甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则
分化型甲状腺癌的外科治疗相关试题及答案
分化型甲状腺癌的外科治疗相关试题及答案
分化型甲状腺癌的手术原则正确的是（）
都应该做甲状腺全切
都应该做颈部淋巴结清扫
都应该做中央区淋巴结清扫
乳头状甲状腺癌建议做预防性中央区淋巴结清扫[正确]
以上都对
1、关于分化型甲状腺癌的术后评估正确的是（）
A、所有DTC患者均应该术后评估
B、术后评估可以预测患者的死亡风险和复发风险，指导术后治疗方案
C、术后评估可以指导随访方案
D、术后评估是终生的
E、以上都对
2、关于术后随访，不正确的是（）
A、随访应该动态评估
B、未行甲状腺全切的患者，也可以通过血Tg监测随访复发或转移
C、随访是终生的
D、随访主要通过彩超和甲状腺功能监测
E、随访除了肿瘤复发风险的评估还应该对TSH抑制治疗并发症风险进行评估
3、分化型甲状腺癌的包括（）
A、乳头状癌和低分化癌
B、乳头状癌和滤泡状癌
C、髓样癌和未分化癌
D、乳头状癌、滤泡状癌和低分化癌
E、低分化癌和分化型甲状腺癌
4、分化型甲状腺癌的手术并发症有（）
A、出血、感染
B、副神经损伤
C、舌下神经损伤
D、乳糜瘘
E、以上都对
5、分化型甲状腺癌的治疗原则包括（）
A、手术、核素治疗、TSH抑制治疗
B、仅手术切除
C、观察、药物治疗
D、碘131治疗
E、射频消融治疗
答案：DEBBEA。
甲状腺癌疑难病例讨论记录
甲状腺癌疑难病例讨论记录一、病例介绍患者，男性，52岁，因颈部肿块进行性增大、声音嘶哑、呼吸困难等症状就诊。
经过一系列检查，最终诊断为甲状腺癌伴颈部淋巴结转移。
患者曾接受过多次手术治疗，但效果不佳，病情持续恶化。
二、讨论内容病例特点该患者为中老年男性，具有甲状腺癌的典型症状，如颈部肿块、声音嘶哑、呼吸困难等。
经过多次手术治疗，病情仍持续恶化，提示肿瘤对传统治疗方法的敏感性降低。
此外，该患者还存在颈部淋巴结转移，增加了治疗的难度和复杂性。
诊断与鉴别诊断通过对患者的病史、临床表现和相关检查的综合分析，最终诊断为甲状腺癌伴颈部淋巴结转移。
在鉴别诊断方面，需要排除其他可能导致颈部肿块的疾病，如颈部淋巴结炎、颈部血管瘤等。
同时，还需要对患者的全身状况进行评估，以确定是否存在远处转移。
治疗方案选择由于该患者病情较重，传统治疗方法可能无法有效控制病情。
因此，讨论组决定采用综合治疗方案，包括手术切除、放射治疗和药物治疗。
具体方案如下：（1）手术切除：首先进行颈部淋巴结清扫术，以清除转移的淋巴结。
同时，对原发病灶进行切除，以降低肿瘤负荷。
（2）放射治疗：在手术后进行放射治疗，以杀灭残留的肿瘤细胞，降低复发风险。
（3）药物治疗：根据患者的具体情况，给予适当的药物治疗，如内分泌治疗、免疫治疗等。
讨论总结通过对该疑难病例的讨论，我们认为对于甲状腺癌伴颈部淋巴结转移的患者，综合治疗方案是可行的。
手术切除可以清除大部分肿瘤组织，减轻症状；放射治疗可以杀灭残留的肿瘤细胞，降低复发风险；药物治疗可以针对患者的具体情况进行个体化治疗，提高治疗效果。
同时，我们也认识到甲状腺癌的治疗是一个长期的过程，需要患者和医护人员的共同努力和配合。
在今后的工作中，我们将继续关注该患者的病情变化和治疗效果，为更多的甲状腺癌患者提供更好的治疗服务。
颈淋巴结清扫
40.3一40.5的区别（P170)
甲状腺癌的淋巴结切除
临床上常见有两种 1、中央区淋巴结清扫 40.3 包括：第六区 2、根治性颈淋巴结清扫40.4 包括：第2-6区 根治性颈淋巴结清扫，单侧40.41 根治性颈淋巴结清扫，双侧40.42
谢谢！
40.3强调区域性、浅层淋巴结切除．包括皮肤皮下组 织和脂肪组织的淋巴结切除． 40.4一40.5强调了根治性，深层广泛淋巴结切除，深 达肌层和筋膜层的淋巴结清扫． 注意： 1、做“根治术”编码时，要了解有无淋巴结清扫， 使编码更加完整； 2、40.4颈淋巴结清扫，编码区分单双侧． 3、40.5其他淋巴结清扫（按部位）
甲状腺癌的淋巴结切除
临床上常见有两种 1、中央区淋巴结清扫 2、根治性颈淋巴结清扫(颈清） 根治性颈淋巴结清扫，单侧 根治性颈淋巴结清扫，双侧
例如： 颈淋巴清扫术 主导词：切除术（P655） - 淋巴的 - - 结 40.29 - - - 颈部 40.21 - - - - 表浅的40.29 - - - - 根治性 （包括肌和深筋膜） 40.40 - - - - - 单侧 40.41 - - - - - 双侧 40.42 - - - -区域性（扩大）40.3（P655）
2021甲状腺癌术后复发再手术难点与对策(全文)
2021甲状腺癌术后复发再手术难点与对策（全文）摘要分化型甲状腺癌预后良好。
甲状腺癌复发需行以再次手术为主的综合治疗。
与初次手术相比，再次手术风险明显增大，并发症发生率和严重程度均升高。
因此，再次手术前应进行充分的检查评估，并做好充分的知情同意。
中央区的再次手术，难点在于把握手术指征、术中复发淋巴结的定位、术中喉返神经和甲状旁腺的保护以及周围器官结构受侵的处理。
