椎弓根钉置入技术1
椎弓根螺钉技术
脊柱外科打椎弓根钉是最常用的技术，可是不好掌握，。
比如在侧弯后凸旋转情况下具体椎体怎么决定进针点，倾斜角度，在有横突椎板骨折时的决策，CT扫描的意义有多大，椎弓根基底部与椎体关系变异情况，具体操作的手法诀窍等，平片阅片要点，经验教训。
在大医院可以借助术中C臂机完成，但在基层医院没有这样的条件，我下面谈谈自己的体会：1；术前应仔细阅读X线侧位片，测出椎弓根进钉角度。
可以通过CT片发现是否有椎弓根骨折，同时可以测出椎弓根进钉轴线与棘突的夹角。
2；术中暴露出乳突副突间沟（对此解剖位子很多文献有记载），以此为进钉点，结合术前测量的进钉角度打入导针后，拍片定位即可。
当然遇到骨折比较严重的进钉会比较困难，这就需要术者在工作中多摸索总结了。
经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此，确定椎弓根螺钉的入点尤为重要。
文献中有多种后路确定腰椎椎弓根螺钉进钉点的方法，其共同点均以横突和关节突为定位标志，前题是横突及关节突均正常的解剖状态。
如果横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，甚至在既往手术中已被咬除，则会影响进钉点的定位，或难以定位。
人字嵴进钉法以副突嵴和峡部嵴为定位标志，位置恒定，容易显露及辨认。
对于严重增生退变的关节突关节咬除增生部分后，未发现副突嵴及峡部嵴的退变，可见到正常的人字嵴结构。
对于结构性脊柱侧弯的患者，脊柱既有侧弯、又有旋转，椎弓根的粗细、长短及方向有不同程度的变异。
我们在术前通过螺旋CT断层扫描，以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读CT片，分析需要固定节段椎体的旋转方向、椎板和椎弓根长短的变化、椎弓根的粗细及方向、椎管的位置及形状、以及小关节有无增生及其程度，明确椎弓根与横突、关节突、椎板、棘突及小关节增生的骨赘等标志之间的相对关系，指导术中定位。
并将对应椎弓根的层面作标记，方便术中辨认。
确定进钉点后，先咬除进钉点处皮质骨，开口器开口，恒力持稳探路器缓慢进入，在松质骨内应阻力不大且均匀，如有大的阻力，可能遇到骨皮质，应拔出探路器，将咬除的棘突剔净、修剪成骨条后填入钉道，再次用探路器，则易控制方向，避免滑入原钉道。
腰椎椎弓根钉植入方法
４．应注意观察病人术前侧位片及其改俯卧位后侧位片的变化，对角度进行调整，对下腰椎更是如此．
５．正侧位透视十分必
椎弓根!椎弓根钉打入可能最精确的方法
骨科后进战友：
1/医院手术室必须有C形臂X光机,如无,不要做!
2/术前需要打钉的椎弓根均必须CT平扫,目的:1--常规排除椎弓根先天变异.2-测量
椎弓根宽度以决定钉的直径.3-测量椎弓根与椎体纵轴所成的角度,即"e角"
骨科手术图谱
赵炬才 小关节面中点外3mm垂线，横突基底上1/3水平线，两线交点。 根据平片,与椎体后缘垂直, 与中线平行或成10~15°夹角。 上关节突关节面外缘的垂线，与横突中点水平线的交点。 ⑴.同胸椎；⑵.L4垂直进针；⑶.L5尾侧倾斜10~20度。
可以术中准确比对,你也可以说"椎弓根钉打入可能最精确的方法!!!!!"被找到了
现在术中导航已经出现,是高科技.但不会很快普及.
assenlee战友：
一枚准确无误的椎弓根螺钉的植入取决于若干个参数：进钉点、e角、f角、螺钉直径、进钉深度。后4个参数可在术前通过CT测量，或如楼主所言在，术中通过某种巧妙的装置和方法来准确把握，但唯独进钉点，是器械测量很难保证万无一失的。也许只有最先进的计算机导航系统才能做到。但在没有导航的情况下，只能凭借经验。
hmily2003战友：
定位方法有：
1.Roy-Camille法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下1mm处；
如何精确的置入椎弓根螺钉？骨科医生的必杀技
如何精确的置入椎弓根螺钉？骨科医生的必杀技椎弓根螺钉（PS）是脊柱最坚固的结构，可经受侧弯应力、旋转应力和屈伸应力。
它是脊柱生物力学研究的产物，更是脊柱外科发展史上重要的里程碑。
椎弓根但如何根据不同患处，最精确的置入椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的课题。
本文包括颈椎置钉、胸腰椎置钉、经皮置钉等多方面的知识，带你系统掌握椎弓根螺钉置钉技术。
颈椎置钉颈椎椎弓根容积较胸椎更小且方向变异较多，螺钉置入有较高的风险，临床应用较少。
但椎弓根螺钉固定具有高度的稳定性且无需依赖椎板的完整性，在椎板缺如的情况下仍可应用此技术进行内固定。
由于颈椎椎弓根结构变异大，毗邻重要的神经、血管，同时上颈椎（C1、C2）和下颈椎（C3～C7）因适应功能而解剖形态存在巨大差异，考虑到这些因素而旨在提高各节段置钉准确率，降低或无误置率置钉方法的研究成为近年来脊柱外科医生的不懈追求。
目前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。
早期导航下置钉的准确率仅为90%左右，远没有达到理论上的准确率。
俯卧位（颈部悬空）是后路颈部手术的常规体位，前1个颈椎弓根置钉过程会扰动、改变下1个颈椎弓根在导航中“记忆”的位置。
提高准确率的唯一方法就是反复重复导航步骤，这势必会延长手术时间，增加放射线的照射次数。
加之导航设备较昂贵，这些因素限制了导航的普遍应用，因此，徒手置钉方法的研究显得尤为重要和必要。
