肺结核并发大咯血的护理

肺结核并发大咯血的护理

一、概述

•咯血是肺结核患者常见的急症之一，其发病率占20 % ～90 % ，大量的咯血可造成窒息、失血

性休克、感染或病灶扩散．大咯血指一次咯血量在200ml 以上，或24 小时咯血总量在600ml 以上者。肺结核大咯血既可发生在病变进展、恶化中，又可出现在病灶吸收好转期，甚至是病灶已钙化的患者。多发生在秋季，其次发生在春季。当动脉出血或空洞内动脉瘤破裂时，大咯血来势凶猛，血液从口鼻一起涌出，极易发生窒息。窒息是造成肺结核咯血患者死亡的重要原因，有效地防止肺结核患者发生大咯血和窒息是治疗肺结核咯血的关键，在结核病临床诊疗中应对咯血患者合理施治，加强护理。

二、护理评估

（一）临床症状观察与评估

• 1 ．评估患者咯血的量、颜色、性质及出血的速度以及患者对咯血症状的认识程度。

• 2 ．评估患者咯血的诱因，多数患者咯血前可有剧烈咳嗽或过度劳累、着凉、感冒等诱因。3 ．咯血先兆的观察患者在咯血前常自觉胸闷、胸前区灼热感，心慌、头晕、咽喉部发痒，口有腥味或痰中带血丝。• 4 ．窒息先兆的观察临床征象如下：( 1 ）咯血突然中断、出现胸闷、精神紧张。( 2 ）烦躁不安，患者急需坐起呼吸。( 3 ）咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭。( 4 ）喷射性大咯血过程突然中断、呼吸困难或从口鼻腔中喷射出少最血液，张口瞳目。( 5 ）呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，排尿、排便失禁。

• 5 ．评估患者的结核中毒症状。

（二）辅助检查评估

• 1 . X 线检查一般常规胸部摄片须在咯血停止2 周以上，待肺部余血清除后摄片，以免造成病灶播散的假象。

• 2 ．实验室检查血常规、血沉、血型等。反复咯血的患者应查出、凝血时间，血小板计数、束臂试验、血块收缩时间，必要时查凝血酶原时间、凝血酶原消耗时间、凝血活酶生成试验、血浆纤维蛋白原测定及纤维蛋白溶解试验等。

• 3 ．纤维支气管镜检查大咯血原则上是绝对禁忌，若作为抢救治疗措施应慎重考虑。

三、可能存在的护理问题

•1 ．有窒息的危险。

•2 ．恐惧。

•3 ．有传播感染的危险。

•4 ．有感染的危险。

•5 ．潜在并发症再次咯血、肺不

张。

•6 ．知识缺乏。

四、护理措施

（一）大咯血的抢救及护理

1 ．备好抢救物品及药品

如氧气、吸引器、舌钳、开口器、气管插管包、气管切开包及抢救设备和止血、止咳、镇静、呼吸兴奋剂等药物。

2 ．快速建立两条静脉通道

其中一条给予静脉滴注止血药物，另一条给予补充血容量或抗感染、抗疥药物，护理人员应分工明确，相互协作。

3 ．保持呼吸道通畅

采取患侧卧位或平卧位，头偏向一侧，嘱患者将气管内积血咯出。

若有窒息现象，要立即采取头低足高位，轻拍其背部，必要时使用开口器，用吸引器迅速吸出咽喉部的血块或行气管切开，以解除呼吸道梗阻。

同时给予高流量氧气吸人，纠正缺氧状态，如呼吸表浅则给予呼吸兴奋剂或采取辅助呼吸，以维持正常气体交换。

4 ．心理护理

大咯血患者有恐惧、紧张、不安及悲观失望等心理，表现为害怕、精神紧张，这些因素极易诱发喉头或气管痉挛。护士要与患者多沟通，了解其心理变化，特别是对以往有咯血的患者要有针对性地给予疏导，通过帮助患者擦去面部血迹，帮助漱口等形体语言和非形体语言来缓解患者紧张情绪，让其感到被关怀，积极配合抢救及护理。