术前超声引导下纳米炭注射能够可靠帮助术中定位。
术中神经监测技术可以帮助喉返神经的辨认。
如需要切除喉返神经，尽可能同期修复。
术中对于上位甲状旁腺区减少扰动、仔细在标本中辨认寻找甲状旁腺、必要时甲状旁腺自体移植可以尽量保护甲状旁腺。
而侵犯气管、喉、食管时，则需要部分喉切除、气管切除和重建等技术。
颈侧区的再次手术，难点在于颈淋巴结清扫容易遗漏部位的再次切除、咽旁等少见复发位置的处理，以及神经和大血管受侵的处理。
颈侧区复发的转移淋巴结仍以规范的区域淋巴结清扫为主要治疗方法。
对于少见部位的复发应熟悉局部解剖，减少副损伤。
神经受侵时，尽量保留有功能的神经。
必要时可以切除颈内静脉。
上纵隔位置的复发主要通过上纵隔淋巴结清扫完成。
胸骨劈开的开放入路显露较好，可切除范围较大，相对比较安全，但创伤较大。
腔镜辅助的上纵隔淋巴结清扫创伤较小，需要一定技术储备。
复发甲状腺癌经积极治疗预后较好。
再次手术建议由经验丰富的专科医师来完成。
术后辅助多学科综合治疗能提高再次手术的疗效。
甲状腺癌是我国近年来发病率增长较快的恶性肿瘤，但总体来说多数病人预后良好。
甲状腺癌最常见病理学类型是甲状腺乳头状癌（PTC），约占90%左右。
在比较大的诊疗中心，PTC的20年总体生存率能达到90%以上。
因此，对于分化型甲状腺癌（DTC）和甲状腺髓样癌（MTC）来说，无复发生存率（recurrence free survival, RFS）能更好地反映治疗效果和病人结局。
根据长期随访的大宗病例报道，PTC的25年累积复发率约14%［1］。
分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫的相关问题
分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫的相关问题Key Points of Cervical Lymph Node Dissection forDifferentiated Thyroid Carcinoma朱精强*【关键词】 分化型甲状腺癌； 颈淋巴结清扫； 中央区淋巴结； 转移【中图分类号】 R653 【文献标志码】 C【作者单位】 *四川大学华西医院甲状腺乳腺外科（四川成都 610041） 【作者简介】 朱精强（1957年-），男，四川省资阳市人，硕士，教授，主要研究方向为甲状腺及乳腺疾病的基础与临床研究，E-mail ：zjq-wkys@163. com 。
专家论坛分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma ，DTC ）大多分化程度较高，预后较好，约占全部甲状腺癌的90%［1］。
DTC 包括乳头状癌（papillary thyroid carcinoma ，PTC ）及滤泡性癌（follicular thyroid carc-inoma ，FTC ）。
FTC 约占DTC 的10%［2］，主要经血循环转移，较少经颈淋巴结转移。
因此，在手术治疗FTC 时，如果没有颈淋巴结肿大，一般不需要常规行颈淋巴结清扫。
但是PTC 却主要经颈淋巴结转移，据报道［2-5］其转移率为20%～90%。
目前国内不少医院，尤其是基层医院对甲状腺癌的手术治疗不规范现象较普遍。
我院近2年来收治的163例再次手术的PTC 病例中，首次手术仅约20%行了颈淋巴结清扫，而术后病理检查结果显示，中央区淋巴结转移率为71.21%，颈侧区淋巴结转移率为80.58% （数据见本期李洁清一文）。
因此，我们以国际较为权威的美国甲状腺协会“甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南（第3版）”（以下简称ATA 指南）［6］为指导思想，结合我国实际情况就PTC 颈淋巴结清扫的相关问题进行论述。
1 中央区淋巴结清扫1.1 建议常规行中央区淋巴结清扫ATA 指南［6］指出，对于T1、T2 cN0病例可不清扫中央区淋巴结。
颈部淋巴结清扫术
择区性颈清扫术
Selective Neck Dissection 英国的头颈外科之父Butlin
最早提出（1885年） 当时称“Prophylactic Neck
Dissection” 舌癌 3年生存率
清扫组42% 非清扫组29%
Uttley AR, McGurk M. Sir Henry Trentham Butlin: the father of British head and neck surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000 Apr;38(2):114-20.
依据原发癌部位和引流淋巴结进行颈清扫术
同时提出了择区性颈清扫术（Selective Neck Dissection， SND）的概念
Jesse RH, Ballantyne AJ, Larson D. Radical or modified neck dissection: a therapeutic dilemma. Am J Surg 1978;136:516–9.
