冠心病危险评分与决策

1 4 7 10 13 21 28
39 28 14


注：GRACE： ＜ 85 分低危，85 ～ 133分中危， ＞ 133 分高危
SYNTAX评分系统

SYNTAX研究主要入选了来自欧洲和美国的共3075例 左主干和（或）三支病变患者，其中1800例患者经 心脏外科及心脏内科介入医师评估接受PCI或CABG均 可后，后随机分为PCI组903例（使用TAXUS支架）， CABG组897例。其研究终点为主要不良心脑血管事件 （MACCE），包括全因死亡、脑卒中、心肌梗死以及 再次血运重建术。在2008年的ESC大会上首次公布了 SYNTAX随机对照研究的结果，其结果一经公布便引 起了世界的瞩目。而SYNTAX评分正是基于该研究所 提出的一种新的冠脉评分方法，它主要基于冠状动脉 病变的解剖特点进行分类，期望建立一种利用冠状动 脉影像学对病变复杂程度进行分级的评分标准，进而 为血运重建策略（CABG或PCI）提供指导。
0 8 25 41 58 75 91 100

CK（mg ／ dL） 0 ～ 0．39 0．4 ～ 0．79 0．8 ～ 1．19 1．2 ～ 1．59 1．6 ～ 1．99 2．0 ～ 3．99 ＞ 4．0 危险因素 入院前心脏停搏 ST 段下移 心肌酶升高
58 53 43 34 24 10 0

心率（次／ min） ＜ 50 50 ～ 69 70 ～ 89 90 ～ 109 110 ～ 149 150 ～ 199 ≥ 200
0 3 9 15 24 38 46




年龄（岁） ＜ 30 30 ～ 39 40 ～ 49 50 ～ 59 60 ～ 69 70 ～ 79 80 ～ 89 ≥ 90
中度危险为无高度危险特征但具备下列中的1条： 1.既往MI、周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使 用阿司匹林 2.长时间（>20分钟）静息性胸痛已缓解，或过去2周 内新发CCS分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时间 （>20分钟）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉 疾病可能；夜间心绞痛 3.年龄>70岁 4.心电图改变:T波倒置>0.2mV，病理性Q波或多个导 联静息ST段压低<0.1mV 5.TnI或TnT轻度升高（<0.1ng/ml，但>0.01ng/ml）

SYNTAX评分系统主要是基于AHA冠脉节段划分标准、 Leaman评分、ACC/AHA病变分类、完全闭塞病变分类、 Duke分叉病变分类及专家共识，根据冠状造影结果， 采用冠脉树16段法，结合冠状动脉分布优势类型、 病变部位、狭窄程度、病变数目及病变的具体特征对 直径≥1.5mm，狭窄程度≥50%的病变进行综合分析而 最终得到的一个评分。该评分系统包括12个问题， 包括优势类型、病变数目、累及节段和病变特征（完 全闭塞病变、三分叉、分叉病变、开口病变、严重迂 曲病变、病变长度＞20mm、严重钙化病变、血栓病 变、弥散/小血管病变）。
SYNTAX评分中血管段划分

冠状动脉参照改良的AHA标准分为16个节段（表-1）， 不同节段的评分标准则根据其供血范围进行，主要以 后降支由何侧支血管提供为基准，将每一部分的血管 给予其对应的权值，权值越大，其供血范围越大。
区段号
号段定义 右冠近端 右冠中段 右冠远段
号段解释 右冠开口至第一锐缘支起始部

全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分

评价指标 Killip分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
得分

0 20 39 39

收缩压（mmHg） ＜ 80 80 ～ 90 100 ～ 119 120 ～ 139 140 ～ 159 160 ～ 199 ≥200
左优势型
右优势型
1 2 3
1 1 1
0 0 0
第一锐缘支起始部至第二锐缘 支起始部 左优势中为第二锐缘支起始部 以后部分；右冠优势中为第二 锐缘支起始部至后降支起始部
4 16 16a
后降支
1 0.5 0.5
/ / /
来自右冠后 后降支发出以后部分，只存在 侧支 右优势型 来自右冠后 侧支 来自右冠后 侧支
16b
0.5
/
16c 5 6 7 8 9 9a 10
百度文库
来自右冠后 侧支 左主干 前降支近段 前降支开口至第一对角支 前降支中段 第一对角支至第二对角支 前降支远段 第二对角支发出以后 第一对角支
0.5 5 3.5 2.5 1 1 1 0.5
/ 6 3.5 2.5 1 1 1 0.5
第一对角支 副支 第二对角支
低度危险为无上述高度、中度危险特征，但有下列特 征： 1.心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈 值降低，2周至2个月内新发心绞痛 2.心痛期间心电图正常或无变化 3.心脏标志物正常