但资料显示现在的许多徒手方法在置钉过程中仍有较高的穿透侧壁概率。
近年，文献报道利用标杆型3D打印导板辅助颈椎椎弓根螺钉置入技术，实际上是徒手置钉法与数字影像学技术相结合的一个方面。
基于当前研究现状，理想的徒手置钉方法应满足以下条件：①方法简便、工具简单、易掌握、易推广；②参照系恒定，干扰因素（如颈椎本身的退变增生、各节段颈椎术中的体位等）少，甚至无；③个体化、重复性好，高准确度，极低甚至无误置率。
由于解剖结构的不同，C1和C2有各自独立的置钉方法；C3～C7因结构相近，置钉方法在原则上应是自成一套体系，有着共同点。
颈、胸、腰椎椎弓根钉置钉技巧，必备高清图解（全）！丁香园社区
颈、胸、腰椎椎弓根钉置钉技巧，必备高清图解（全）！丁香园社区钉棒系统内固定是目前外科治疗胸腰椎疾患的主流术式，椎弓根螺钉的准确置入是此技术的关键，如何提高置钉精确度、减少二次置钉，是目前临床研究的热点。
自椎弓根螺钉问世以来，颈胸腰椎椎弓根一直是骨科医生研究的重点和难点。
今天给大家分享的是脊柱椎弓根螺钉置钉技巧，值得学习借鉴！01椎弓根钉系统椎弓根钉：直钉、U型钉椎弓根钉的开口方向：上开口、侧开口杆和钉的连接：钉杆直接连接、通过侧块连接02椎弓根的应用解剖椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔。
孔内有脊神经及血管通过。
腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3，椎间孔内有脂肪组织；腰骶及下胸部脂肪组织较多且疏松；上胸部脂肪较少且混有纤维组织；颈部几乎全是纤维组织，很少脂肪。
椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固，故有的学者将其理解为后柱连接前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核，说明了椎弓根的重要意义。
脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。
浅表大肌群：腰髂肋肌最长肌胸棘肌深层的节段间小肌群：回旋肌棘间肌多裂肌椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止，这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能，更进一步说明椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。
多裂肌：起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突，斜向上走形止于棘突，是躯干肌中的重要肌群，对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。
通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。
椎弓根内侧与脊髓相邻，而且借助脊髓被膜与脑脊液相隔，间距为0.2~0.3cm。
在腰段，神经根在椎弓根下面，是钻孔最容易损伤的部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构，较为安全。
椎弓根螺钉置钉技术.ppt
各部椎骨的主要特征
腰椎
第10－12胸椎
第1－2腰椎
共5块 －椎体肥大 －棘突宽厚呈板状水 平向后，棘突间隙较 宽。 －关节突几乎呈矢状 位。
各部椎骨的主要特征 骶骨
耳状面
上面观
侧面观 上关节突
由5块骶椎融合而成 －略呈三角形（与承重 有关） －骶管 骶管裂孔 －岬 －骶前后孔，骶正中嵴 －耳状面
，而具体的选定必须结合影像学观察分析。
三、椎弓根螺钉置钉技术
? 椎弓根螺钉置入一般有三个步骤： ? 确定进钉点； ? 把握进钉角度：
? 水平面角度（TSA） ? 矢状面角度（SSA）；
? 深钉技术
? C2 椎弓根螺钉进钉点 ? C2 枢椎椎板上缘水平线下5mm与椎管内侧缘外
? 椎弓根矢状面角（Pedicle Sagittal Angle，PSA，既e角）：椎弓 根轴线与椎体正中矢状面之间的夹角。
与临床相关的椎弓根常用解剖参数
? SSA（Sagittal Screw Angle）角：是指矢状面椎弓根螺钉植入的 角度。以与椎体上下终板平行为零度，斜向上终板为正角，斜 向下终板为负角。
? 胸椎椎弓根螺钉进钉点
? Magerl和Roy Camille以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的 交点为进钉点。
? Ebraheim提出T1～T2椎弓根中心位于上关节突外缘内7～8mm ，横突中线上3～4mm，T3～T12：位于上关节突外缘内4～ 5mm，横突中线上5～8mm。
? 复杂病例切除部分椎板，直视下植入椎弓根螺钉也不失为一种 安全的选择。
? 随后出现了多种椎弓根钉系统的内固定器械 ，此项技术迅速发展；
? 安全性及有效得到众多研究的支持； ? 美国FDA正式批准该项技术为经典的脊柱后
早读快准稳置入腰椎椎弓根螺钉，方法技巧全面解析！
早读快准稳置入腰椎椎弓根螺钉，方法技巧全面解析！一枚准确无误的椎弓根螺钉的置入取决于若干个参数：进钉点、进钉角度、螺钉直径、进钉深度、医生的操作水平。