颈淋巴结转移—鼻咽癌、鼻腔、鼻窦
鼻咽癌 谢志光 李振权
颈淋巴结转移率 60% 86%
鼻咽癌是颈淋巴结转移率极高的肿瘤， 有报道近90%，常有双侧转移发生，多 发生在II区
鼻腔、鼻窦癌早期转移不多，晚期颈淋巴 结转移率较高，与病理类型有关，如恶黑 近20%，常在I区
颈淋巴结转移—甲状腺
甲状腺癌 乳头状腺癌
转移淋巴结的判断
CT:
形态：球形 大小：鳞癌大于8mm，腺癌大于5mm 单个淋巴结：强化密度高于肌肉（均匀或不均匀） 淋巴结边缘强化，中央低密度或其内钙化 多发淋巴结异常：引流区域发现3个（或以上）成群淋
巴结
MRI：与CT相仿
探讨选择性颈部淋巴结清扫在甲状腺癌根治术中的临床价值
探讨选择性颈部淋巴结清扫在甲状腺癌根治术中的临床价值发布时间：2022-05-26T06:13:14.485Z 来源：《医师在线》2022年6期作者：罗斌军[导读] 探究在甲状腺癌根治术中选择性颈部淋巴结清扫临床应用效果与价值。
罗斌军桂林市中西医结合医院广西桂林 541004【摘要】目的探究在甲状腺癌根治术中选择性颈部淋巴结清扫临床应用效果与价值。
方法以我院2019年4月-2020年5月诊疗106例甲状腺癌患者为研究对象，分为实验组（n=53，甲状腺癌根治术+选择性颈部淋巴清扫术治疗）和对照组（n=53单一甲状腺癌根治术治疗），比较分析两组颈部淋巴结转移和临床并发症情况、Barthel、V AS评分及生活质量。
结果经术后随访，两组并发症发生率，无显著差异，（P>0.05）；实验组患者颈淋巴结转移率（5.66%）低于对照组（15.09%），差异有统计学意义（P<0.05）；实验组Barthel、V AS评分与生活质量均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论甲状腺癌根治术合并选择性颈淋巴结清扫，其临床治疗效果显著，可降低术后淋巴转移率，减少临床并发症风险，缓解疼痛程度，增加生活质量，加快恢复活动能力，具备一定的临床推广价值。
【关键词】选择性颈部淋巴结清扫；甲状腺癌根治术；临床价值甲状腺癌为临床上与生活中常见的恶性肿瘤，其属于内分泌系统病症，并以女性患者居多[1]。
近年来，该病的病发机率呈现逐渐递增的趋势，临床对于不同类型的症状，治疗方法也不同。
对于甲状腺癌一般是通过手术的方式去进行诊治。
甲状腺癌根治术在临床中应用最多，然其缺乏一定的针对性功能，因此临床将选择性颈部淋巴结清扫与其相互结合，以提升治疗效果[2]。
由此，为进一步探究选择性颈部淋巴结清扫在甲状腺癌根治术中应用效果，现将研究结果报告如下：1 资料与方法1.1一般资料以我院2019年4月-2020年5月诊疗106例甲状腺癌患者为研究对象，分为实验组（n=53）和对照组（n=53）。
手术讲解模板：颈淋巴结清扫术
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术步骤：
达斜方肌前缘后，以钝角转向下，经斜方肌前缘向下，至锁骨上2cm处， 再以钝角向下，跨越锁骨中、前1/3达胸骨切迹下2～3cm中线处。上述两 种切口的优点是：皮瓣没有交角，血运好，易愈合，缝合口避开颈部大血 管处。 其他可根据清除术的范围酌情设切口的皮瓣（图1.1.5.1-2E、F）。
手术资料：颈淋巴结清扫术
适应证： 喉外癌多数为鳞状上皮癌，对原发灶可行 放射治疗，面颈淋巴组织需行手术切除。
手术资料：颈淋巴结清扫术
适应证：
原发灶不明的颈部转移癌，肿块直径＜ 5cm，界限比较清楚，与周围组织无明显 粘连的肿块，癌细胞的分化较高者可手术 切除。
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术禁忌： 1.颈部、面，口腔和喉外癌（咽下部癌） 的癌肿已属晚期。
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术禁忌：
7.颈部转移癌而未能发现其原发灶的病人， 如有转移淋巴结侵及副神经和近颅底处， 颈部病变直径超过5cm，与颈深部组织有 粘连者均不宜施行颈淋巴结清除术。
手术资料：颈淋巴结清扫术
术前准备：
进行全身各系统的体检，做术中输血的准 备。术前2周即开始禁烟，对呼吸道的感 染灶应加强控制，避免术后发生呼吸道炎 症，甚至阻塞所致的严重并发症。
手术资料：颈淋巴结清扫术
概述： 除这一范围内的全部淋巴结、淋巴管、筋 膜、脂肪组织，蜂窝组织，舌下神经降支、 颈浅神经分支等。
手术资料：颈淋巴结清扫术
概述：
甲状腺癌，咽喉癌有气管周围淋巴结转移， 应清扫气管食管沟。因甲状腺癌颈淋巴结 转移多不累及颌下及颏下三角部位，所以 一般不清除颌下及颏下的三角。
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术步骤：
腮腺癌切口，上支于耳垂下方向前、后延伸，后至乳突上，前至外耳道上 缘或Y形，此切口向前至下颌缘，向后至乳突下（图1.1.5.1-2A）。对其他 可酌情选择的切口，有颈部平行切口（图1.1.5.1-2B），适用于颈部行放 射治疗后，皮肤血运较差的病人。以减少
2023颈前小切口腔镜辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术中国专家共识(最全版)
2023颈前小切口脏镜辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清臼术申国专家共识（最金版）1997年，HU』scher等［ 1 ］最阜报道了腔镜下甲状腺腺叶切除术，使甲状腺外科进入微创及美窑时代。
近20年来，随着腔镜设备及手术技术的提高，腔镜甲状腺手术获得长足发展［ 2 ］.腔镜甲状腺手术满足了病人的微创及美容需求，提高术后生活质量［ 3 ］.多种颈外入路的腔镜甲状腺手术被｜｜伍床广泛运用，包；舌经胸前入路、经口腔入蹈、经腋窝入路及经双乳晕双腋窝入路等，各种入路均有真优缺点［4-7]. 1999年，意大利学者Miccoli等［8 ］最阜报道了一种可显著减少手术创伤和提高颈部切口外观的微创腔镜辅助甲状腺手术（mi nim ally inv asive v i de o-ass i sted thyroide c tomy, MI V AT），该手术在颈前正中做一长度为 1.5～2.0cm的切口，在腔镜辅助下完成甲状腺腺叶切除术。
