三基：病历书写规范及体格检查试卷及答案.docx
病历书写三基考试题
病历书写三基考试题根据您的要求，我为您编写了一篇1800字的病历书写三基考试题文章。
请注意，由于病历的特殊性质，我将按照病历的格式来书写整篇文章。
以下是文章内容：病历书写三基考试题姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 就诊日期：20XX年XX月XX日主诉：患者自述头痛半年，头痛性质为跳动样，伴有恶心、呕吐，每次持续2-3小时，发作频率逐渐增多，目前每周发作2-3次，严重影响日常生活。
现病史：患者头痛发作半年前开始，起初每月发作一次，发作时疼痛位于左侧额颞部，逐渐向全头部扩散。
头痛持续2-3小时，伴有视物模糊、光过敏、听力下降等症状。
曾就诊于三甲医院，但头痛发作频率逐渐增多，症状加重。
既往史：1. 无手术史；2. 无食物或药物过敏史；3. 无慢性疾病史；家族史：1. 父亲患有高血压，无其他家族成员有类似症状。
个人史：患者平时生活规律，作息正常，无熬夜史。
没有吸烟和饮酒习惯。
饮食方面，喜欢辛辣刺激的食物，饮食习惯不健康。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神紧张；皮肤黏膜：无黄染，无皮疹；头部：颅骨对称，头颅无外伤；眼睛：结膜无充血，巩膜无黄染；鼻：鼻腔无分泌物；口腔：口唇无发绀，唇色正常，口腔无溃疡；心肺：心率正常，心音有力，双肺呼吸音清晰；腹部：腹软，无压痛，无包块；四肢：各关节活动自如，无畸形。
辅助检查：1. 20XX年XX月XX日头颅CT扫描：未见异常；2. 20XX年XX月XX日血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常；3. 20XX年XX月XX日血生化检查：血糖正常，肝肾功能正常；4. 20XX年XX月XX日脑磁共振（MRI）检查：未见异常；5. 20XX年XX月XX日眼底视网膜检查：杯盘比正常。
初步诊断：患者病史、体格检查及辅助检查结果综合分析，初步诊断为偏头痛。
诊断依据：1. 头痛性质为跳动样，伴有恶心、呕吐，每次持续2-3小时，发作频率逐渐增多；2. 头痛位于左侧额颞部，逐渐向全头部扩散；3. 诊除其他颅内疾病的可能性（头颅CT、MRI未见异常）；4. 无其他特殊体征；5. 视网膜检查未见异常。
三基培训病历书写规范试题含答案.docx
三基培训 病历书写规范测试题姓名：一、单选题: 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（A. 提示疾病主要属何系统B. 提示疾病的急性或慢性C. 指出发生并发症的可能2、病程记录书写下列哪项不正确（3、病历书写不正确的是（ A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历屮C.接收记录有接受科室医4、有关病历书写不正确的是（ B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需毎天或5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（A.指具有生病危险（生命体征不平稳） 病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录 者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录 抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确师书写D .转科记录由原住院科室医师书写E .手术记录凡参加手术者均可书写随时记录D.会诊意见应记录在病历屮E.应记录各项检查结果及分析意见A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时得分:A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D .每天均应记录一次E .临床操作及治疗措施A.首次由经管的住院医师书写A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、舌IJ 、涂等方法掩盖或去除原來的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D. 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通9、问诊正确的是（A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D. 72小时不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到（分钟二、多选题:1、过去病史包括下列哪几项（C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程.天17、患者住院时间较长，应有经治医师）作为病情及诊疗情况总结。
三基：病历书写规范及体格检查试卷及答案.doc.doc
病历书写规范及体格检查要点试卷一、选择题（每题 1 分，共 40 分）【A 型题】1.病程记录的书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师杏房及会诊意见 D? 每天均应记录 1 次E.临床操作及治疗措施2.病历［ ! ；写不正确的是（）A.人院记录需在24 小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收（转入）记录由接受科室医师书写D.转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录由参加手术者均可书写3.下列问诊内容正确的是（）A.你心前区痛反射到左启吗B.你右上腹痛反射到右用痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得授主要的是哪里不适 E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗4.屮心性发绡常具有下列哪项特点（）A.常出现在肢体末梢B.伴有皮肤温度降低C.见于右心衰吋D.