但如何根据不同患者，采用最合适的方法精确的置入腰椎椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的话题。
今天早读将从进钉点的部位、方法技巧等进行全面的讲解，值得学习借鉴！术前准备1）椎弓根螺钉的直径和长度测量；2）连接棒的直径选择；3）定向和万向螺钉的选择；4）内-内置钉还是外-内置钉。
（1）椎弓根螺钉的直径和长度测量①长度不长于测量的长度；②椎弓根螺钉的直径小于测量直径的80%。
（2）连接棒的直径选择①常见的连接棒的直径为5.5mm或者6.0mm；②连接棒的硬度和半径的立方成正比；③对于骨折和真性滑脱以及侧弯等最好选择6.0mm的连接棒。
（3）定向和万向螺钉的选择①定向螺钉矫正畸形的能力优于万向螺钉；②定向螺钉在拧入螺钉的过程中不会出现偏轴现象；③万向螺钉对椎体骨质的保护优于定向螺钉；④万向螺钉保护脊柱的曲度；⑤多个螺钉的时候万向螺钉更容易上棒。
（4）置钉方式的选择①椎体椎弓根的直径满足临床需要，椎弓根螺钉最好完全在椎弓根内进入椎体，就是内-内置钉；②椎体椎弓根的直径细小，选择内-内置钉的方式，会导致椎弓根的破裂，可以选择先在椎弓根外侧开口，然后再椎弓根外侧壁进入的置钉方式。
腰椎椎弓根螺钉步骤1）显露螺钉开口的位置；2）开口：进钉点的选择；3）开路：初级钉道准备；4）钉道四周及头端；5）透视（正侧位）；6）攻丝扩充钉道：7）拧入螺丝。
（1）暴露螺钉开口的位置1）常规显露（腰4、5）①大多数医生熟悉的经典显露方法；②腰4椎弓根显露开口位置即可，保护多裂肌以及支配多裂肌的神经；③腰3、4关节突关节囊不要暴露；④腰4椎体的椎弓根螺钉开口要靠外，进钉点选择人字棘外上方（蓝色标记）。
2）腰椎关节突关节3）多裂肌显露①肌间隙进入，创伤小；②不损伤多裂肌；③如果不融合，仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支；④需要融合的患者，最头端的仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支。
颈椎、胸椎、腰椎椎弓根置钉技巧，真的太实用了！
颈椎、胸椎、腰椎椎弓根置钉技巧，真的太实用了！椎弓根钉内固定是脊柱外科基础手术技能，是年轻医生必须掌握的基础技术之一。
由于胸腰椎椎弓根解剖结构的特殊性及其相邻关系的复杂性，熟练掌握相关的操作细节与技巧至关重要。
01胸椎椎弓根钉置入是脊柱外科基本功。
胸椎进针点的头尾侧一般选择横突中上1/3或者横突上缘。
内外侧选择关节突关节外缘。
文章提出一个新的内外侧进针点定位法，称为“椎板腹侧和上关节突法”。
即内外侧进针点选择在胸椎上关节突(SAF)中线偏外2-3mm。
但这个定位方法因为解剖变异的关系，会有0.43%的几率进入椎管。
胸椎椎板腹侧皮质较为坚厚，椎弓根开路锥会顺势挤入椎弓根，做出位置良好的钉道。
文章提到头尾侧进针点选择Lenke等人在2004年提出的方法（亲测好用）：T7，8，9 横突上缘与关节突关节交界。
T1，2，3、12 横突中点（T12选择马鞍凹陷中点）。
T6，10 横突中上1/3再偏上些。
T4，5，11 横突中上1/3（横突嵴上，T11有时也有马鞍状结构）。
本人常用方法头尾侧进针点选择：除了T7/8/9选择横突上缘，其他椎体都是在横突嵴上，T11/12有马鞍结构就直接从马鞍凹陷处进针。
02颈椎寰椎置钉常规有三种，其实大同小异，内外侧进针点都一样，头尾侧进针点根据方法不同，钉道大部分位于侧块内，部分钉道或切割后弓，或完全在后弓内。
C2椎弓根钉置入，显露椎弓根内侧缘，直视下置入最安全可靠。
C3-6的椎弓根钉技术，比较难掌握，太依赖解剖因素。
侧块钉在侧块中点偏内、偏上或偏下1mm都可以。
进针点不是一个点，是一片区域。
03腰椎腰椎椎弓根钉外展角度约20°～30°，实际操作中这些数字指标很难把握。
需要长期练习，有一个大概的角度意识就行。
手感很重要。
椎弓根松质骨内进针会感到喀拉喀拉的砂砾样感。
还有一种“吸入”、开路锥被“嘬”住的感觉。
可以手里握紧一把沙子或小米，用根金属棍从指缝插进去的感觉一下。
椎弓根螺钉进针点技巧
椎弓根螺钉进针点技巧
椎弓根螺钉是一种用于治疗脊柱疾病的手术工具。
下面简单介绍一下椎弓根螺钉进针点技巧：
1. 选择进针点：要选择合适的进针点，通常是在椎弓根最高点处，从侧面进针。
2. 定位：在进针前，需要将患者的脊椎进行X光定位，确定
进针点和进针角度。
3. 进针：在无菌条件下，使用术前测量好的椎弓根螺钉进行进针。
进针时要调整好进针角度，注意不要将钉头打穿椎板。
4. 固定：将椎弓根螺钉固定在椎弓根处，确保固定牢固且稳定。
总之，在进行椎弓根螺钉进针前，需要仔细评估患者病情和手术风险，规划好手术方案，避免出现手术并发症。
椎弓根钉置入技术1
椎弓根钉固定系统发展概 况
• 应用范围越来越广 • 适应证越来越宽 • 各种椎弓根钉固定系统相继出现
脊柱三柱概念
• 双柱概念 首先由Holdswrth于1969年提出，意 为前纵韧带、椎体、椎间盘和后纵韧带为前柱， 椎后复合结构为后柱。 首先Denis于1983年提出，将Holdswrth的 前柱中分为二，前纵韧带、前半椎体和前半椎 间盘为前柱，后半椎体、后半椎间盘和后纵韧 带为中柱。其后又分为McAfee和Ferguson修改。