2001年，MI V AT被运用于甲状腺乳头状癌治疗，多项研究结果证实该手术可获得微创效果，并获得长期的肿瘤根治和美窑效果［9-10 ].2002年，我国学者高力等进一步解决了建腔相腔室利用等技术难题，并提出”三项技术，一个变通”的核心内涵，国内学术界公认真为“改良Miccoli手术”［11-12 ].2013年，章德广等［13 ］从手术器械、手术操作空间建立及手术操作流程三方面进行创新，将改良Miccoli手术拓展运用于甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫，国内学术界称之为”改良Miccoli手术颈侧区淋巴结清扫术气该手术获得与开放手术类似的手术安全性和肿瘤根治性，并获得比开放手术更佳的微创与美窑效果［14-15］.考虑到国内对该术式的创新性，为更好地与国际接轨，现将手术名称统一称为”颈前小切口腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术”，简称M腔镜辅助颈侧区清扫术飞video-assisted lateral neck dissection VALND L该手术完全能达到操作安全和肿瘤根治的目的，真突出优点是可以灵活运用直视和腔镜混合视野进行操作，借助腔镜的放大、照明和视野拓展功能，使E区显露更为清晰，对E区神经血管等重要结构进行精细解剖，可降低手术创伤、提高术后美观效果、减轻术后疼痛和皮肤感觉异常，符合加速康复理念，真学习曲线短、手术所需时间接近传统开放手术，适合培训和推广，是治疗甲状腺癌的适宣技术［16-22 ］.为进一步规范VALND在甲状腺癌中的运用，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会和中国研究性医院学会甲状腺疾病专业委员会在收集国内多家中心经验井结合相关文献的基础上，组织国内部分甲状腺外科专家共同讨论并提出共识性意见，以指导｜｜伍床实践。
颈淋巴清扫术
7）切断胸锁乳突肌乳突端：在乳突下缘，由 后向前切断肌肉，切断腮腺下极，暴露二 腹肌后腹。
8）切断颈内静脉远端：于二腹肌水平将颈内 静脉远端分离、切断、双重结扎，切断前 注意保护舌下神经。切断副神经近端。
颈淋巴清扫术
一、概述
1880年Koch首先用Y形切口解决了口腔癌 颈部淋巴结转移的手术治疗
1906年Crile总结了前人之经验规定了根治 性颈淋巴清扫术（RND）的标准
1966年Bocca首先系统地提出功能性根治 性颈清扫的概念
我国颈淋巴结清扫术的开展主要源于金显 宅和李月云两位教授40年代后期和50年代 处起开展此类手术
缘之前
Ⅴa 颅底至环状软骨下缘之间的淋巴结
Ⅴb 环状软骨下缘至锁骨水平之间的淋巴结
levelⅥ 脏器淋巴结，位于舌骨体下缘至胸骨上端水平、两侧颈动脉之间
level Ⅶ 上纵隔淋巴结,位于胸骨上端至无名静脉水平、左右颈总动脉之间
锁骨上 位于锁骨水平或锁骨以下、颈总动脉外侧的淋巴结
咽后 颅底2cm范围内的淋巴结，位于颈内动脉的内缘
Ⅰa
颏下淋巴结，位于二腹肌前腹内侧缘之间
Ⅰb
颌下淋巴结，位于Ⅰa后外侧、颌下腺后缘之前
levelⅡ 上颈淋巴结,位于颅底至舌骨体下缘之间、下颌下腺后缘之后、胸锁乳突肌
后缘之前
Ⅱa 围绕颈内静脉的淋巴结（位于颈内静脉之后的淋巴结与颈内静脉无法分开）
Ⅱb 位于颈内静脉之后的,并有脂肪间隙与颈内静脉分隔的淋巴结
2）解离颈后三角区：沿斜方肌前缘于头夹肌， 提肩胛肌，斜方肌表面自外向内清除软组 织直至颈IV、III神经根。
3）切断胸锁乳突肌锁骨端，沿锁骨上缘，边 切边止血，徐徐将其切除（不宜成束钳夹 切断，以免损伤深部大血管），将肌肉下 脂肪组织稍分离即暴露颈内静脉。
分化型甲状腺癌侧颈淋巴结的规范性清扫
分化型甲状腺癌侧颈淋巴结的规范性清扫马大坤;代文杰【摘要】甲状腺癌近年来发病率逐渐增高,其中分化型甲状腺癌(DTC)约占95％.DTC包括甲状腺乳头状癌(PTC)和滤泡状癌(FTC),前者约占90％.多数PTC相对惰性、进展缓慢、预后良好,但易出现颈部淋巴结转移,其中侧颈淋巴结转移率高达64.2％.规范、彻底的侧颈淋巴结清扫术是治疗DTC的重要手段,不规范的侧颈清扫是造成DTC术后复发转移的主要原因.【期刊名称】《西安交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2019(040)003【总页数】4页(P442-444,479)【关键词】分化型甲状腺癌;淋巴结转移;侧颈淋巴结清扫【作者】马大坤;代文杰【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科,黑龙江哈尔滨 150001;哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科,黑龙江哈尔滨 150001【正文语种】中文【中图分类】R653甲状腺癌是头颈部最常见的肿瘤，近年来其发病率逐渐增高，尤其是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)。
虽然PTC进展缓慢，但颈部淋巴结早期即可出现转移，并影响患者分期和预后。
PTC患者初诊时颈部淋巴结转移发生率可达30%～80%，侧颈淋巴结转移发生率可达64.2%[1]。
侧颈部淋巴结转移是甲状腺癌患者复发率增高和存活率降低的危险因素。
因此，规范的侧颈淋巴结清扫直接影响甲状腺癌的治疗疗效，但临床上不合理、不彻底的侧颈淋巴结清扫仍不少见[2]。
本文主要依据近年来的一些文献和作者的临床实践经验谈一谈分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)侧颈淋巴结转移的规范性清扫。
1 DTC颈部淋巴结的转移特点PTC早期即可发生区域性淋巴转移，约13%～30%的患者首发临床表现为淋巴结肿大，而甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcioma, FTC)淋巴结转移较少。
颈淋巴结分区及清扫术式分类课件
