病情告知书1

鹤峰卫生院

临床诊断告知书

姓名性别：年龄岁科别：科

目前病情：

诊断；

医疗措施：

医疗风险：

1.患者病情正处于不稳定期，随时可能因各种原因致病情加重，甚至突

发呼吸心跳停止及死亡可能。

2.已有的合并症及并发症继续存在，或新的并发症出现可能。

3.药物过敏及其它意外情况。

4.由于医院条件有限，无理化诊断依据，是临床诊断病例，我们只能对

症观察治疗，建议转到上级医院确诊治疗。

以上情况已经向患者家属交代清楚，表示理解和在支持，不愿转院同意配合治疗，签字为证。

患者或其代理人签字: 医师签字；

年月日时年月日时

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