颅脑损伤病历

颅脑损伤病历(第1页)

（代）主诉：

现病史：

受伤时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。

入院时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。

受伤后＿＿小时＿＿分进入急诊室，＿＿小时＿＿分进入病房。

受伤原因工伤、交通、运动、坠落、欧击、火器伤、其他

损伤机理加速、减速、直接挤压、间接

原发昏迷无；有，持续时间＿＿时＿＿分。

中间清醒或意识好转无；有，持续时间＿＿时＿＿分。

继发昏迷无；有，持续时间＿＿时＿＿分。

伤后：头痛（无有）呕吐（无有）抽搐（无有）失语（无有）肢体瘫痪（无；有）大便失禁（无有）小便失禁（无有）曾作何急救措施：

其他情况：

即往史：癫痫（无有）高血压（无有）心脏病（无；有）传染病（无；有）输献血史（无；有）

糖尿病（无；有）肝肾病史（无；有）

外伤史（无；有）其它昏迷史（无；有原因）个人史：

婚姻史:

月经生育史：

颅脑损伤病历(第2页)

姓名性别年龄床号住院号

家族史：

一般体格检查

血压： / mmHg脉搏：次/分体温：℃

呼吸：正常（次/分）异常（次/分）意识状态：清醒烦躁嗜睡昏睡浅昏迷昏迷深昏迷

头皮、颅骨及脑损害：

头皮（擦伤、挫伤、血肿、裂伤等）:

颅骨：

脑组织：

五官科情况：

眼：正常异常（）

耳：正常异常（）

鼻：正常异常（）

口：正常异常（）

其他：

胸、腹、脊柱及四肢等：

神经系统检查

检查合作情况：合作否

语言:正常失语（）瞳孔大小:左＿＿毫米右＿＿毫米; 形状:左＿＿右＿＿；

直接光反射：左＿＿右＿＿ ; 间接光反射：左＿＿右＿＿；

调节反射＿＿辐辏反射＿＿

眼底：正常异常（）眼球活动障碍: 同向凝视（左/右）

外展麻痹（左/右/双侧）

其他:

面神经损害：

听神经损害：

颅脑损伤病历(第3页)

姓名性别年龄床号住院号

其他颅神经损害：

脑膜刺激征：无有（颈强直 Kernig征 Brudzinski征）肌力（0～Ⅴ级）：正常异常（左上右上左下右下）肌张力: 正常异常（左上右上左下右下）肢体强直：无有（四肢伸直、双上肢屈曲双下肢伸直、不规则状）

（亢进+++ 正常++ 减弱+ 消失O）

小脑体征:

感觉反射:

脑干反射：

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姓名性别年龄床号住院号

格拉斯哥评分（GCS,the Glasgow Coma Scale）：

睁眼：自动睁眼（4），呼唤后睁眼（5），刺痛后睁眼(2),不能睁眼（1）。

语言：回答准确（5），回答错乱（4），语句不清（3），只能发音（2），无语言能力（1）。

运动：按吩咐动作（6），刺痛时能定位（5），刺痛时退缩（4），刺痛后肢体屈曲（3），刺痛后肢体过伸（2），无反应（1）。

GCS总分: ＿＿＿＿分。

辅助检查

X线检查:

CT检查:

其它检查:

临床诊断（Ⅰ、颅脑损伤；Ⅱ、合并损伤）：

住院医师:

主治医师：

（副）主任医师：

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日