C2 螺钉置入必须向中线与向头侧倾斜25°置入， 以避开椎动脉而且使螺钉经过C2 的峡部达到上方 关节面的软骨下骨部，必须防止穿透关节面。通 过从峡部骨膜下剥离软组织与切开C1-2后关节囊， 来确定螺钉进入的方向，用一薄的剥离器插入小 关节内作为导向，以确定螺钉置入的正确方向， 在C2 上下关节面之间中点处沿平分关节突的垂线 钻头进入。
将Ｌ5下关节突的下部分凿掉，并剥离肌肉，显 露骶外侧沟，以确定骶骨翼的部位，将骶骨双 侧关节突看做是一个表盘，左侧在７点，右侧 在５点处进针，进针方向向内侧倾斜１0°－ １5°，向头端斜30°左右，这样既可以使螺 钉进入骶骨侧块，又不致钉尾过度倾斜而导致 安放钢板困难。
AF系统简介
•AF系统（Atlas Fixator System)是在RF系统的基 础上进一步深入研制成功的新型椎弓根内固定系统。 本系统舍弃了AO（Dick）系统为三维空间调整而设 计的方向关节复杂结构，成为虽无万向关节，但确 实三维可调整、具多重矫正力的内固定系统。AF既 保留了RF系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性 及坚固性，又无角度螺钉U型口与螺杆结合的结构使 三维调整所受的限制，更无万向关节易松动的缺陷， 因此，同时具备了AO与RF两系统优点，而无系统的 缺点。
脊椎椎弓根钉进钉点的确定及手术技巧
来自网易博客：骨科知识汇编脊椎椎弓根钉进钉点的确定及手术技巧1.首先是清晰的X线正侧位片和CT相应阶段的平扫，正位：了解椎弓根的位置，初步定位。
了解相应椎体的对应位置，和体表定位（结合侧位）。
侧位：了解椎弓根矢状面倾角。
CT：了解椎弓根成角以及估计螺钉长度、粗细（进钉点选择应当考虑到螺钉粗细）根据手术和模型分析，我认为横突中线和上关节突外缘切线适用于腰椎定位，而“人字嵴”在腰椎定位上也相当准确，但椎体节段上升到T11、T12时副突嵴与横突相互融合，关节突的走向由腰椎矢状位变为胸椎冠状位，椎板亦呈叠瓦样向后下延伸，从棘突排列上就可以了解到这种改变趋势，故进钉点也发生相应变化，胸椎进钉水平线可循横突上1/3或横突上缘基线，而垂直定位线则位于上关节突外缘及中线之间，操作中觉得两线中点可能较佳。
颈椎的侧块螺钉进钉点觉得以椎板水平线或偏上约1mm，上下关节突中垂线内1mm较佳。
进钉角度各个著作上并不统一，觉得术前的测量值才是最值得信赖的，也赖于术中的清晰暴露和大胆心细。
2 1.术前对于X片,CT资料的深入研究,尤其对于CT片的阅读及测量,可以帮助术前确定进针角度和螺钉直径大小2 2.关于进针点的确定,目前有各种方法,不必赘述。
到了术中还要结合解剖标志仔细定位,因为并非每个椎体的解剖标志都很清楚。
一般腰椎双十字法和人字嵴都是不错的，对于胸腰段的定位，因处于一个解剖结构上的移行区，确实无可靠的解剖标志参考，我观察了尸体标本结合术中操作，感觉双十字法还是不错的2 3.进针的技巧：开路器械只是提供进针的开口，具体方向可用探针探（因为椎弓根内为松质骨，可以用探针深入约3cm,当然骨质较硬就不要硬来了），用手椎的过程中不要上下晃动，诀窍是始终保证一定的下沉力。
进针方向要根据探针的结果来调整。
因为进针点偏内偏外很难避免，这就需要通过角度的调整来矫正（书上的角度仅供参考）对于上班时间少于6年左右的兄弟，掌握胸腰段以下置钉技巧就足够了。
椎弓根钉技术
Chaise:我来说说腰椎椎弓根螺钉一.进钉点的定位：1.交点法：横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进针点；2.人字嵴顶点法。
二.进钉角度：在L1-L3椎弓根螺钉应与矢状面呈5-10度的内侧夹角，在L4-L5椎弓根钉应与矢状面呈10-15度的内侧夹角。
在L1-L4椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直脊柱重心线方向，由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应向下与水平面呈10度夹角。
本人的经验：术前X线估计椎弓根倾斜角度，术中先插入定位针，透视下调整角度。
三.进钉深度和直径：一般情况为40-45mm，侧位X线检查，定位针深度不超过椎体前后径的80%为宜。
直径一般为6mm。
骶椎椎弓根钉一进钉点的定位：上关节外缘切线和上关节下缘水平线的交点。
二进钉角度：内倾25°，俯卧位时向头侧偏向25-30°，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。
三进钉深度和直径：深度30-35mm，直径6.5-7.0mm。
Dming:个人认为，各种进钉点都可以，将各种进钉点画在一起能出现一个进钉区域。
我们可以称之为进钉区。
只要在此区域进钉在不在椎弓根里只剩一个角度的问题了。
所以说进钉点有时并不是很重要了。
具有一般的知识，在一般的病号上面进钉点不是主要问题。
个人习惯问题。
在此区域确定了自己习惯的进钉点后，置入定位针，透视，确定方向，OK了。
进钉区域自己画画就行了。
stillshine2000:一.进钉点的定位1.腰椎椎弓根定点标志：用固定椎得上关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，该处椎板外缘有一典型骨嵴，定点标志也相当于紧靠骨嵴外上方的凹陷处。
2.胸椎椎弓根定点标志：位于小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3mm。