并发症处理
手术后并发症的处理 也会影响手术效果， 及时有效的处理可以 降低并发症对手术效 果的影响。
颈淋巴结清扫术式的未来展
05
望
颈淋巴结清扫术式的发展趋势
精准化
随着医学影像技术和手术导航系 统的进步，颈淋巴结清扫术将更 加精准，减少对周围组织的损伤
。
个体化
根据患者的具体情况和肿瘤分期， 颈淋巴结清扫术将更加个体化，以 最大程度地提高治疗效果和减少并 发症。
预防术后感染。
03 出血预防
术中仔细止血，避免术后
出血。
02 神经损伤预防
熟悉颈部解剖结构，避免
损伤神经。
04 功能恢复指导
术后指导患者进行功能锻
炼，促进颈部功能恢复。
颈淋巴结清扫术式的效果评
04
估
颈淋巴结清扫术式的效果指标
生存率
评估手术后患者的生存情 况，包括无病生存率和总 生存率。
复发率
评估手术后肿瘤复发的概 率，包括局部复发率和远 处转移率。
并发症发生率
评估手术后并发症的发生 情况，如感染、出血、神 经损伤等。
患者生活质量
评估手术后对患者生活质 量的影响，包括疼痛程度 、活动能力等。
颈淋巴结清扫术式的效果评估方法
临床评估
通过观察患者的症状、体 征和影像学检查结果，评 估手术效果。
分子生物学评估
通过检测肿瘤细胞的分子 生物学特征，评估手术对 肿瘤细胞的影响。
颈淋巴结清扫术适用 于恶性肿瘤的淋巴结 转移，需严格掌握手
术适应症。
保护重要结构
在清扫过程中，需注 意保护颈部的重要结 构，如血管、神经等
。
规范操作
遵循规范的操作流程 ，避免损伤周围组织
改善功能外观的颈部淋巴结清扫术在甲状腺乳头状癌治疗中的应用
1037改善功能外观的颈部淋巴结清扫术在甲状腺乳头状癌治疗中的应用郭 凯 综述，王卓颖 审校复旦大学附属肿瘤医院头颈外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032 ［摘要］ 甲状腺乳头状癌患者颈淋巴结转移率较高，因此颈部淋巴结清扫术是治疗该类患者的重要组成部分。
由于甲状腺乳头状癌恶性程度较低且预后较好，患者对术后功能外观要求较高，故颈部淋巴结清扫术方式也在逐步改良。
低位弧形领式切口保留颈丛的改良选择性颈部淋巴结清扫术，因其切口与颈部横行皮纹重合，可改善术后患者功能外观而逐渐应用于临床。
现就彻底性、安全性两方面探讨改善功能外观的甲状腺癌颈部淋巴结清扫新术式。
［关键词］ 甲状腺乳头状癌；颈部淋巴结清扫术；新术式 DOI: 10.19401/ki.1007-3639.2016.12.012 中图分类号：R736.1 文献标志码：A 文章编号：1007-3639(2016)12-1037-04Functional and appearance improvement of a new modified neck dissection with cervical sensory nerve preservation in thyroid papillary carcinoma treatment GUO Kai, WANG Zhuoying (Department of Head and Neck Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)Correspondence to: WANG Zhuoying E-mail: zhuoyingwang@ ［Abstract ］ Thyroid papillary carcinoma harbors higher rate of lymph node metastasis, so neck dissection is an important part of the treatment. Due to better prognosis, attention to postoperative function and appearance of the patients increased. Low-collar incision with cervical sensory nerve plexus preservation modified neck dissection can improve appearance and function in postoperative patients and is gradually applied in clinic. This review mainly examines the thoroughness and safety of this new neck dissection in thyroid papillary carcinoma patients. ［Key words ］ Thyroid papillary carcinoma; Neck dissection; New operation通信作者：王卓颖 E-mail: zhuoyingwang@ 甲状腺癌是近20年发病率增长最快的实体肿瘤，占女性恶性肿瘤的第6位，并有年轻化的趋势。
甲状腺癌淋巴清扫干净的标准
甲状腺癌淋巴清扫干净的标准
首先，淋巴清扫的范围应该是充分的，包括中央区和侧颈区的淋巴结。
中央区淋巴结是最常受侵犯的区域，而侧颈区淋巴结则是次受侵犯的区域。
因此，在手术中，必须仔细清扫这两个区域的淋巴结，以确保术后的疗效。
其次，淋巴清扫的方式应该是彻底的。
在手术中，医生应该仔细分离和清除淋巴结组织，避免留下任何潜在的癌细胞。
此外，还需要注意保护周围重要结构，避免造成不必要的损伤。
另外，淋巴清扫的时机也非常重要。
一般来说，淋巴清扫应该在切除甲状腺后进行，以避免术后的感染和其他并发症。
此外，对于有淋巴转移的患者，淋巴清扫应该在术前进行，以减少术后复发的风险。
此外，在进行淋巴清扫时，还需要注意术后的处理和监护工作。
术后，患者需要密切观察伤口愈合情况，并根据医嘱进行相应的护理和康复训练。
此外，还需要定期复查，以及时发现并处理术后的并发症和复发情况。
总的来说，甲状腺癌淋巴清扫干净的标准是范围充分、方式彻底、时机适当，并且术后的处理和监护工作到位。
只有这样，才能有效清除患者体内的癌细胞，减少术后复发的风险，提高治疗的疗效。
