分水岭脑梗死PPT课件

病因及发病机制
目前认为，低血压和低血容量是引起CWI的最常见原因；传统 卒中危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病和心脏病均是 CWI的危险因素。其发病机制包括低灌注和(或)栓子清除障碍。
病因及发病机制
血管异常
当 颈 动 脉 严 重 狭 窄 或 闭 塞 时 ， 大 脑 前 动 脉 （ ACA ） 与 大 脑 中 动 脉 (MCA)或MCA与大脑后动脉(PCA)供血交界区血供减少，容易导致分 水岭区低灌注，尤其当血液处于高凝状态，或前、后交通动脉及侧支 循环发育不良，生理性低血压，服用降压药物造成血压过低时更易形 成CWI。后循环颅内段血管的迂曲也是诱发脑卒中的重要危险因素。
ACA-MCA
中央前后回上1/4
皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回， 中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。
皮质下型
通常是由一系列三个或以上直径为3mm或更多的梗死区域组成，成线 条型分布于侧脑室旁、半卵圆中心及放射冠。皮质下型CWI以影像形 状为基础可分为融合型或局灶型，局灶型通常形状较大，成雪茄型或 串珠样邻近侧脑室。症状主要以偏瘫、偏身感觉障碍为主；融合型可 表现为逐步的偏瘫，通常较局灶型恢复较慢，预后较差。
病因及发病机制
微栓子学说
血小板栓子、癌瘤栓子、大动脉粥样硬化斑块、心脏附壁血栓、脂 肪栓子等可随血流到达动脉分支末端，ACA与MCA供血交界区域的 血管分支最容易受到累及，微栓子不易被淤滞的血流清除，易导致 CWI 形成。
临床分型及各型临床特点
发病年龄多大于50岁，男女无明显差异。多有高血压、动脉硬化、 糖尿病、冠心病、反复发作的低血压史、一过性缺血发作史或血容 量不足表现。其神经系统症状与体征取决于分水岭脑梗死发生的位 置。
2.皮质后型（最常见）
位于大脑中、大脑后动脉皮质支之间， 即顶叶后部及枕、颞叶交界区的角回。主要 表现为偏盲或象限盲，轻偏瘫，可伴有经皮 质感觉性失语或体像障碍等症状。
3.皮质上型
位于大脑前、大脑中及大脑后动脉 皮层支之间的交界区，即在额中回、中 央前后回上部、顶上小叶和枕叶上部， 呈前后走行的长带状或线状。主要表现 为以下肢为主的不全瘫痪及感觉障碍。
根据梗死位置不同临床上主要可分为以下几种类型：皮质型（皮质 前型、 皮质后型、 皮质上型）、皮质下型(即内分水岭梗死)、小 脑型。
颅内主要动脉的供血范围
背面观
底面观
外面观
内面观
ACA：额叶底部、半球内侧面、半球外侧面的背侧边缘 MCA：半球外侧面中央部、基底核、 内囊膝部及后肢（后3/5） PCA：颞叶底部、枕叶
大脑前、中、后动脉的供 血范围与机能区的关系
小脑血管的来源及分布范围
பைடு நூலகம்
椎动脉
小脑后下动脉
分布于小脑下面后部
基底动脉 （尾段） 小脑前下动脉
分布于小脑下面前部
（吻段） 小脑上动脉 分布于小脑上部
上动脉 上动脉
后下动脉
前下动脉
1.皮质前型
CWI的分型图示
位于大脑前、大脑中动脉边缘区，额中 回附近，呈带状或楔形。主要表现为以上肢 为主的轻偏瘫及感觉异常，一般无面舌瘫， 优势半球受损可出现不同程度的运动性失语 可伴有精神障碍、 强握反射等额叶症状。
颈部血管彩超：右侧颈动脉内中膜不均匀增厚伴斑块形成（狭窄率小于 50%），双侧椎动脉未见异常。
头颅MRI：右侧岛叶及右侧脑室旁白质多发串珠状斑片状长T1长T2高 FLAIR信号；双侧额叶皮层下及脑室旁白质多发缺血灶。
结论：右侧岛叶及右侧脑室旁白质（皮质下型）脑梗死。
分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction，CWI)又称为边 缘带梗死，通常指颅内大动脉供血区域之间的边缘带发生的 脑梗死，约占全部脑梗死的10%。
临床表现多种多样，主要与梗死的部位和梗死面积的大小有 关,有特殊的影像学表现。
随着神经科学与影像学的发展，临床对CWI的认识日益深入， 在病因病机、分型与临床表现、影像学特点及治疗等方面产 生了一些新的观点。
病因及发病机制
低血压
分
水
微栓子
岭 脑
梗
颅内动脉狭窄或
死
闭塞
血容量低
血流动力学异常
后交通动脉的解 剖变异
分水岭脑梗死
宿州市立医院
病例分享
患者牛某，女，59岁，退休。因“左侧肢体无力、言语欠清4天，加重2 天”2017年01月28日 18:00入院。
现病史：患者于4天前无明显诱因下出现左上肢钝木无力，左手持握不紧、行 走基本正常，持续约2min左右自行缓解，当日上午反复发作4-5次，至中午拖 地时再次发作且不能完全缓解，晚上出现一过性言语不清、舌根僵硬，3天前 来我院门诊查头颅MRI+MRA：双侧皮层下腔隙灶，右大脑中动脉近段轻度 狭窄。予以“阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀、前列地尔”对症治疗，入院前2 天自觉左腿行走无力、行走拖步。病程中无意识不清，无复视，有左侧口角 流涎，无明显饮水呛咳，无四肢抽搐。
病因及发病机制
血流动力学改变
脑血流在体循环中位置最高，脑分水岭区域的动脉吻合网较脑内其 他区域少，易受体循环低血压、低血容量的影响，如血压过低、外伤 手术出血、血液透析、严重脱水、腹泻、严重的心脏疾病等易诱发 CWI。高脂血症、 高同型半胱氨酸血症、血小板凝集、高嗜酸粒细 胞血症等因素结合血流动力学改变，更容易诱发 CWI。
ICA
狭 窄
粥 样
斑
块
粥样斑块伴出血
残留管腔
颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横截面积减少到50％以 上时，血管远端压力便会受到影响，易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中， CWI的发生率为19％～64％。
缺失 细小
后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径≤1mm或缺如，则易发生CWI。
皮质下型(即内分水岭梗死)可分为侧脑室旁融合型内分水岭梗 死confluent IWS (C-IWS）和单个型内分水岭梗死partial IWS (PIWS)。
既往史：近期多次测血压高于正常范围，最高达178/100mmHg 。
查体： BP：160/100mmHg,言语欠清，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧上 下肢轻瘫试验（+），左上下肢肌力4+级，双侧病理征未引出。
实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血脂、 血糖、凝血功能未见明显异常。