宽QRS波群心动过速鉴别诊断新思路

宽QRS波心动过速的分类
按起源部位： 1.室速（His束以下） 80% 2.室上速（ His束以上）1520%
• 伴差异性传导、功能性束支阻滞、旁路前 传
• 药物、电介质、器质性心脏病等所致的非 特异性束支阻滞（窦律时存在束支阻滞）
宽QRS波心动过速的分类
按规则性 规则的宽QRS波心动过速 • 室性心动过速 • 室上性心动过速
• 节律明显不齐时，应首先考虑预激并房颤 • 由于室速的频率与室上速频率重叠范围很大，因
此频率对室速的鉴别诊断意义不大
心电图鉴别
• 房室分离、室上性夺获、融合波 • QRS波的宽度 • QRS波的形态 • 心动过速的频率与节律 • 心电轴 • 与平时心电图的比较
无人区心电轴（no man′s land）
治疗史
• 兴奋迷走神经终止者——室上速 • 异搏定、ATP能终止者——室上速 • 食道调搏能终止者——室上速
体格检查：不应忽视的环节
• 提示房室分离的体征 –颈静脉大炮波 –大炮音 –S1强弱不等
• 迷走神经刺激（手法，必要时ATP） –心动过速终止 –房室比例改变 –室房传导显露
心电图鉴别
• 房室分离、室上性夺获、融合波 • QRS的宽度 • QRS的形态 • 心动过速的频率与节律 • 心电轴 • 与平时心电图的比较
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断新思路
北京大学人民医院心脏中心
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学习目标
1 了解宽QRS波心动过速的分类
2 掌握宽QRS波心动过速鉴别诊断思路
3
掌握宽QRS波心动过速的鉴别诊断新 流程
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概述
宽QRS波心动过速
指频率大于100bpm，QRS波时限大 于120ms的心动过速
自发：连续3个以上 诱发：连续6个以上
-90 °
±180 °
+120 °
轻度或
中度右偏
+90 °
定义
QRS波额面平均心电轴位于 -90°~±180°之间的区域
-30 ° 形成
心室除极方向从左下指向右上
0 ° 判断方法
I 、aVF导联主波向下
无人区电轴的分区 2区
-90°~ -150°
ECG 特点:I、II、III、aVF导 联的QRS波主波均向下
LBBB型
V1、V2导联： R>30ms，或R速>R窦 RS>60ms S波切迹
V6导联：出现Q波
• 2. V6 导联的起始“q”波应消失,形成“RR’” 或单形性R 波。如果仍有起始的Q 波(例如“QR” 、“QS”或“QrS”) 或“Rr”形态,提示VT
胸导联QRS波群同向性
• 正向或负向同向对室速诊断均有价值 • 负向同向价值最大 • A型预激综合征也可表现为正向同向
• 1990-Moulton提出 “丑征” （ugly sign）
丑征
RBBB
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• 2.RBBB时，QRS的终末向量仍以 左室基底部为主，V6导联应 R/S>1,呈“qRs、Rs、RS”，如 果V6导联应R/S<1,VT可能性大
LBBB图形 • 1.LBBB 时 ， V1 导 联 仍
呈“rS，QS”，r波较 窄，s波无顿挫，如果 r波时限>30ms, s波降 支 有 顿 挫 ， 或 QRS 波 起始至“S”的最低点 > 60ms ,均提示VT。
不规则的宽QRS波心动过速 • 房颤伴显性预激 • 多形性室速
病史：重要的诊断线索
• 既往无心动过速史，心肌梗塞后发生的宽QRS心动过速， 98%为室速
• AMI发生的宽QRS心动过速，几乎100%为室速 • 心脏正常有多年反复发作心动过速史者多提示室上速 • 有器质性心脏病者（尤其心衰）：室速多于室上速 • 心动过速病史愈长，愈提示SVT可能性大
心电图Байду номын сангаас别
• 房室分离、室上性夺获、融合波 • QRS的宽度 • QRS的形态 • 心动过速的频率与节律 • 心电轴 • 与平时心电图的比较
QRS波的宽度
–RBBB时，QRS>140ms提示室速； –LBBB时，QRS>160ms提示室速； –特发性室速、分支性室速的QRS
时限可<140ms。
心电图鉴别
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心电图鉴别
• 房室分离、室上性夺获、融合波 • QRS波的宽度 • QRS波的形态 • 心动过速的频率与节律 • 心电轴 • 与平时心电图的比较
心动过速的频率
• 室速：多在100-220bpm之间，RR间期略有不齐（ 20-30ms）
• HR>220bpm时，应首先考虑逆向型房室折返性心动 过速、预激并房颤、房扑1:1下传
寻找房室分离的痕迹
• 12导联心电图 • 长导联描记（V1或下壁导联） • 寻找ST-T的不规整 • 注意QRS波群形态的变化 • Valsava/Muller动作，按摩眼球等 • 必要时ATP • 食管导联最有帮助
房室分离：发生率1/2~2/3 清晰可辨者约1/4
室性融和波和心室夺获
• 单凭心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞同侧的室性早 搏时，QRS波可以变窄，表现 为心室融和波 2. 预激伴房颤时，也以可发生融和波，但RR间期不等
• 房室分离、室上性夺获、融合波 • QRS波的宽度 • QRS波的形态 • 心动过速的频率与节律 • 心电轴 • 与平时心电图的比较
RBBB图形
• 1.正常窦律，右心室不参 与QRS的初始除极，RBBB 时，V1的QRS波形呈 “ rSr，rsr，rR，rRS”， 如果出现“R, Rs”或R时 限>30ms, 提示VT。
胸导联同向性 • 胸导联均为负向同向性（
negative percordial concordance ） ， VT 诊 断 的特异性和敏感性均为 100％
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• 胸导联均为正向同向性 （ positive percordial concordance ） ， 有 部 分为SVT。例如：左后旁 路参与的顺向性房室折 返性心动过速
-150°~ ±180°
ECG 特点:I、II、aVF导联的 QRS波主波均向下，III导 联QRS波主波向上
心电图鉴别
• 房室分离、室上性夺获、融合波 • QRS波的宽度 • QRS波的形态 • 心动过速的频率与节律 • 心电轴 • 与平时心电图的比较
Wellens标准
• 1978年提出RBBB型WQRST的VT诊断标准 1.QRS时限>140ms 2.心电轴左偏 3.V1导联呈RS或RSr，V6导联呈QR或QS型 4.房室分离、心室夺获