二.进钉角度1.椎弓根钉与矢状面的夹角：一般是T10~L1为5度，L2~L4为5度到10度，L4~L5~S1 为10度到15度。
2.腰椎椎弓根钉与水平面的夹角：基本为水平位L5稍向下与水平面成5到10度角skylin2046:在腰椎，椎弓根螺钉的入钉点定位在椎板峡部，横突的中线和上关节突的交界处。
经皮椎弓根钉置入技术通用课件
适用人群与禁忌症
适用人群
适用于年龄在18-60岁之间，脊柱稳定性受到破坏或出现畸形，需要置入椎弓根 钉的患者。
禁忌症
患有严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病的患者，以及脊柱感染、肿瘤、骨折等 急性期患者不适合接受经皮椎弓根钉置入技术治疗。
04
经皮椎弓根钉置入技 术的并发症及预防措 施
术后恢复
由于手术创伤小，患者术后恢复较快，可以在较短时间内恢复正常活 动。
技术局限性
手术难度
经皮椎弓根钉置入技术需要较高 的手术技巧和经验，对医生的技
术水平要求较高。
适用范围
经皮椎弓根钉置入技术适用于某 些特定的脊柱疾病，并非所有脊
柱疾病都适用该技术。
并发症风险
虽然经皮椎弓根钉置入技术的并 发症风险较低，但仍有可能出现
降低并发症
通过技术改进和经验积累，降低手术并发症的发生率。
普及推广
随着技术的成熟和普及，经皮椎弓根钉置入技术有望成为治疗脊柱 疾病的标准手段之一。
研究方向与展望
基础研究
01
深入探讨经皮椎弓根钉置入技术的生物力学原理和组织愈合机
制，为技术改进提供理论支持。
临床研究
02
开展多中心、大样本量的临床研究，评估技术的长期疗效和安
技术改进与创新
创新材料
研发更轻便、强度更高的材料，以减轻患者负担 和提高手术效果。
精准定位
利用先进的影像技术和导航系统，提高手术的精 准度和安全性。
微创化
进一步减小手术创伤，减轻术后疼痛和恢复时间 ，提高患者的生活质量。
临床应用前景
扩大适应症
随着技术的不断改进，经皮椎弓根钉置入技术有望应用于更多类 型的脊柱疾病治疗。
手把手教你精准置入经皮椎弓根螺钉！
手把手教你精准置入经皮椎弓根螺钉！01适应证/禁忌证适应证：1.无须开放显露，经后路稳定/固定脊柱。
2.适应的临床类型举例：前路椎体次全切后需要重建后方稳定的；胸腰椎爆裂骨折的后方固定。
禁忌证：1.椎弓根直径太小，无合适椎弓根螺钉。
2.透视成像显示差。
3.肿瘤或其他软组织异常（感染、假性鞘膜突出）。
4.先前皮瓣覆盖的区域手术时（相对），手术必须根据血管蒂和皮瓣的可行性进行规划。
02术前准备1.评估覆盖预定手术入路区域的软组织。
2.复查X线和（或）CT，以确定椎弓根的显像情况及大小。
3.椎弓根螺钉的长度。
4.确定相对于轴（横）面螺钉内侧向轨迹的近似值。
这个角度由L5~S1处的高外侧角变为内侧角，在中胸椎处变化最小。
03特殊器械、体位和麻醉1.麻醉一般是全身性的；但是，如果需要，可以使用局部麻醉。
2.如果在固定过程中计划进行神经生理监测【用于检测探针和（或）螺钉】，则需要进行非麻痹麻醉。
3.体位：俯卧或侧卧。
( 1 )对于俯卧位，Jackson式带桩手术台是优化腰椎前凸的理想选择。
确保患者平躺，避免术中椎体明显旋转。
( 2 )侧卧位时，上方的椎弓根螺钉便于置入，如果需要双侧固定，可将手术台向腹侧倾斜15°，以便于下方椎弓根置钉（图1）。
图1 a. 侧卧位双侧置入椎弓根螺钉，将患者向腹侧倾斜15°~20°。
b.下方椎弓根置钉时，避免因置钉的外倾角使器械被手术台阻挡。
4.椎弓根穿刺有多种方式可选。
一次性Jamshidi穿刺针可广泛使用，且可与大多数空心螺钉系统中的导丝起使用。
也可以使用导航对准椎弓根和插入导管，无须置入导丝。
5.如果使用Jamshidi穿刺针和导丝，请在患者手术巾洞口正上方和正下方放置Raytec海绵纱布（图2），但距离需足够近，以便导丝置入后将其固定于手术区外。
应使用按扣/止血钳类仪器将Raytecs牢牢固定在患者手术巾上。
图2 如果使用的是Jamshidi针和导丝，将Raytec海绵纱布直接置于手术洞巾的上方和下方6.使用透视法行椎弓根插管时，请使用较长的 Kocher钳夹牢固固定Jamshidi 穿刺针，直至穿刺针的骨咬合度足以自行保持其位置不变为止。
椎弓根螺钉选择进钉点方法、进钉方向、进钉深度和植入技术变化
椎弓根螺钉选择进钉点方法、进钉方向、进钉深度和植入技术变化椎弓根螺钉内固定技术最早起源于欧洲，随后逐渐被熟知，目前已成熟且广泛应用于治疗诸如脊柱侧弯矫形、脊柱骨折、椎体肿瘤和结核及各种退变性疾病等诸多脊柱外科手术中，极大地推动了脊柱外科的发展。
选择进钉点21种方法1、Roy-Camille 法：以上下关节突关节间隙的延长线为垂线，并以横突中轴线作为水平线, 两条线的交点即为进钉点。
2、Weinstein 法: 为减少关节突关节损伤和避免影响非固定节段的运动，在选取进钉点时，他推荐上关节突的外下角作为椎弓根钉的进钉点，并称其为「上关节突的项部」。
3、Magerl 法：与 Roy-Camille 方法相类似, 水平线为横突的中轴线，垂线稍偏外，为椎体上关节突外缘的纵垂线，两线的交汇点即为进钉点。
4、Krag 法：相比 Magerl 的定位方法，其进钉点较 Magerl 法更为靠外，其水平线则演变为横突上 2/3 与下 1/3 的交线。
5、AO 法：AO 推荐的进钉点为上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点, 该点位于横突基底与上关节突之间的交角处。
