小儿心衰

血管扩张剂的应用

减轻心脏前负荷：硝酸甘油
机制：它主要扩张静脉，减少回心血量，从而减 轻心脏的前负荷 剂量：1~3μg/kg/min 静脉注射
血管扩张剂的应用

减轻心脏前、后负荷：硝普钠
主要扩张末梢动脉减轻心脏的后负荷，同时可以扩张静脉减少 静脉回流减轻前负荷。
机制：
剂量：
0.2μg/kg/min静脉注射开始，以后根据病情可逐渐加量，最大可 达 8μg/kg/min。


β 受体兴奋剂的应用

多巴酚丁胺
1. 多巴胺的衍生物，作用于β1、β2、α受体 。 2. 具有强烈地选择性β1受体作用，增强心肌收缩力，增加心 输出量。它的强心作用优于多巴胺。剂量>6μg/kg/min时 可增加心率。
5~15μ g/kg/min 静脉泵注
β 受体兴奋剂的应用

异丙肾上腺素： 能同时作用于心脏和周围血管的β受体，从 而增强心肌收缩力和减轻心脏的后负荷 ， 常用剂量为 0.01~0.5μg/kg/min 静脉注射
心功能分级
Ⅰ级：无心力衰竭的临床表现。 Ⅱ级：心力衰竭Ⅰ度，活动轻度受限，活动量较 大时可出现心力衰竭的临床表现。 Ⅲ级：心力衰竭Ⅱ度，活动明显受限，轻微活动 时即可出现心力衰竭的临床表现。 Ⅳ级：心力衰竭Ⅲ度，安静休息时有心力衰竭的 临床表现。
治疗原则
慢性心功能不全

地高辛酏剂或片剂口服：10ug/kg/day，一次或分 成二次 开搏通口服：0.5~1mg/kg/次 双氢克尿噻口服：1~3mg/kg/day 安体舒通口服：1~3mg/kg/day 扩张型心肌病在急性心功能不全控制后可加用β受体阻滞剂
副作用： 低血压，硫氰酸盐中毒
β 受体阻滞剂的应用

心得安：1~4 mg/kg/day，分2~3次口服，从小剂量开始，
逐渐增加剂量。

美托洛尔： 0.2~0.5 mg/kg/day，分2次口服，2~3周内逐
渐增加剂量，最大耐受量为2 mg/kg/day，分2次口服，疗 程可达数年。
ACEI的应用(血管紧张素转化酶抑制剂）
洋地黄制剂的应用
洋地黄制剂的用法：

病情危重者可首先给予西地兰静注, 首次给予洋地黄化总 量的1/2，余量分两次，每隔4~6小时给予

多数病人于8~12小时内达到洋地黄化
12小时后可以给予维持量，常用地高辛维持量口服 对慢性心功能不全的病人开始就可以给予地高辛维持量口 服，5～7天后可以达到洋地黄化。维持量使用时间根据原 发病而定。维持量使用时可以保持更稳定的血浓度。
婴儿充血性心力衰竭的分级评分
1992 年Ross等提出婴儿充血性心力衰竭严重程度 评分分级方法。 根据喂哺量，喂哺时间，呼吸次数，心率，呼 吸形式，末梢充盈，第三心音及肝大等评分，也 是分成4级即正常、轻度、中度及严重充血性心力 衰竭。 Ross评分分级仅适用于出生后至6个月婴儿。
婴儿心衰分级评分（Ross评分）


急性心功能不全时可使用速尿静脉注射。 慢性心功能不全时可使用双氢克尿噻和保 钾利尿剂口服。
β 受体兴奋剂的应用
多巴胺：

小剂量（2~5μg/kg/min）兴奋肾血管、肠系膜血管、脑 血管及冠状血管等多种脏器的多巴胺受体，引起其血管扩 张。肾血流量增加可使肾小球滤过率和尿量增加。另外可 使皮肤和骨骼肌的血管收缩 中剂量（6~10μg/kg/min）直接兴奋心肌的β1受体，增快 心率、增强心肌收缩力，增加心输出量。 大剂量（>10μg/kg/min）直接兴奋α受体，使所有动脉和 静脉收缩

心电图检查

有助于病因诊断和指导洋地黄的应用
辅助检查
超声心动图检查
明确心脏的原发疾病。 测定心功能及血液动力学参数，包括SF、EF、 CO等，判断心功能状态，但这些指标不敏感。 临床研究证明，左室射血分数与临床表现不完 全一致。先天性心脏病心室形态改变也影响射 血分数的测量。

心衰分级
通过抑制磷酸二酯酶增加细胞内CAMP浓度， 具有明显的正性肌力和扩张周围血管作用。常用 于充血性心力衰竭及低心排综合征，特别在心脏 手术后。
磷酸二酯酶抑制剂的应用
氨力农(Amrinone)： 首 先 给 予 负 荷 量 0.75mg/kg 静 脉 注 射 ， 随 后 5~10μg/kg/min静脉注射维持。 静脉注射后 2min 起效， 10min 即可达高峰，作 用呈浓度依赖性。 有报道，氨力农对新生儿心肌有负性肌力作用， 因此新生儿禁忌。
一般治疗


控制液体量 静脉补液时每日液体总量宜控制在 75ml/kg，以10%葡萄糖为主。同时要注意电解质 和酸碱平衡。 吸氧和保持呼吸道通畅 对气促和青紫的病人应 及时给予吸氧。同时需要保持呼吸道通畅。有严 重肺水肿的病人可以应用正压通气。
洋地黄制剂的应用

