糖尿病合并高血脂的治疗

糖尿病合并高血脂的治疗

糖尿病病人血管病变发病率较一般人群高，发病早，病变严重。中华医学会糖尿病分会对我国部分地区的调查表明，住院患者中有93%的患者合并各种心血管病发症，约80%的糖尿病患者死于心血管病发症，其中75%死于冠心病。而高血脂为动脉粥样硬化的直接危险因素，因此糖尿病的治疗中，除应积极控制血糖外，还应积极防治血管病变的发生，注意血脂异常的治疗。

糖尿病患者血脂异常的主要表现是血清甘油三脂（TG）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平下降。TG增加是动脉粥样硬化及冠心病死亡的独立危险因子，TG水平升高会导致小而密的低密度脂蛋白（SLDL）增多，载脂蛋白A-Ⅰ（apoA-Ⅰ）及载脂蛋白A-Ⅱ（apoA-Ⅱ）减少，从而导致HDL-C水平下降，HDL通过胆固醇逆向转运机制清除动脉壁胆固醇的作用及其抗氧化作用竞争性抑制LDL与内皮细胞受体结合的作用下降，从而促进粥样斑块形成，致动脉粥样硬化。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的糖基化LDL及SLDL比自然的LDL 更易被氧化，在血中存留的时间也更久，它们都不易与载脂蛋白BE 受体相结合进行正常代谢，而易与“清道夫”受体相结合，从而使其具有更强的致动脉粥样化作用。

糖尿病患者大、中动脉有动脉粥样硬化或中层钙化，粥样硬化病变程度较重，毛细血管和细、小动脉内皮细胞增生，基底膜明显增厚，血管壁增厚，玻璃样变性，变硬，血压增高。有的血管壁发生纤维素样变性和脂肪变性，血管壁通透性增强，有的可有血栓形成或管腔狭

窄，导致血液供应障碍，引起相应组织或器官缺血，功能障碍和病变，严重时临床表现为冠心病、心肌梗塞、脑萎缩、肢体坏疽等。

因此，糖尿病的治疗中，调整血脂、防治血管病变的发生有重要意义。UK-PPS10年研究结果显示，影响糖尿病预后的主要因素是LDL-C和HDL-C。冠心病一、二级预防及其糖尿病亚组分析表明，降低LDL-C水平可明显改善糖尿病和心血管病患者的临床预后。在治疗中，降低LDL-C为首要目标，而降低并维持血脂于正常为最终目标。

治疗方案：

1、一般治疗：调节饮食，严格糖尿病饮食，控制热卡摄入，尽量食用低脂肪，低胆固醇类食品，加强体育锻炼，克服吸烟等不良习惯。

2、HMG-COA还原酶抑制药：本类药有良好的降低血浆总

胆固醇（TC）和LDL-C作用，VLDL-C, apoB和血浆甘油三脂也有下降，而HDL-C轻度上升，在阿托伐他酊糖尿病合作研究“CARDS”的研究中，对象为2838例年龄在40－75岁之间的糖尿病患者，服用阿托伐他酊10－80mg/d或安慰剂，随访2年，结果显示，与安慰剂相比，TC、LDL-C、TG分别下降26％、40％、21％，均有统计学差异，但对HDL-C无显著影响，心血管事件下降37％（P=0.001）,总死亡减少27％，接近统计学意义，为糖尿病性高脂血症首选药物，应用过程中，应注意肌痛、无力、肌酸磷酸激酶（CPK）升高等骨骼肌溶解症状等不良反应的发生，尽量避免联合使用红霉素、环孢素等加重骨骼肌溶解的药物。

3、苯氧酸类药物：本类药物以降TG、VLDL-C及IDL-C（中间密度脂蛋白）为主，能明显降低血浆富含甘油三脂的VLDL-C，而轻度升高HDL-C，但对LDL-C作用不定，如高甘油三脂血症病人应用吉非贝齐可能使血浆LDL-C升高，但糖尿病的主要死因是冠心病，而通过调脂治疗的首要目标是降低LDL-C，因此，该类药物不作为首要选择。根据糖尿病患者的不同类型血脂异常，当TG＞500mg/dl(5.65mmol/L)时，可先使用贝特类药物，降低TG以防止急性胰腺炎的发生。或使用他酊类药物治疗后LDL-C达到治疗目标，但TG＞200mg/dl(2.26mmol/L)可与他酊类联合应用。

4、烟酸：是一类广谱调血脂药，大剂量能使VLDL-C和TG 浓度下降，坚持服用5－7天后，可使LDL-C也下降，而HDL-C升高。但也可引起血糖升高，尿酸增加，肝功能异常。是否适合用于糖尿病患者存在争议。

5、其他：