水利工程质量检测委托单

水利工程质量检测委托(报验) 单

委托单位：检测类型：取样日期：

施工单位：检测依据：检测日期：

监理单位：检测方法：报告编号：

施工单位填写见证单位填写工程项目名称见证单位重庆江河工程建设监理有限公司单位工程名称见证人见证日期年月日分部工程名称证书编号

单元工程名称总监(副总监) 联系电话

取样部位

(位置、桩号、高程)

监理工程师联系电话送样人联系电话检测单位填写

样品原编号样品

名称

样品

等级

规格

生产厂家

或产地

生产、成型或进场

日期

代表数量

(m3、m2、个、

件、根)

样品数量

(组、个、点)

收样人收样日期年月日

样品状况有无见证送样

委托检测项目备注