6、Louis 法：若上下关节突间隙呈矢状，则经关节间隙最外缘的垂线作为垂直线，如呈额状，则取关节突外 1/3；而水平线为经关节突关节面下缘上方 1 mm 的直线；两者的交点则为进钉点。
7、以下关节面纵向连线与横突中轴线的交点作为腰椎的定位点。
8、以上关节突外下缘交点之下外 1 mm 处，作为L1~3 椎弓根进钉点。
9、单云官「十字定位法」：四象限腰椎弓根定位的方法，在 L1~4 节段以腰椎关节突间隙作一垂直线，沿横突起始部的上缘作一水平线，以交叉的十字线分四象限，然后根据解剖结构特点 L1~4 椎弓根的进钉点位于外下象限，L5 椎弓根的进钉点位于内下象限椎弓根中心点绝大多数集中在关节突中点及其外缘所做的两条垂线与横突上缘与中轴线所在的两条水平线所围成的四边形之内。
椎弓根钉置入技术PPT课件
•在 腰 段 拧 入 椎 弓 根 钉 要 宁 上 勿 下 、 宁 外 勿 内 椎弓根内侧与脊髓相邻，二者借脊髓被膜及脑脊 液相隔，其间距为0.2~0.3cm 。在腰段，神经根 恰在椎弓根下面，是钻孔最易损伤部位，椎弓根 的上方及外侧无重要结构，较为安全。
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椎弓根钉置入3个基本步骤
首先是定位，其次是进钉的方向（定向）， 包括矢状位和水平位方向。最后是对椎弓根钉 植入深度有一定要求。椎弓根钉不同于一般骨 螺钉，基于椎弓根的解剖特性，植入螺钉必须 位于三维空间中惟一的正确通道上，即按照正 确的矢状面角及水平面角，沿着椎弓根的长轴 穿过椎弓根这一狭小的骨性管道。正是这个惟 一性导致了手术的操作难度。
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• 人字嵴法椎弓根钉进钉注意事项 临床应用 中在显露人字嵴内凹内脂肪组织时常可遇到出 血，这就是位于其内的腰血管后内侧支破裂所 致，此血管由横突间肌与峡部之间的间隙中穿 出，此时用长尖镊挟住电凝即可达到止血目的。 由于此处血管距腰神经较近，只有1cm左右， 所以应将血管束提起电凝而不应把镊子尖深入 横突间肌内，以免灼伤神经引起并发症。
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三柱概念的意义
• Denis三柱理论的提出，推动了对脊柱骨折稳 定性的深刻认识，其对机械性和神经性不稳定 的论述提示在关注伤后骨折情况的同时，也不 能忽略晚期可能出现的并发症，对脊柱骨折的 治疗具有重要的指导意义。
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椎弓根的应用解剖
• 腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3 椎弓根起自 椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁， 椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻 上下椎弓根切迹相连形成椎间孔，孔内有脊神 经及血管通过。椎间孔内有脂肪较少且混有纤 维组织，颈段几乎全是纤维组织，脂肪很少。
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将Ｌ5下关节突的下部分凿掉，并剥离肌肉，显 露骶外侧沟，以确定骶骨翼的部位，将骶骨双 侧关节突看做是一个表盘，左侧在７点，右侧 在５点处进针，进针方向向内侧倾斜１0°－ １5°，向头端斜30°左右，这样既可以使螺 钉进入骶骨侧块，又不致钉尾过度倾斜而导致 安放钢板困难。
【椎弓根螺钉】置入方法
【椎弓根螺钉】置入方法椎弓根螺钉置入方法1、进钉点：颈胸腰各有不同；2、把握进钉水平面角度（TSA）和矢状面角（SSA）：TSA角度可以从CT片子上测量，SSA与体位有一定关系，可以在术中用C型臂临控。
3、深度：螺钉长度达到椎弓根轴线长度的80%已获得足够的生物力学强度，过长易穿透骨皮质损伤血管等。
4、长度：进针点至椎体前侧皮质总长度的83%。
骨今中外颈椎寰椎•马向阳发现寰椎椎弓根宽度为7.78mm。
•建议以寰椎下关节突中心点的纵垂线与经过寰椎后弓上缘下方3.0mm的水平线的交点作为螺钉的进针点，内倾10°，上倾5°钻孔便可，无须显露寰枢间的血管神经丛，也避开了椎动脉。
•进行寰椎椎弓根螺钉固定是可行的，其决定因素是椎动脉沟处的寰椎后弓高度，小于4mm则改为侧块螺钉。
枢椎•Xu等通过解剖研究，将进钉点为枢椎椎板上缘水平线下5ｍｍ与椎管内侧缘外7ｍｍ的交点处；•Howington等也通过解剖研究，确定了另一种进钉点定位方法：枢椎棘突正中垂线外侧26ｍｍ与枢椎下关节突的最下缘上方9ｍｍ的交点处。
若术中枢椎关节突外侧的椎动脉得以显露，则该进钉点与椎动脉内缘的垂直距离为1.38ｍｍ。
•李志军等则将进钉点确定为枢椎横突下缘水平线与关节突的中外1/4垂线的交点处。
•枢椎椎弓根的高度或宽度小于5ｍｍ，则建议改为侧块螺钉固定。
颈椎椎弓根进钉方法进针方法目前进针方法主要有：Abumi法、解剖标志定位法、计算机辅助成像定位法等。
Abumi等最早报道了应用磨钻打磨穿椎板外侧块骨皮质后，X线透视下将小探针经椎弓根髓腔插入椎体中，扩髓后，结合术前CT扫描可见经椎板外侧块骨皮质、椎弓根到椎体前沿的长度及椎弓根髓腔内径大小，再置入合适的椎弓根钉。
