参保人住址
联系电话
是否异地
□本市口异Leabharlann 安置首次申请口增加病种申请□
原门规证号
UUDUUUD
病种号码及名称
□01恶性肿瘤的治疗口07帕金^
结核病治疗的门慢参保人，可在原定点医疗机构基础上，再选择•所医疗机构治疗上述对应病种。
状核变性
性脊柱炎
定点医疗机构
1.
4.
2.
5.
3.
6.
申请人
（或监护人）签字
认定病种名称：专家意见：
签名：
年月日
鉴定情况
（盖章）
年月日
审核部门意见
说明：1.本表一式两份；
2.本表中“所属机构名称”填写所属街道（镇）或所在学校名称，“参保人住址”大学生填写大学班级或宿舍住址：
3.已经认定了其他门慢病科现需要进行恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析、器官移植患者的抗排异、精神障碍、
口02慢性肾衰竭（尿毒症期）的□08精神
透析治疗口09苯丙i
□03器官移植患者的抗排异治疗口10骨髓4
□04血友病□11重症J
□05再生障碍性贫血□12肝豆•
□06系统性红斑狼疮口13强直，
索氏病及综合征□14结核病
障碍口15高血压
酮尿症口16糖尿病
曾生异常综合征□17冠心病或脑梗塞安
孔无力装血管支架的抗凝治疗

职工重症慢性病鉴定表

主要诊断材料
肾功能尿常规血常规
出院证或手术证明病理检查或相关材料出院证血糖尿常规眼底心脑检查 CT MRI 胸片或CT
7 结核病（肺结核）
胸片或CT 痰涂片或痰培养
8 再生障碍性贫血
血常规骨髓穿刺
9 慢性肝炎、肝硬化
B超肝功免疫学检查
10 II度以上心衰
心电图胸片或心脏B超17源自血友病2级以上医院诊断住院病历化验检查资料
18 帕金森氏病
CT MRI报告 2级以上医院诊断住院病历
19 视神经萎缩
2级以上医院诊断检查资料
20 骨髓增生异常综合征
MDS及相关化验检查资料住院病历
年月日
姓名
性别
年龄
照
片
单位
电话
住址
患者病症
申请人：（签名）
注：“患者病症”涉及有医疗机构诊断材料的，请将医疗机构诊断材料复印件粘贴在《认定表》的“诊断材料粘贴处”
城镇职工医保申请重症慢性病需提供医疗材料
序号
病种名称
1
慢性肾功能不全失代偿期
2 异体脏器移植
3 恶性肿瘤
4 重症糖尿病
5 急性脑血管病后遗症 6 阻塞性肺气肿
11 II度以上高血压
心电图尿常规胸片或者心脏B超
12 重性精神病
精神病医院诊断证明病历
13
胶原类疾病（红斑狼疮、类风湿、硬皮病）
影像检查资料化验检查资料
14 股骨头坏死
影像检查资料
15 重症肌无力
2级以上医院诊断住院病历检查资料
16 甲状腺功能亢进
2级以上医院诊断住院病历化验检查资料

慢性病申请鉴定表

医疗保险号住院病历登记
住院病历号
诊断医院
初发病时间
临床诊断主管医师单位意见
鉴定办公室意见：
（签章）
年
月
日
（签章）
年
月
日
领导签字（盖章）年月日申报时所带资料:1、门诊病历原件、住院病历复印件；2、二级以上定点医院诊断证明书[远期、近期（1月内）]；3、各种检查、化验报告单[远期、近期（1月内）]；4、医保证、1寸免冠照片一张；5、皮肤病病灶部位照片一张；6、此表一式两份。
延安市门诊Leabharlann 殊疾病（原长期慢性病）申请鉴定表申报时间:
姓名工作单位
家庭详细地址
年月日
性别职工类别是否享受是过慢性病否身份证号诊断证明登记诊断医院诊断时间临床诊断诊断科室主管医师鉴定结论：附件: 手机号码固定电话享受时间申报病种 20
编号:
贴照片处
年度

XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表

2.此表格一式二份。
盖章年月日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断专家小组评审意见：
医保科经办人签名：医保经办部门意见：
盖章年月日
盖章
年月日备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性别
单位
出生年月
参保地
联系电话
市本级昌江区浮梁县
珠山区乐平市
Ⅰ类慢性病：各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血）肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病：系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症

滨州基本医疗保险门诊慢性病申请表(居民)