近年来，在结合上述指标的基础上，将更为敏感和特 异的心肌生化标志物用于危险分层，其中最具代表性 的是心肌特异性肌钙蛋白、C反应蛋白、高敏C反应 蛋白（HsCRP）、脑钠肽（BNP）和纤维蛋白原。
心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）危险评分
以下变量符合为1 分，不符合为0 分，总分7 分。 （1）年龄≥ 65 岁；（2）至少有3项冠心病危险因子 （ 高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；（3） 既往 冠脉造影证实有冠脉狭窄≥ 50％；（4）就诊时心电 图ST 段移位；（5） 最近24 h 内至少有2次心绞痛发 作；（6） 过去7 d 内使用过阿司匹林；（7）血清心 肌标志物升高。 注：TIMI：0 ～ 2 分低危，3 ～ 4分中危，5 ～ 7 分高 危。
冠心病危险评分与决策
重庆市急救医疗中心 王均生
危险评估原则

首先是明确诊断； 然后进行临床分类和危险分层； 最终确定治疗方案。


非ST段抬高型急性冠状动脉综合征危险评判标准
美国心脏病学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）将具有 以下临床或心电图情况中的1条作为高危非ST段抬高 型ACS患者的评判标准： 1.缺血症状在48小时内恶化 2.长时间静息性胸痛（>20分钟） 3.低血压，新出现杂音或杂音突然变化、心力衰竭， 心动过缓或心动过速，年龄>75岁 4.心电图改变：静息性心绞痛伴一过性ST段改变 （>0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性心动 过速 5.心肌标志物（TnI，TnT）明显增高（>0.1ng/ml）
SYNTAX中的病变分类

SYNTAX评分中的病变分类主要基于Leaman评分和 ACC/AHA病变分类的方法。对于管腔狭窄程度超过 50%和血管直径大于1.5mm的病变定义为一个独立病 变，多个串联病变之间长度小于3个参考血管直径 （4.5mm）定义为一个独立病变。具体ACC/AHA的病 变分类则建立在病变长度、偏心性、成角性、钙化、 累及边支、血栓和狭窄程度上。具体的SYNTAX评分 分类指标可参见表-2。

SYNTAX评分过程中，每个病变应该独立进行评分， 最终所有病变评分的相加的总和定义为该患者冠脉病 变复杂程度的积分。在整个SYNTAX研究中，专家对 于SYNTAX评分有如下的共识：积分较低患者 （0~22），可以根据患者个体情况、患者及医师的 意向选择PCI或CABG；中度积分患者（23~32），应 根据患者具体情况与并发症选择PCI或CABG；积分较 高患者（≥33），病变大多比较复杂，应当选择CABG 治疗。
ST段抬高型心肌梗死高危评判标准：
STEMI的患者具有以下任何1项者可被确定为高危患者： 1.年龄>70岁 2.前壁MI 3.多部位MI（指2个部位以上） 4.伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、 严重室性心律失常、快速心房颤动、肺水肿或心源性 休克 5.左、右束支传导阻滞源于AMI 6.既往有MI病史 7.合并糖尿病和未控制的高血压
分值 ×5
×2
+1
+1 +1 +1/未显影病变节段 +1 +1 +3 +4 +5 +6
+1 +1 +1 +1 +1/每个病变节段
SYNTAX评分的具体方法

SYNTAX评分的最终结论包含了12个主要问题，分为2 个大类。第一类问题是冠状动脉优势类型、病变数目 以及病变累及节段，病变数最多为12个。病变可以 累及1个或多个血管段，评分时每个血管段均应当计 算，每个病变累及血管段数无限制。第二类问题涉及 的是病变特征，其主要内容可以见表-2，评分时应当 以累及血管段的权值为基础进行分值的加减。其中弥 漫性病变/小血管病变并不涉及某一具体病变，而应 当通过冠状动脉整体情况进行评判。
表-2 SYNTAX评分的病变分类

病变分类 狭窄程度 完全闭塞 明显狭窄（50%～99%） 完全闭塞 病程＞3个月或时间不明 钝性残端 桥状侧支 闭塞远段显影程度 边支：存在，＜1.5mm 多个边支＜1.5mm或≥1.5mm 三分叉病变 1个病变节段 2个病变节段 3个病变节段 4个病变节段 分叉病变 Type A, B, C +1 Type D, E, F, G +2 成角＞70度 开口狭窄 严重扭曲 +2 病变长度＞20mm 严重钙化 +2 血栓性病变 弥漫性/小血管病变