王东来等进钉点定位是以下关节中点划纵线，两关节间隙中点划横线，C3～C6 位于关节突背面外上象限的中点,C7 位于关节突中垂线接近上关节面的下缘。
闫德强等发现上下关节突间侧凹、关节突后平面为下颈椎定位标志。
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椎弓根钉固定系统发展概 况
• 应用范围越来越广 • 适应证越来越宽 • 各种椎弓根钉固定系统相继出现
脊柱三柱概念
• 双柱概念 首先由Holdswrth于1969年提出，意 为前纵韧带、椎体、椎间盘和后纵韧带为前柱， 椎后复合结构为后柱。 首先Denis于1983年提出，将Holdswrth的 前柱中分为二，前纵韧带、前半椎体和前半椎 间盘为前柱，后半椎体、后半椎间盘和后纵韧 带为中柱。其后又分为McAfee和Ferguson修改。
•1991年池永龙报告了哈氏棒加多段胸椎椎弓根螺 钉矫正脊柱侧弯，取得了满意疗效，此为我国首 先使用胸椎椎弓根螺钉的报告。由于胸椎的解剖 特点，上下关节突在冠状面上相互连接，下位椎 体上关节突完全覆盖上位椎体下关节突，关节突 平坦。因关节突、肋横突与椎弓根为同一骨化中 心，由椎弓根向外侧发出肋横突上下边，即为椎 弓根的上下径延长线，构成肋横关节。在平坦的 关节突表面外侧缘的纵线与肋横突上1/3横线的交 点，即胸椎椎弓根的定位点，在一平坦的面上， 以关节突外侧骨缘为基准，十分容易确定纵横相 交线，因此关节突外侧骨边缘实际上是一条“安 全线”。
•在 腰 段 拧 入 椎 弓 根 钉 要 宁 上 勿 下 、 宁 外勿内 在 椎弓根内侧与脊髓相邻，二者借脊髓被膜及脑脊 液相隔，其间距为0.2~0.3cm 。在腰段，神经根 恰在椎弓根下面，是钻孔最易损伤部位，椎弓根 的上方及外侧无重要结构，较为安全。
椎弓根钉置入3 椎弓根钉置入3个基本步骤
首先是定位，其次是进钉的方向（定向）， 包括矢状位和水平位方向。最后是对椎弓根钉 植入深度有一定要求。椎弓根钉不同于一般骨 螺钉，基于椎弓根的解剖特性，植入螺钉必须 位于三维空间中惟一的正确通道上，即按照正 确的矢状面角及水平面角，沿着椎弓根的长轴 穿过椎弓根这一狭小的骨性管道。正是这个惟 一性导致了手术的操作难度。
4．人字嵴顶点定位法。腰椎峡部有一隆起的纵 嵴，称为峡部嵴；在上关节突根部的后外侧， 也有一隆起的纵嵴，称副突嵴，该嵴斜行并与 峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称 为“人字嵴”。其汇合处，称为人字嵴顶点， 二纵嵴之间的凹陷，称为人字嵴内凹。人字嵴 恒定存在，变异少，其出现率为94.8%，只有 少数（19%在L5 ）人字嵴在干燥标本上较浅和 不明显，但在活体中即使人字嵴较浅在，仍能 易于辨认并找出人字嵴顶点做为定位点。
C2 螺钉置入必须向中线与向头侧倾斜25°置入， 以避开椎动脉而且使螺钉经过C2 的峡部达到上方 关节面的软骨下骨部，必须防止穿透关节面。通 过从峡部骨膜下剥离软组织与切开C1-2后关节囊， 来确定螺钉进入的方向，用一薄的剥离器插入小 关节内作为导向，以确定螺钉置入的正确方向， 在C2 上下关节面之间中点处沿平分关节突的垂线 钻头进入。
腰椎椎弓根钉植入定位方法
1．Roy-Camille提出以下两条线的交点为进针点 关节突关节间隙的延长线，水平线为横突平分 线。 2．Weinstein建议定位点应避免损伤小关节突关 节面，以免影响非固定阶段的运动，他推荐的 进钉点为上关节突的外下角，称其为“上关节 突的项部”。
3．王景臣等提出腰椎椎弓根定位点在乳突、副 突及下关节突关节面外上缘连线形成的三角形 顶角角分线中点处，此处与椎弓根长轴线重合 或极其接近。
临床应用表明 显露人字嵴只需只需将腰背 肌剥离至关节外缘部位，不需过多显露横突，也 不需切开关节突关节的关节囊显露关节突关节面， 对关节突关节影响较小，易于显露，手术操作较 易。人字嵴顶点位于或接近于椎弓根中点，而且 它不受关节突关节增生等退变因素的影响，即使 在个别严重的关节突增生病例，去掉骨质增生的 下关节突下部，仍可见到正常的人字嵴结构。峡 部嵴由于无肌肉附着，所以它不发生退变。
对于L5应首先确认副突的明显存在，有副突 可进钉乳副突间凹，无副突则进钉乳横凹，但置 钉的下界不能低于乳突的下缘为宜。因各椎弓根 的形态、大小存在差异，故进钉角度及深度大不 相同。最可靠的方法应是依据术前CT扫描测量的 数据来实施。
骶骨椎弓根螺钉进钉方法
骶骨进钉点 位于两条线的交点上，垂线系骶骨 上关节突外缘的切线，水平线系该上关节突下缘 的切线，螺钉向中线倾斜，并瞄向骶骨岬的前角。 这种定位方法是骶骨椎弓根钉的方法。如在进钉 点时向外倾斜 30°－ 45°，向尾侧倾斜 30°－ 45°，则螺钉进入侧块。这种进钉方法使螺钉尾 端倾斜太大，使钢板或连接杆的放置非常困难。
骨粘合剂强化
•骨粘合剂强化椎弓根螺钉是修复失败的椎弓根 螺钉，特别对骨质疏松症骨质是一种有效的方法。 目前主要材料有聚甲基丙烯酸甲酯、磷酸钙骨水 泥、羟基磷灰骨水泥或碳酸磷灰石骨水泥等。 PMMA强化后可使螺钉轴向拔出强度增加至149%。 PMMA强化使强化固定组分别增加107%、122%。
提高骨密度
骨折节段 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5
固定节段 T10 T12 T11 L1 T12 L2 L1 L3 L2 L4 L3 L5 L4 S1
