多重耐药菌报告卡

桂林市第二人民医院

多重耐药菌感染病例报告卡

科室＿＿＿ 住院号 ＿＿＿姓名＿＿＿ 性别：男 女 年龄＿＿

入院时间＿＿ 年＿ 月＿ 日入院诊断＿＿＿＿＿ ＿＿

多重耐药菌（ＭＤＲＯ）感染发生日期：＿＿＿ 年＿ 月＿ 日

院内感染：是 否

感染诊断：＿＿＿＿＿＿

感染部位：＿＿＿＿＿＿

感染因素：糖尿病 癌症 手术 化疗 免疫抑制剂 引流管 留置导尿管 动静脉置管 气管插管 内窥镜 高龄 低蛋白血症 其他

手术情况：手术：是 否 全麻：是 否

切口分类：清洁 清洁 污染 污染 污秽

手术名称：＿＿＿＿＿＿ 手术日期：＿＿＿年＿月＿日

抗生素使用情况：名称：＿＿＿＿＿＿＿ 使用剂量：＿＿＿＿

感染细菌：＿＿＿＿＿＿＿

药敏试验；敏感＿＿＿＿＿＿＿

耐药：内酰胺类（青霉素类 头孢菌素类 ） 氨基糖苷类

大环类脂类 喹诺酮类 碳青霉素类 其他类＿＿＿ 标本：尿液 痰液 血液 脑脊液 腹腔积液 胸腔积液 切口 分泌物 咽试子 其他

经治医师：＿＿＿＿＿＿ 报告时间：＿＿＿年＿ 月＿ 日＿ 时

填表说明：１、科内主管医生或值班医生接到多重耐药菌报告后，应立即报告科主任和护士长及感染管理科。并于２４小时内填报此卡。

２、值班医护人员接报告后，立即按《多重耐药菌防控措施》进行相关处置。