神经外科(颅脑外伤)病例分析

❖ 14:15手术完毕，术式：开颅左侧额颞顶部硬膜下血 肿清除术+上矢状窦破裂修补术+人工硬脑膜修补术+ 去骨瓣减压术。出室血压BP:45-55/38-45mmHg，心率 96次/分,SPO2100mmHg。
❖ 入量：4125ml（羟乙基1000ml，林格2500ml， 0.9%NS500ml，SB125ml） 、红细胞9U，冷沉淀20U， 血浆600ml
❖ 出量：尿量500ml，术中出血：1500ml(估少了)
❖ 问题：
❖ 1.该患者出现顽固性低血压的原因？处理？ ❖ 2.对于特重型颅脑损伤麻醉深度该如何？ ❖ 3.麻醉过程中不足和改进地方？
❖ 1.颅内压的正常值及颅高压的病理生理改变？
❖ 颅腔是一个相对闭合的空间，容纳着脑组织、血液及 脑脊液三种内容物，其所占比例分别为80%、12%和8%。 颅内压是指上述颅内容物对颅腔壁所产生的压力，称 为颅内压（lCP），又称脑压。正常成人颅内压 0.7kPa~2.0kPa（5~15mmHg）。根据公式：CPP=MAPlCP（CPP，脑灌注压；MAP，平均动脉压），如果lCP 升高，MAP也随之相应升高，才能维持脑灌注压以免 产生脑缺血损伤。随着MAP不断升高，触发颈动脉窦 压力感受器、引起反射性心率减慢，这就解释了颅高 压时Cushing三联征之一的“高血压伴有缓脉”。
❖ 3.肺挫伤
❖ 4.吸入性肺炎
❖ 5.癫痫
❖ 6.胸11-腰2椎体陈旧骨折
❖ 7.第12肋陈旧骨折
❖ 8.双侧筛窦及左蝶窦积血积液
❖ 9.颈椎退行性改变
❖ 急诊拟行“去骨瓣减压+开颅额颞顶硬膜下血肿清 除+硬膜修补+备气管切开术”
❖ 10:10急诊呼吸机辅助通气入室，去甲肾上腺素持 续泵注维持BP:105/60mmHg，P85次/分,SPO2100mmHg, 深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径分别约5.0mm，对 光反射消失，鼻腔及口腔可见流出暗红色血液，枕 部可见伤口，双肺可闻少量湿性罗音,气管导管可吸 出血性分泌物。入室后机控呼吸，直接吸入七氟烷 1-2%，舒芬太尼20ug，顺阿曲库铵10mg，甲强龙 40mg，瑞芬太尼2ng/ml，继续泵注去甲肾上腺素 3ug/min,此时BP:109/62mmHg, P80次/分， SPO2100mmHg，随即建立深静脉通道及有创动脉血压 监测。林格和羟乙基交替滴注。
❖ 10:50手术开始，期间生命体征平稳，颅骨畸形， 去骨瓣和脑膜困难；
❖ 11:35骨瓣去除，脑膜打开困难（30分钟左右），渗 血明显，血压迅速降低至29/25 mmHg, P95次/分， 脉氧测不出，立即加大去甲肾上腺素的泵入量810ug/min,麻黄碱15mg静推，下肢温水保暖，血压没 变化，心率105次/分，脉氧测不出；减浅麻醉，告知 手术医生现况。
❖ 12:35取回红细胞1.5U，继续推血,血压变化不大;
❖ 12:51血常规HB 79g/L,PLT 44 *10^9/L，血气分析 正常，钙1.68mmol/L，乳酸13.98mmol/l，予葡萄 糖酸钙1g静推;
❖ 13:00取回红细胞3.5单位，继续输血;
❖ 13:22检验科报凝血危及值APTT79.58S、PT25.90S， 另外D-Dimer5.091mg/L和术前差不多，Fib Quanti正 常。予氨甲环酸2g静滴。配血小板1个治疗量。 CVP8cmHO2。
❖ 当lCP持续性升高就会引起脑组织从高压区向低压 区移位，使这些脑组织被挤到附近的生理孔道或非 生理孔道，使部分脑组织、神经及血管受压，即形 成脑疝，严重威胁患者的生命。
❖ 2.颅脑外伤患者如何液体复苏？
❖ 以失血性休克为重的患者仍采取允许性低血压的复苏 策略 ；以脑损伤为重的患者则采取宽松的限制性容 量复苏策略，以维持脑的血流灌注 。限制性容量复 苏的目标收缩压波动在 80~90 mmHg ；而宽松的限制 性容量复苏目标血压是指无论出血控制与否，都应当 维持收缩压在 90 mmHg 或者更高，如无血压监测应 维持正常的桡动脉搏动 。
❖ 血气分析：PH 7.581 , PCO2 31.7 mmHg, PO2 120.9 mmHg, BE-B8.8mmol/L；
❖ 入院诊断：
❖ 1.特重型颅脑损伤
❖
创伤性脑疝
❖ 左侧额颞顶Biblioteka 急性硬膜下出血❖创伤性蛛网膜下出血
❖ 脑挫伤（左额颞叶脑、右侧小脑）
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右侧枕顶部头皮挫裂伤
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右枕骨骨折
❖ 2.创伤性休克
病例分析
❖ 廖XX，女，67岁，因“外伤致意识不清1小 时余”入院。
❖ 现病史：患者于1小时前走楼梯时跌倒，由楼 梯高处跌落，伤后即出现意识不清，呼之不 应，头部出血，入院BP:60/35mmHg, 外周 血氧饱和度约87%，深昏迷，刺痛无睁眼， 刺痛肢体无反应，GCS评分3分。予急诊插 管接呼吸机辅助通气。
❖ 既往有癫痫病史数十年，长期用药控制癫痫 治疗（具体不详）。其它病史无特殊。
❖ 入院检查：
❖ 血常规：HGB 116 g/L, PLT 169* 10^9/L, WBC 17.97 *10^9/L；血糖GLU 18.21 mmol/L；
❖ 凝血功能：Fib Quanti 1.48 g/L, D-Dimer 4.829 mg/L。
❖ 使用无糖的等张晶体和胶体溶液可维持正常的血浆渗 透浓度和胶体渗透压，减少脑水肿的发生。高渗盐水 3%或7.5%已被用于TBI患者的液体复苏。
❖ 在创伤失血性休克的急诊复苏方案中，推荐基 础使用血浆与红细胞进行血液复苏，成分比例 为 1:1 ；
❖ 11:40取回血制品，立刻核对接上冷沉淀凝血因子20U 快速滴注，悬浮红细胞4单位推注，甲氧明3mg静推， 葡萄糖酸钙1g静推，多巴胺10-20ug/kg/min，并报告 上级,上级指示：继续输血，氨茶碱0.25g和麻黄碱 30mg混合液1/4量慢推，SB125ml滴注，甲强龙80mg推 注。
❖ 12:00血压有所回升，BP:50-65/40-45mmHg，心率 109次/分，SPO2100mmHg，CVP5cmHO2，继续输血浆 600ml，加快补液，并申请红细胞5U、查血气分析、 血常规、凝血功能、电解质。双联升压药继续泵注;