连接块角度 -5° 0° 0° 0° 0°5° 5° 5° 5° 5° 5° 5 °10° 5° 10° 10°
准确定位
• 术中由于进针点不准，多次将螺钉拧入、拧出， 或进钉矢状角度差异及与终板关系未能很好把 握对螺钉的稳定性影响较大。螺钉拧出后再拧 入时旋入力矩下降34%。Lill等将椎弓根螺钉完 全旋入后再倒旋180°，对螺钉特别是锥性螺钉 的稳定性影响较大。这要求我们在临床实践中 置入螺钉时避免拧入拧出，务必一次成功。
良好钉道准备
•比螺钉直径小1mm和相等的攻丝锥准备钉道，发 现前者的螺钉轴向拔出强度大。对于骨质疏松骨 质中不用丝锥打孔可提高螺钉的固定强度。运用 打入螺钉和拧入螺钉2种方法准备螺钉导孔进行 力学测试，结果表明前者有最大轴向拔出强度。
填入骨粉、骨屑或骨条
• 采用骨粉或火柴棍状松质骨骨条填充修复松动 的椎弓根螺钉效果不明显，力学测试发现前者 轴向拔出强度为初始螺钉拔出强度的70%，后 者仅为初始的56%，均不能恢复原有的握持力。 李增春等将骨屑填入钉道中，结果轴向拔出强 度较增加了1.39倍，认为骨质挤入松质骨，相 互交织增加局部骨含量，建议术者判断螺钉不 牢固时，可利用切下的棘突制成骨屑填入钉道 以增加骨含量。
胸椎椎弓根钉植入方法
•自椎弓根螺钉问世以来，胸椎椎弓根一直是植 入螺钉的禁区，其原因主要为胸椎椎弓根较腰椎 相对狭小，胸段椎管内脊髓饱满充盈，且完全为 白质、灰质等神经细胞，与腰2以下马尾终丝相 比，一旦误伤以后引起的后果要严重得多。另外， 胸段脊柱直接与胸腔毗邻，前方为降主动脉，与 脊柱前柱伴行，如植入螺钉深度掌握不当，也易 引起较严重后果。而且，植入螺钉过程中因胸廓、 肋骨的关系，C型臂观察定位较困难，因此在胸 椎椎弓根植入螺钉一直被视为手术禁区，至今美 国FDA仍未批准使用。
改进螺钉材料
• Christensen等利用18只猪行L3-4 椎板切除后分 别使用钛合金和不锈钢椎弓根螺钉内固定器固 定及后外侧融合，术后3个月。结果表明钛合金 比不锈钢螺钉具有较高的扭矩和扭转刚度。而2 组的极限破坏载荷、刚度及能量消耗无显著性 差异。提示钛合金材料制成的椎弓根螺钉与不 锈铡相比具有更好的钉-骨界面，减少了螺钉的 扭转应力，增强了螺钉的固定能力。
②增加螺钉长度：Brantley等研究指出在骨质疏 松骨质中，假如螺钉截面积占椎弓根截面积70%以 上时，增加螺钉长度能有效提高固定刚度。③改 进螺钉设计：Kwok在人尸体脊柱标本上比较柱形 螺钉及锥形螺钉旋人力矩和轴向拔出强度，发现 锥形螺钉能增加旋入力矩，柱形钉无此作用，但 两者轴向拔出强度无差异。
颈椎侧块固定术
螺钉定位：C3-7螺钉入点位于关节突中点内侧及上 方各2-3mm。每个螺钉向前外侧倾斜25°并平行于 椎间关节面，用剥离子伸入小关节内以确定倾斜 的平面，以2.5mm钻头钻孔，细致地穿透远侧关节 突的骨皮质，并测量钻孔的深度，然后中用3.5mm 直径丝锥只对2/3的长进攻丝，如果棘突较长且阻 碍钻孔或攻丝时可较棘突剪短。
•椎体及椎弓根骨密度是螺钉固定稳定性的主要 因素。正常骨质组（1.17±0.08）g/cm2平均轴向 拔 出 强 度 为 （ 1540±361 ） N ， 骨 质 疏 松 组 （ 0.818±0.05% ） g/cm2 为 （ 206±159 ） N 。 Okuyama等认9为BMD每降低10mg/ml，螺钉最大拔 出强度减少60N。骨密度对螺钉拔出强度，旋人 力矩等有重要影响且呈正相关。临床实践中提高 骨密度效果较差。
三柱概念的意义
• Denis三柱理论的提出，推动了对脊柱骨折稳 定性的深刻认识，其对机械性和神经性不稳定 的论述提示在关注伤后骨折情况的同时，也不 能忽略晚期可能出现的并发症，对脊柱骨折的 治疗具有重要的指导意义。
椎弓根的应用解剖
• 腰神经根仅占腰椎间孔的前上 1/3 椎弓根起自 椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁， 椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻 上下椎弓根切迹相连形成椎间孔，孔内有脊神 经及血管通过。椎间孔内有脂肪较少且混有纤 维组织，颈段几乎全是纤维组织，脂肪很少。
•通过椎弓根将螺钉拧入椎体 ， 能够控制脊柱整 通过椎弓根将螺钉拧入椎体， 通过椎弓根将螺钉拧入椎体 三柱” 的复合结构， 个 “ 三柱 ” 的复合结构 ， 达到较好的三维固定 椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及 最长肌起止。这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后 伸脊柱的功能。这更进一步说明了椎弓根具有传 递到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运 动。
改变螺钉几何形态
• 螺钉的几何形态与螺钉的稳定性密切相关，增 加螺钉直径、长度、螺纹倾斜度能增加螺钉的 稳定性。①增加螺钉直径：一般直径大的螺钉 能增加螺钉的稳定性，Mclain等用直径7.0mm 椎弓根螺钉替换6.0mm螺钉，其拔出强度变化 较小，而改用8.0mm螺钉拔出强度显著增加。 Brantley等研究表明在骨质疏松骨质中，螺钉 置入深度达80%以上时，增加螺钉直径能增加 固定强度。