5 ．用药护理

•目前，大咯血的止血药首选仍然是垂体后叶素，因其含加压素可使肺小动脉收缩，减少肺循环血流量，降低肺静脉压，使肺小血管破裂、出血处血栓形成而止血。常用垂体后叶素5 ～10U 加人25 ％葡萄糖溶液或生理盐水20 ～40ml 内缓慢静脉注射（10 ～15分钟）, 必要时6 ～8 小时重复一次，或可用10 ～20U 加人5 ％葡萄糖溶液或生理盐水250 ～500 而静脉滴注。因本药可使包括冠状动脉在内的动脉平滑肌及子宫平滑肌收缩，所以有高血压、冠心病者及妊娠时应禁用。另外，还可以联合使用氨甲苯酸、巴曲酶、云南白药等止血药物。

6 ．病情观察

•定时侧量生命体征并记录，尤其是体温和血压的准确侧量可为治疗提供依据。密切观察患者用药后的反应，做到早发现、早处理，预防再咯血的发生。

7 ．一般护理

•( 1 ）病室环境：保持病室整洁、安静，温、湿度适宜，被服干燥、清洁、床单平整．（2 ）休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，应平卧头偏向一侧，便尹将血咳出．为防止窒息，绝对禁忌坐起咳嗽、咯血。如明确咯血部位，患者可采取患侧卧位，以防止血流向健侧造成病灶播散。可将床头适当抬高，以减少回心血量，降低肺循环压力，同时胸部亦可以放置一冰袋，以减少出血。( 3 ）饮食护理：大咯血时暂禁食，咯血期间可行静脉高营养。

咯血停止后给少量温凉流质饮食，3 天后可进食普食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强体质，提高机体免疫力。同时，鼓励患者多吃蔬菜水果，避免进食辛辣刺激性食物，保持排便通畅，预防排便用力而导致再次咯血而发生窒息。( 4 ）口腔护理：咯血停止后给予患者温凉开水漱口。生活不能自理者，为患者做好口腔护理，保持口腔清沽。

•( 5 ）做好消毒、隔离：方法同传染性肺结核患者的消毒隔离。

（二）、并发症的观察及护理

患者的大量咯血常可导致咯血窒息、失血性休克及肺不张等并发症，应做到早期发现、早期治疗。

• 1 ．咯血窒息的抢救措施发现患者出现窒息症状时，应立即行体位引流，将患者的上半身移至床沿外，取俯卧位或头低足高位，撬开牙关，迅速清除口腔、鼻腔内的血液。也可用电动吸引器吸出血块，防止血液阻塞气管。上述措施效果欠佳时，可行气管插管或气管切开，吸出气管内的血块，以保持呼吸道通畅。同时，建立静脉通路、给予高浓度吸氧，记录咯血量、性质并严密观察生命体征变化．

• 2 ．失血性休克失血量过多的大咯血患者表现为表情淡漠或烦躁，面色苍白、出冷汗、四肢厥冷，脉搏细速，血压下降。( 1 ）失血量多者，首先遵医嘱及时输液或输血，以补充血容量，可行静脉加压输血。

( 2 ）补充血容量后，休克仍未改善，可给抗休克的血管活性药物，遵医嘱立即肌内注射肾上腺素0 . 5 ～1. 0mg ，静脉滴注升压药如去甲肾上腺素、间经胺、多巴胺等，观察血压情况，随时调整滴注速度。

( 3 ）失血性休克严重者，多并发肾功能损害，注意进出液量，如经补充血容量血压回升者尿量仍不增加，可给利尿药。

• 3 ．肺不张咯血患者出现肺不张时，常可出现气促和呼吸困难等临床表现。( 1 ）鼓励患者适当咳嗽，轻拍背部，以便咯出支气管内凝血块．( 2 ）督促患者侮日做深呼吸数次，促进肺复张。( 3 ）适当变换患者体位，以助血块咯出。( 4 ）必要时行纤维支气管镜吸出气管内积血。