对于医生来说，需要严格按照这些标准进行手术操作，对患者负责；对于患者来说，也需要积极配合治疗，做好术后的康复工作，以提高治疗的成功率。
甲状腺癌健康宣教
甲状腺癌（围手术期）健康宣教一、概念是最常见的甲状腺恶性肿瘤。
二、治疗原则手术切除是各型甲状腺癌（除未分化癌）的基本治疗方法，根据病人病情再辅以多学科综合治疗。
三、术前护理1．协助完善各项辅助检查。
禁烟、酒。
2．告知患者及家属与疾病、手术、麻醉相关的知识，消除恐惧、焦虑情绪。
3．做好与手术、麻醉及患者配合所需的准备。
如皮肤准备（手术区皮肤的清洁与准备）、呼吸道准备（有效咳嗽及深呼吸）、消化道准备（术前禁食禁饮等）、术前适应性训练（床上排尿、排便训练）、心血管准备（控制血压）等。
4．保证患者充足的休息和睡眠。
女性患者避开月经期。
更换宽松衣裤，取下活动性义齿、首饰等个人物品，交家属保管，遵医嘱执行术前用药。
四．术后护理1. 做好各管路护理：正确连接，妥善固定，保持通畅，预防感染。
2.保持呼吸道通畅，床旁备气管切开包。
3．严密观察患者神志、生命体征、血氧饱和度、切口渗血渗液和引流液的情况，注意有无呼吸困难、窒息、声音嘶哑、失声等情况。
4．做好饮食指导。
手术当天禁食水，术后第一天进温凉流质饮食、逐渐过渡半流质、软食。
避免坚硬、辛辣、刺激性食物。
5. 注意保暖，保持病室安静，病情稳定后协助取半卧位，鼓励患者早期下床活动，指导患者在床上变换体位、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。
6．保持床单位清洁干燥，保证患者舒适，观察受压部位皮肤情况，定时更换体位，预防压疮。
7. 做好安全管理。
预防跌倒、坠床发生。
五、功能锻炼卧床期间鼓励病人床上活动，促进血液循环和切口愈合。
头颈部在制动一段时间后，可开始逐步练习活动，促进颈部功能恢复。
颈部淋巴结清扫者，斜方肌存在不同程度受损，故切口愈合后还应开始肩关节的功能锻炼，随时注意保持患侧高于健侧，以防肩下垂。
功能锻炼应至少持续至出院后3个月。
六、出院指导：1．自我监测：若出现切口渗血渗液、颈部结节、肿块等异常及时就诊。
2．饮食指导：进食清淡易消化无碘饮食，避免刺激性食物。
3．活动与休息：避免过度劳累，注意保暖，预防感冒。
全颈部清扫术手术配合
手术前评估及准备
评估
手术前需对患者进行全面评估，包括病史采集、体格检查、 影像学检查等，以明确病变范围、评估手术可行性和制定手 术方案。
准备
手术前准备包括患者心理准备、术前禁食禁饮、备皮备血、 抗生素皮试等，同时需准备好手术器械和药品，确保手术顺 利进行。
02 手术步骤与操作技巧
麻醉方式选择及注意事项
消耗品和敷料准备
01
02
03
04
缝合线
选择适当的型号和材质，用于 缝合组织。
纱布
用于覆盖和保护手术野，吸收 渗出液。
棉球、棉签
用于消毒和清洁手术野。
引流管
用于术后引流，需选择适当的 型号和材质。
04 护士配合与操作流程
洗手护士职责和技能要求
职责：洗手护士在手术中负责保持无菌 操作台及手术器械的无菌状态，协助医 生进行手术操作。
职责：巡回护士在手术中负责观 察病人情况，协助麻醉师进行麻 醉管理，确保手术顺利进行。
具备良好的应变能力和协作精神 ，能够迅速处理手术过程中的突 发情况。
器械传递和回收流程
器械传递
洗手护士在无菌操作台上准备好所需器械，按照手术步骤依次传递给医生。传递过程中需保持无菌状态，避免污 染。
器械回收
手术结束后，洗手护士负责将使用过的器械进行初步清洗和整理，然后交由供应室进行进一步处理和消毒。回收 过程中需注意器械的完整性和清洁度，确保下次使用时安全有效。
05 并发症预防与处理措施
出血、感染等并发症预防策略
严格无菌操作
手术全程遵循无菌原则，减少术后感 染风险。
止血彻底
引流管护理
保持引流管通畅，密切观察引流液性 状和量，及时发现并处理出血、感染 等问题。
颈部淋巴结清扫术
中央区淋巴结清扫术
中央区淋巴结清扫——又称为Ⅵ区淋巴结清扫。 手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。 手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一 站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。
④扩大颈清扫术( extended neck dissection)
扩大颈清扫术( extended neck dissection) , 根据病变 侵犯范围,较常规手术扩大切除可以 切除的组织,周围的肌肉、血管神经等
颈清扫术之手术步骤
• 总的原则是减少手术中之医源性播散。
• 究竟是自下向上或自上向下或自外向内都可以。
一般是从继发灶开始到原发灶切除结束。从容易的地方开始，最 困难的地方放在最后，这样可减少对肿瘤的挤压。
颈清扫术之手术步骤
12 3
4
56
7
切口选择
游离皮瓣
颈后三角清扫
颈内静脉的解剖
颈动脉三角 乳突腮腺下区 引流和缝合
• 依此清扫Ⅳ、III群淋巴结。切断颈神经根Ⅳ、Ill、II。 • 前缘达胸骨舌骨肌的外缘和颈总动脉的表面 • 注意保护该动脉和深面的交感神经链。
颈清扫术之手术步骤
颈动脉三角
• 该区域没有胸锁乳突肌的覆盖 • 注意淋巴结是否侵犯颈总动脉（尤其是鳞状细胞转移） • 勿过度牵拉颈总动脉窦，以免引起血压下降。
前界：胸锁 乳突肌后缘
内侧界： 肩胛提肌
淋巴结分区
VI区（颈前间隙）
淋巴结分区
咽后淋巴结
外侧界：颈 内动脉内缘
上 界： 颅底
下 界： 舌骨体上缘
前界：腭帆 提肌
前
界： 腭帆提肌
后 界： 头长肌和颈长肌
内侧界： 体中线
外侧界： 颈内动脉内缘
甲状腺癌
甲状腺癌【健康指导】1 指导患者功能锻炼。
鼓励患者床上活动 促进血液循环和切口愈合 逐步进行颈部活动练习。
行颈部淋巴结清扫术者 切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼 坚持至出院后3个月。
2 指导患者调整心态 配合后续治疗 遵医嘱终身服用甲状腺素制剂。
3 定期复诊。
