肿瘤用药原则和分级管理

推动药物基因组学研究
对特定药物具有敏感性或抗药性的肿瘤病例 进行单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms） 的差异 检测,指导临床开出“基因合适”的药方,即 “基因处方”,使肿瘤患者得到最佳治疗效 果,从而达到真正“用药个体化”的目的。
重视药物临床试验
SFDA批准 FDA批准 药物临床试验质量管理规范（GCP） 病人安全性 数据科学性
①年老体弱； ②以往经过多程化疗、放疗； ③肝、肾功能异常； ④白细胞、血小板减少或明显贫血； ⑤营养不良，血浆蛋白明显减少； ⑥肿瘤的骨髓转移； ⑦肾上腺皮质功能不全； ⑧有发热、感染或其他并发症； ⑨心肌病变等。
应考虑某些药物不应该用或只有在一定情 况下降低剂量应用
①广泛骨转移或弥漫性骨髓侵犯：所有骨髓毒性 药物； ②既往强烈的放疗或化疗：同上； ③严重营养不良：所有抗肿瘤药物； ④肾功能不全：甲氨蝶呤、顺铂 ⑤肝功能不全：多柔比星、甲氨蝶呤、放线菌素 D、柔红霉素； ⑥心功不全（特别是心律失常）：多柔比星、柔 红霉素。
抗肿瘤治疗前应明确治疗目标
治愈 亚治愈 无法治愈 确定化疗目的 应根据目前治疗可达到的效果，确定不同的 治疗目的并制定相应的策略与具体方案。根 据治疗目的的不同，可采用以下不同肿瘤化 疗方式： ①根治性化疗，②辅助化疗，③ 新辅助化疗，④姑息性化疗，⑤研究性化疗。
单独化疗的治愈率已达50%以上的肿瘤

Pancreatic——L-asparaginase,streptozotocin
易致毒性的化疗药物
Renal damage——cisplatinum, high dose methotrexate, mitomycin C, streptozocin. Liver damage(cirrhosis included)—— methotrexate, 6-mercaptopurine, L-asparaginase.
中国常见恶性肿瘤诊治规范
Cancer Diagnosis and Treatment in Developing and Developed Country
NCCN Guideline（National Comprehensive Cancer Network） www.nccn.org 中文版NCCN
构成方案的各药，应该是单独使用时证明对该种癌 症有效者
尽量选择作用机制不同、作用时相各异的药物组成 联合化疗方案以便更好地发挥协同作用 尽可能选择毒性类型不同的药物联合，以免重复毒 副反应相加，使患者难以耐受 最重要的是，所设计的联合化疗方案应经严密的临 床试验证明其有使用价值
必须停药观察和采取必要的治疗措施
临床药学药师参与临床治疗方案制定
与药物有关的信息量迅速膨胀，临床医生越 来越面临药物知识更新的困难 不合理用药和药物不良反应事件时有发生， 并呈不断增加的趋势 国内多数医院尚未开展系统的临床药学工作， 专业化的临床药师队伍尚未形成，学科的发 展速度落后于其它药学专业，与临床医学的 发展也不相称。
合理使用抗癌药物治疗的个体化原则
个体化治疗强调4个要素：
①根据肿瘤分期及危险程度决定诊疗措施。
②了解是否有影响疗效和安全性的因素。
③尊重病人意愿。
④加强健康教育使病人坚持治疗。
遵循肿瘤诊断治疗规范和指南
肿瘤诊治指南、规范应具备的要素 循证资料 可行性 先进性 既有共识又有争论 保证疗效，避免误诊、误治、过度治疗或治 疗不足


Hemorrhagic cystitis——cyclophosphamide,ifosfamide.
Neuropathy(peripheral and/or autonomic)—— vincristine,vinblastine,paclitaxel,altretin,cisplatinum, procarbazine.
根据肿瘤分期决定是否化疗
肿瘤分期 AJCC (American Joint Committee on Cancer) UICC (the TNM Committee of International Union Against Cancer) 乳腺癌TNM分期 Stage 0 Tis N0 M0 Stage I T1 N0 M0 Stage IIa T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stage IIb T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stage IIIa T0 N2 M0 T1N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 Stage IIIb T4 N Any M0 Stage IV Any T Any N M1
（1）滋养细胞肿瘤 （2）儿童急性淋巴细胞白血病 （3）Burkitt’s 淋巴瘤 （4）霍奇金病 （5）急性前髓细胞白血病 （6）大细胞淋巴瘤 （7）睾丸生殖细胞肿瘤 （8）毛细胞性白血病 （9）Wilms瘤 （10）神经母细胞瘤

肿瘤化疗的方式
作为晚期肿瘤患者的根治性化疗。 局部治疗后的辅助治疗。 局部晚期肿瘤患者的新辅助治疗。 作为晚期肿瘤患者姑息性化疗，包括体腔置 管化疗或者肿瘤主要侵犯部位的定向灌注治 疗。 研究探索新的药物和新的治疗方案以及新的 适应证的研究性化疗。
化疗的适应证
造血、淋巴系统恶性疾病，如白血病、多发性骨髓 瘤、恶性淋巴瘤等。通常化疗为主要治疗手段，且 可望取得较好疗效。
化疗的禁忌证
妊娠妇女应禁忌化疗。生育年龄的男女，需接受化 疗者，应落实避孕措施。
哺乳妇女，需接受化疗者，应终止哺乳。 合并严重全身疾病，或严重器官功能衰竭者 行为状况极差（卡氏评分40分以下者），通常不 适宜化疗。 恶性肿瘤未获组织病理学或细胞学确诊者。
联合化疗方案的组成 应仔细考虑以下几项原则：
化疗效果较好的某些实体瘤，如绒毛膜上皮细胞癌、 恶性葡萄胎、生殖细胞瘤及卵巢肿瘤等。在综合治 疗的基础上，可考虑根治性化疗。 实体瘤手术切除或局部放疗后的辅助化疗，或手术 前的辅助化疗。
化疗的适应证
实体瘤已有广泛或远处转移，不适于手术切除或放 疗者，或实体瘤手术或放疗后复发或播散者，可考 虑姑息性化疗。 恶性体腔积液，包括胸腔、腹腔或心包腔，采用腔 内注射化疗药物，常可使积液控制或消失。 肿瘤所致上腔静脉压迫、呼吸道压迫、脊髓压迫或 脑转移致颅内压增高，常先用化疗以缩小体积，减 轻症状，然后进行放疗。


