长期请假条格式

《长期请假条》

尊敬的辅导员：

本人家住（详细地址），需每个周末回家，申请离校时间为每周五晚六点至周日晚七点，本人承诺在此期间自觉遵守法律和学校规章制度，自觉规避风险，对个人人身安全负责，对请假期间个人行为活动负责，假期结束主动销假。家庭有效联系电话，固定电话：，家长姓名及移动电话：。望批准。

学号：姓名：

联系电话：，号楼宿舍床

年月日

家长注意事项：

1、您的孩子因故不能回家，请您联系辅导员给予确认；

3、请您认真督促您的孩子准时返校；

3、为了您孩子的安全，请您与辅导员（某辅导员联系电话）保持联系。

家长意见（是否同意您孩子上述申请）并签字：

注：本假条一式三份，学生科，学生家长，宿舍管理员各留存一份。