指导患者自我检查颈部 若发现结节、肿块 及时就医胆囊炎,胆石症健康健康健康健康知识宣教宣教宣教宣教 1.术前吃一2,3天进半流质饮食,第4,5天逐渐过渡到软食. 2,术后去枕平卧6小时,血压平稳后可取半坐卧位. 3.术后尽早下床活动,促进胃肠道功能恢复,防止肠粘连的发生. 4.出院后宜规律,进富含维生素,蛋白质的清淡饮食,忌辛辣,忌暴饮暴食.5.出院后全休一周,适当活动下肢静脉曲张健康指导：1、饮食术后可进普通饮食。
2、活动下肢静脉曲张剥脱术后用绷带加压包扎，术后下肢应抬高30度，使患肢位置高于心脏水平，膝部不宜弯曲，并立即做足背伸屈动作，借腓肠肌群的收缩挤压，以利于小腿深静脉血液回流。
3、术后注意避免长时间站立或负重，休息时抬高患肢痔疮术后健康教育1．饮食术前进少渣饮食，术后2-3日进流质饮食，然后改用无渣或少渣饮食，如豆腐、粉皮、粉丝、土豆泥、菜泥等。
烹调时多用蒸、水煮、焖、煨等方法，同时适当增加果子汁或菜汤，亦补充维生素C，渐转普食。
出院后勿食辛辣等刺激想食物、如烟酒、辣椒、胡椒、生姜、蒜、葱等。
多饮水，多吃蔬菜、水果等多纤维的食物，以保持答辩通畅。
2．活动尽量避免久坐、久蹲，可随时自行进行提肛及缩肛练习，以改善局部血液循环，增强肛门括约肌的功能。
3．养成按时排便习惯，多饮水、多吃蔬菜或摄入食粮粗纤维，保持大便通畅。
4．术后不必限制排大便，便秘者可服用液体石蜡油20毫升，避免灌肠，每日便后1：5000高锰酸钾溶液坐浴。
5．术后3个月内，每2-3周自行扩肛一次，以防术后肛门狭窄，6．复查时间及指征一般无须复查，如发现术后肛门大量出血（多因结扎处松动，结扎痔坏死脱落引起）时，应及时到医院就诊。
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功能性颈清扫术
手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚 未突破包膜外，可分为两种：
❖ A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫ⅡA，Ⅲ，
Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩 部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ， Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。
❖ B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋
甲状腺癌的颈部淋巴结 清扫原则
复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 吴毅
H精品ea文d档& Neck
Theodor Kocher
(1841～1917)
❖ 瑞士伯尔尼大学外科 教授，开展甲状腺外 科发展的先驱。
❖ 获得1909年诺贝尔医 学生理学奖。
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George Washington Crile
二、双侧颈淋巴结清扫术
甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。 ❖ 一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如
无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见， 常需行气管造瘘术。 ❖ 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行 对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住 院时间长，费用高。
甲状腺癌临床概述
甲状腺癌
分化性甲状腺癌
髓样癌
未分化癌
其他 恶性肿瘤
乳头状癌
滤泡状癌
恶性淋巴瘤
鳞癌等
❖ ⑴ 其中75 ～ 85％为分化性甲状腺癌（ 乳头状癌与滤泡 状癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、 病程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。
❖ ⑵ 主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者 的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。
巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌，副神 经，颈内静脉等组织。
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功能性颈清扫术
颈淋巴结分区
颈从的组成及颈袢 精品文档
改良性颈清扫术：
❖ 由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时， 可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神 经等诸多组织之一或更多。
根治性颈清扫术：
❖ 由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突 肌，颈内静脉等组织。
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甲状腺癌根治术（切口设计） 精品文档
甲状腺癌根治术（游离皮瓣） 精品文档
甲状腺癌根治术（清扫Ⅴ区） 精品文档
甲状腺癌根治术（清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区） 精品文档
甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫Ⅵ区） 精品文档
甲状腺癌根治术（缝合、置引流管） 精品文档
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五、并发症的预防及处理
❖
乳糜漏