洋地黄制剂的作用机理：
洋地黄制剂能增强心肌收缩力和加快收缩速度， 增加心搏出量，兴奋迷走神经，减慢心率和房室 传导，减少心肌的耗氧量。 同时可反射性缓解交感神经兴奋所致的周围血 管收缩，改善体、肺循环
吸氧的护理

吸氧 有呼吸困难、发绀、低氧血症者给予
供氧，有急性肺水肿时，可用20～30%酒精 替代湿化瓶中的水间歇吸入，每次10～20分 钟，间隔15～30分钟，重复1～2次。
心理护理

心理护理 根据患儿的心理特点采用相应
的对策，主动与患儿沟通，给予安慰鼓励， 取得合作，避免患儿抗拒哭闹，加重心脏 负担。
磷酸二酯酶抑制剂的应用
米力农(Milrinone)： 为氨力农的衍生物，其作用比氨力农强 10~40倍。
首先给予负荷量50μ g/kg静脉注射，随后 0.25~0.75μ g/kg/min静脉注射维持。 副作用较少，可应用于新生儿。
护理

护理问题
1、心输出量减少 与心肌收缩力降低有关 2、气体交换受损 与肺循环淤血有关 3、体液过多 与心功能降低，微循环淤血，肾灌注不足，排 尿减少有关 4、恐惧及焦虑 与疾病的危险程度及家长知识缺乏有关
临床表现
婴幼儿充血性心力衰竭 ----不典型，多呈全心功能不全。 慢性心功能不全时可以表现为喂养困难，吃奶时呼 吸急促，多汗，体重不增，激惹，易哭和呼吸困难、 肝肿大。 急性心功能不全可表现为突发性呼吸困难、烦躁不 安、面色苍白或青紫、心动过速和奔马律、肺部湿罗 音和哮鸣音、肝肿大。
临床表现
年长儿充血性心力衰竭
——————————————————————————
0分 1分 2分 —————————————————————————— 喂养情况（每次） 喂奶量（ml） >100 70~100 < 60 喂奶时间（min） < 40 > 40 体检 呼吸次数(/min) < 50 50~60 > 60 心率(/min) <160 160-170 >170 呼吸形态 正常 异常 末梢充盈 正常 减少 第三心音 无 存在 肝肋下缘(cm) < 2 2~3 >3 —————————————————————————— 注：0~2分无心衰；3~6分轻度心衰；7~9分中度心衰； 10~12分重度心衰
一般护理

休息 病室安静舒适，宜取半坐卧位或怀抱，
使横膈下降，有利于呼吸运动。休息以心 力衰竭程度而定，Ⅰ度心衰可起床活动， 增加休息时间；Ⅱ度心衰应限制活动。延 长卧床休息时间；Ⅲ度心衰须绝对卧床休 息，婴儿避免剧烈哭闹，以免加重心脏负 担。
一般护理

饮食 以高维生素、高热量、少油、富含钾、
镁及适量纤维素的食物，少量多餐，避免 刺激性食物。轻者可给少盐饮食，指每日 饮食中钠盐不超过0.5～1.0g。重者无盐饮食， 即在食物烹调时不加食盐或其他含盐食物。 保持大便通畅。

· · · · · ·
治疗原则
急性心功能不全

西地兰静注饱和后根据病因改地高辛口服维持

速尿静注
如洋地黄禁用，则选用磷酸二酯酶抑制剂或β 受 体兴奋剂

治疗原则
慢性心功能不全急性发作 如洋地黄已饱和可选用磷酸二酯酶抑制剂 或β 受体兴奋剂 速尿静注 顽固性心功能不全难以控制时可加用血管 扩张剂
洋地黄制剂的应用


洋地黄药物使用注意事项
用前双人核对药物、剂量、用法、姓名、时间 监测心率，新生儿＜120次/分、婴儿＜100次/分、 幼儿＜80次/分、儿童＜60次/分停用并报告医生 稀释后缓慢静推，》10分钟 与钙剂同时使用应间隔4-6h 观察毒性反应


利尿剂的应用



钠水潴留 为心力衰竭的一个重要病理生理改变， 当使用洋地黄制剂心力衰竭仍未能完全控制或伴 有明显水肿时，宜加用利尿剂。 利尿剂 能减少肾脏对水钠的重吸收，结果减少血 容量和回心血量，从而减轻心脏的前负荷，同时 能减轻肺水肿。但利尿剂可以引起电解质紊乱， 应用时需密切注意。
病因治疗
积极治疗引起心力衰竭的原发疾病。
如先天性心脏病的病人应尽早手术治疗。
一般治疗

休息
卧床休息可以减轻心脏负担，因此明显心功 能不全的病人应该绝对卧床休息，可以取半卧位。 同时保持病人的安静，避免病人烦躁、哭闹。 必要时可适当应用镇静剂。
一般治疗

饮食
应给予少量多餐易消化和营养丰富的食物， 婴儿宜少量多次喂奶。 由于严重心力衰竭导致呼吸极度困难、全身 情况差而无法吸吮时，可以给予鼻胃管喂养。 同时适当控制钠盐的摄入量。

开博通：0.5~1.0mg/kg/次, 每日2~3次口服。
副作用： 1. 可出现低血压，病人可表现为头晕、乏力和嗜睡。 2. 在5~8%的病人可以出现斑丘疹、搔痒，但不需要停药， 因为皮疹可以随着时间的推移而自动消失。