Carcinogenesis(leukemogenesis included)—— Alkylating agents, procarbazine, potentially all drugs.
Infertility——alkylating agents, potentially all drugs. l Anaphylactic reactions——L-asparaginase, bleomycin, paclitaxel. Fever——bleomycin, doxorubicin, interferon, interleukin 2.
Evidence Based Medicine ：
慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，同 时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验， 考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合 以制定出患者的治疗措施 ———David Sackett
合理使用抗癌药物治疗的安全性原则
抗癌药物必须是经国家药品食品监督管理局批准的 “国药准字”，保健食品不能作为癌症治疗药物使 用。 必须有GMP认证才能进入用药规范。 抗肿瘤药物必须由具备资格的肿瘤内科医师或经过 规范培训的从事肿瘤治疗的医师来处方 直接从事化疗药物配制、储存、运输、处置、应用 的医生、护士和药剂师等都应接受培训并认真做好 防护 减少与抗肿瘤药物同时使用的其它药物。 不同抗肿瘤药物联合使用时，应注意毒副反应的叠 加。
控制化疗毒副反应
INCREASED EFFICACY
易致毒性的化疗药物
Pulmonary——bleomycin, busulfan, BCNU,methotrexate, mitomycin C, cyclophosphamide. Cardiomyopathy——doxorubicin,daunorubicin,idarubicin, mitoxantrone, cyclosphamide,mytomycin C
⑤病人感染发热，体温超过38℃以上（由肿 瘤引起的发热不在此例）者
必须停药观察和采取必要的治疗措施
⑥出现并发症； ⑦出现重要脏器的毒性如心肌损害、中毒性肝炎、 中毒性肾炎或膀胧炎、化学性肺炎或纤维变等。发 现上述情况，应及时停药并密切观察，根据情况及 发展趋向给予适当治疗或进行抢救。
应考虑调整药物的种类与剂量
临床工作中应逐步实践循证医学
为了促使从经验医学向循证医学转变，已设 立肿瘤科或化疗科的医院应由专科医师来实 施治疗，做到专病专治。肿瘤科医师也要及 时更新知识，将循证医学的结果与自己的临 床实践经验有机地结合起来，以避免治疗过 度或治疗不足。
建立肿瘤委员会（Tumor board）
团队协作 创新务实 与时俱进 对事不对人 求共识存争论
抗肿瘤治疗前评估全身状况
1. Karnofsky score (KS)
2. Eastern Cooperative Ocology Group(ECOG)
3. 生活质量
选择化疗有益的NSCLC病例
Finkelstein评价了ECOGⅢ期试验中约900例从未 接受过化疗的进展期NSCLC患者。
肿瘤用药原则和分级管理
农一师医院 刘顺顺
肿瘤诊治总原则
If what you are doing is doing good ,keep doing it. 好则为之。 If what you are doing is not doing good, stop doing it. 无为改之。 If you don’t know what to do, do nothing. 不知不为。 Never make the treatLeabharlann Baiduent worse than the disease.不害不损。
①用药时间超过一般显效时间，或累积剂量 超过可能显效的剂量，继续用药有效的机会 不大者 ②呕吐频繁影响病人进食或电解质不平衡时
③腹泻超过每天5次，或有血性腹泻时
必须停药观察和采取必要的治疗措施
④血象下降（如白细胞低于2～3×109/L， 血小板低于50～80×109/L，）时；有时 发现血象锐降，虽未达此水平也应及时停药 观察，以免发生严重骨髓抑制
Tumor board主要目的
讨论疑难、少见肿瘤病例的诊断和治疗，制定合理 的诊断方法和治疗措施。 通过教育，不断推动肿瘤诊断和治疗的规范化。 合理 有序 有计划 科学性 提高疗效 延长生存期 改善生存质量
开展治疗药物监测(TDM)
ＴＤＭ可帮助医师增加药代药效学知识，积 极主动地从药代动力学的观点、根据药代动 力学参数去调整用药方案，真正使治疗方案 个体化、合理化，减少医师选药、换药、停 药、调整剂量及合并用药的盲目性。
合理使用抗癌药物治疗的科学性原则
了解肿瘤的生物学特征、细胞增殖动力学等 熟悉抗癌药物的药理作用及其代谢动力学等 注意药物的选择与配伍、剂量、剂量强度、 相对剂量强度、剂量密度、疗程、间隔时间 根据临床表现、病期早晚、病人全身状况以 及治疗条件等选择合适的用药时机
合理使用抗癌药物治疗的循证原则
功能状态为0级的患者，中位生存期和1年生存率分别 为9个月和36％； 功能状态为1级的患者，分别为6个月和16％； 功能状态为2级的患者，分别为3个月和9％ （p<.001）。 功能状态为3或4级的患者通常不参与进展期NSCLC 的临床试验，因为他们预后很差且治疗易发生毒副作 用。
抗肿瘤治疗前必须明确病理学诊断