以左侧多见，术中应仔细结 扎颈内静脉角外侧的组织， 直至静脉角上方约 2 厘米 。 术后一旦发现乳糜漏，可采 用强负压吸引，同时禁用高 脂饮食。如每日引流量大于 500 ml ，应及时手术探查结 扎胸导管；如局部清扫彻底 无法缝扎，可转移邻近组织 瓣填塞。
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❖ ⑵甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在 世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多 的是乳头状癌。
❖ ⑶是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞90％），也是内分 泌系统恶性肿瘤的主要死因（63％）。
❖ ⑷尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20％的 患者出现复发和转移。
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( 1864~1934 )
❖ 颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。
❖ 50年代，经Martin医师等 的实践，手术标准化；
❖ 60年代，颈清扫术开始进 行改良；
❖ 80～90年代，提出了分区 性或局限性颈清扫术。
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甲状腺癌流行病学
❖ ⑴ 临床上约5～10％的人群可扪及甲状腺结节，但其中只 有很少为甲状腺癌。
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五、并发症的预防及处理
❖
喉返神经损伤
在行中央区淋巴结清扫 时，需常规全程显露颈部 喉返神经，应注意避免过 分游离神经影响血供；避 免过分牵拉，造成神经损 伤；神经入喉处应仔细止 血，缝扎时避免夹带入神 经 ；同时要注意喉返神经 解剖变异，避免误伤。如 双侧喉返神经损伤，必须 行气管造瘘，以免术后窒 息。
五、并发症的预防及处理
❖
低钙血症
双侧Ⅵ区清扫术后，常会出现低钙血 症，大多患者能逐渐恢复，少数为终 身性。因此在双侧Ⅵ区清扫时，一定 要注意对双侧上甲状旁腺的保护。低 钙症状常发生在手术后 3 天之内，应 常规监测血钙。有症状低钙血症病人 经及时补充钙剂后，症状迅速改善， 并往往在术后 7 天内消失。出现低钙 血症时首先应静脉补钙，慢慢转为口 服补钙。
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四、甲状腺髓样癌的颈淋巴结清扫
❖ 甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称 C 细胞，属 于神经内分泌肿瘤。
❖ 临床生物学行为介于分化性甲状腺癌与未分化癌之间，属 中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性的患者，颈清扫指征 可适当放宽，对不易随访的患者可行选择性颈清扫术。
❖ 甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，所以在行Ⅵ区 淋巴结清扫时，要格外注意对该区域的彻底清扫，必要时 应采用劈胸入路术式（A 正中劈胸；B 切除胸锁关节）。
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三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫 术
青少年甲状腺癌的临床特点：病期晚，常出现双侧颈部 淋巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长 期生存。故更应该注意以下要点： ❖ 注意保护颈部功能与外观，提高生存质量。 ❖ 注意保护喉返神经，避免终身气管造瘘。 ❖ 注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。 ❖ 对术后残留患者，辅以局部“补丁”放疗，可提高疗效。
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一、颈清扫术分类
颈淋巴结清扫术
中央区淋巴结清扫 术 功能性颈清扫术
改良性颈清扫术
根治性颈清扫术
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中央区淋巴结清扫术
❖ 中央区淋巴结清扫——又 称为Ⅵ区淋巴结清扫。
❖ 手术指征：为临床颈侧区 淋巴结阴性的甲状腺癌患 者。
❖ 手术目的：中央区淋巴结 是甲状腺癌淋巴结转移的 第一站，清扫此区可以减 少颈侧部淋巴结转移的可 能性。
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中央区淋巴结清扫术
❖ 手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动 脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经 旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。甲状腺下极附近肿大 的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置。
❖ 术式优缺点：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期 出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清 扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺点：很难避免损伤下 甲状旁腺，即使保留下来，也常由于血供破坏而导致功能 受损。