滨州市基本医疗保险门诊慢性病申请表（居民）乡（镇、办）编号填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！填表说明：本表要认真、完整填写；“申请慢性病名称”从以下慢性病病种中选取，如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；“专家组鉴定意见”不填；“医保经办机构备案”不填，不用盖章。

参保居民每次只能申请一个病种，累计不能超过2个病种。

一、居民医保门诊慢性病种恶性肿瘤；白血病；尿毒症；器官移植抗排斥免疫调节治疗；血友病；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；高血压（并发症、极高危）；糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者；重症肝炎、肝硬化；脑血管疾病；冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）；结核病抗痨治疗；精神病；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；肺心病；股骨头缺血性坏死；类风湿关节炎（活动期）；苯丙酮尿症。

二、申请居民医保特殊疾病应具备的条件1、按规定参加居民医保，足额缴纳参保费；2、两年内因患特病在二级以上公立医院住院治疗；3、经诊断确需长期服药或门诊治疗。

三、申请特殊疾病所需材料1、《滨州市居民基本医疗保险特殊疾病申请表》；2、社会保障卡或身份证原件及复印件；3、二级以上住院病历复印件（近两年内）；4、一寸照片2张。

四、居民特殊疾病办结时限1、居民医保特殊疾病每年的6月份、12月份发证一次；2、以下5种特殊疾病实行即时办理，10个工作日内办结恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗。

五、咨询电话滨城区 3336378 沾化区7313975 惠民县8197031 阳信县 8228778 无棣县 6323320 博兴县2326826 邹平县 4268618 开发区 3183738 高新区 3160107 北海新区 8177739。

新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表

备注（正式名称）
1、
2、
3、
4、
医师签名年月日
医院意见
主Hale Waihona Puke 科室盖章（或负责人签名）：年月日
医院医保办公室盖章：
年月日
审核意见
同意从年月至年月按慢性病种待遇管理，待遇享受只限于符合基本医疗保险规定的药品和检查、治疗项目。
审核结论：审核人：年月日
审批意见
审批结论：审批人：年月日
待遇类
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
年龄
联系电话
合疗证号
街办村、组名称
申请病种
病情简介及诊疗计划
一、既往病史及近期诊疗情况（只记录与申请病种有关的情况）：
二、近期的主要检查结果（选择能反映疾病程度和达到申请指标的项目填写）：
拟用治疗及用药方案（检查、化验不填）
用法用量

慢性病申请表

慢性病申请表姓名：_____________________ 年龄：_____________性别：_____________________ 联系电话：_____________家庭住址：_______________________________________________受理机构：_______________________________________________申请日期：_____________________ 申请类型：_____________申请人签名：_____________________申请人声明：本人郑重声明：所提供的以下信息是真实准确的。

本人完全同意接受相关机构对个人健康状况的评估，并按照评估结果提供进一步的诊疗服务。

申请人签名：_____________________ 日期：_____________一、基本信息1. 申请人基本情况：（1）姓名：_______（2）性别：_______（3）年龄：_______ （4）籍贯：_______（5）联系电话：_______ （6）电子邮箱：_______（7）家庭地址：_______（8）是否已婚：_______ （9）是否有子女：_______2. 家庭成员及其与申请人关系：（1）配偶姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（2）父亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（3）母亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（4）子女（1）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（5）子女（2）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______……3. 申请人患有的慢性病及诊断情况（请写明疾病名称、确诊时间、医院名称）：（1）慢性病1：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（2）慢性病2：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（3）慢性病3：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______……4. 申请人近期接受的重要治疗及手术（请写明治疗/手术名称、时间、医院名称）：（1）治疗/手术1：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（2）治疗/手术2：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（3）治疗/手术3：_______ 时间：_______ 医院名称：_______……二、经济情况1. 申请人的家庭经济状况（填写年收入、家庭成员总数、家庭人均年收入）：（1）申请人年收入：_______（2）家庭成员总数：_______（3）家庭人均年收入：_______2. 申请人家庭成员的社保和商业保险情况：（1）申请人社保情况：_______（2）申请人商业保险情况：_______（3）配偶社保情况：_______（4）父亲社保情况：_______（5）母亲社保情况：_______……三、申请材料请将以下申请材料归档并与申请表一同提交：1. 身份证明材料（申请人及家庭成员）2. 社保卡（申请人及家庭成员）3. 慢性病诊断证明（含确诊医院、医生签字等）4. 医疗费用和处方单据5. 家庭经济状况证明材料（如户籍证明、税收收入证明、工资单等）四、申请人声明我保证所填写的信息真实准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。