见于发组型先天性心脏病时E.见于严重休克时5.胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（）A.肺气肿B.大叶性肺炎C.阻塞性肺不张D.大量胸腔积液E.胸膜增厚6.吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（）A.吸气费力B.呼气时伴有哮鸣音 C? 常伴有干咳 D? 高调吸气性喉鸣 E.重者出现吸气时“三凹征”7.男，60 岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（）A.肺空洞 B.肺癌 C.肺炎 D.胸腔积液 E.胸膜增厚8?均称体型正常人肝叩诊和对浊音界，哪项是错课的（）A.右锁骨中线第 5 肋间B.右锁骨小线上卜 ?径为 9? IlcrnC. 右腋屮线第 8 肋间D.右 眉肿线笫 10 肋骨水平E.肝绝对浊育界比相对法音界低 1? 2 肋间9. 肺部比较叩诊不正确的是（）A. 叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊B. 叩诊时应注意音响变化 叩 前胸C.与侧壁时板指与肋间平行 D.叩肩胛间区板指与脊柱了行 E.叩肩胛下区时板指可任意 置10. 区别腹部肿块来口腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）A.超声检查B.胃肠顿餐检查C.腹部体格检查D.腹部 X 线片E.放射性核素检查11. 鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（）A. 有无腹水B.有无下肢水肿C.肝脏是否肿大D.颈静脉是否充盈E.有无牌腔肿大12?腹部检查下列哪项错误（）A. 振水青见于幽门梗肌B.肋下们及肝脏提示肝大C.脾脏正常时不能扪及D.肠 鸣育消失可见于肠麻痹E.腹主动脉搏动正常人可触到13. 检杏发现患者胸廓的前示径等手横径，肋间隙增宽，丿应考虑为O A. 扁平胸 B.鸡胸 C.正常胸廓 D.漏斗胸 E.桶状胸14. 一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在（）A. 同侧动眼神经B.対侧动眼神经 C ?同侧视神经 D.对侧视神经 E.视交叉15.病理反射的出现是由于（）A.脊髓反射弧的损害B.神经系统兴奋性增高C.脑干合网状结构损害D.锥体来受损E.基底节受损16.扪查乳房的方法哪项不正确（）A.扪査乳房内半侧时，嘱患者举臂B.扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂C.应用手指掌面循序轻轻触按乳房D.乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊E.抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块A.皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑2mm 者，为出血点 C.尊麻疹17.皮肤检查描述哪项不正确（）, 压之不退色 B.皮肤黏膜出血，不高出皮肤呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面,D.皮肤黏膜岀血，高出皮肤，有波动，＞5mm 血肿者为丘疹E.皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色18.测血压吋，袖带过窄将使测得的血压（）A.增高B.降低C.舒张压降低，脉压差增大D.脉压差变小E.不受影响19.左心衰时呼吸困难的特点，不包括（）A.活动时加重B.休息时减轻C.仰卧吋加重D.常伴淤血性肝大E.常采取端世呼吸体位20.肝细胞性黄疸应除外以下哪种临床表现（）A.血中结合胆红素增加B.严重者可有出血倾向C.尿中结合胆红素阳性D.尿中尿胆原增高E.严重时人便呈陶土色【B 型题】问题21?23腹痛的性质呈A.上腹刀割样痛伴肌紧张B.上腹烧灼痛伴反酸C.上腹钻顶样痛D.右上腹绞痛幄E.中上腹持续性剧痛，阵发性加剧21.十二指肠球部溃疡（）22.胆道蛔虫病（）23.内服穿孔（）问题 24? 26腹部压痛示A. McBurny 点压痛（）B. Mmphy 征阳性（） C? 中上腹压痛（） D.脐周压痛（） E.下腹正中压痛（）24. 急性胆囊炎（）25. 急性阑尾炎（）26. 急性胰腺炎（）问题 27? 28A. A 型病例B. B 型病例C. C 型病例D. D 型病例E. E 型病例按病例分型下列病例属于27.病情危重，随时有牛命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者()28.需紧急处理，但病种单纯的病例（）问题 29? 30A. 过清音B.鼓音C.实音D.水泡音E.哮鸣音29.急性肺水肿（）30.大叶性肺炎（）【C 型题】问题 31? 32A. 主动脉瓣关闭不全B.高血压、甲状腺功能亢进C.两者均有D.两者均无31.颈动脉搏动 ()32.颈静脉搏动 ()问题 33? 34A. 心脏收缩期B.心脏舒张期C.两者均有D.两者均无下列体征出现在33?心包摩擦感()34.室间隔缺损产生震颤 ()【X 型题】35.儿科特殊病史应包括 ()A.生产史B.喂养史C.生长发育史D.预防接种史E.生活史36.过去病史包括卜 ' 列哪儿项内容 ()A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E.预防接种史及药物过敏史37.下列哪些项目属于脑膜刺激征 ()A. Kernig 征B. Lasegue 征C. Brudsinski 征D. Babinski 征E. Gordon 征38.呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷 ()A.胸骨上窝B.锁骨上窝C.肋间肌D.腹上角E.肋间隙39.引起腹部压痛的原因有 ()A.腹部炎症B.肿瘤浸润C.脏器淤血D.肠寄牛虫病E.检查手法欠妥40.奇脉常见于下列疾病 ()A.冠心病 B? 心肌炎 C? 心肌病 D? 心包腔积液 E? 缩窄性心包炎二、填空题 ( 每空1分，共15分)1. 病历记录屮应另立专页的有、、、、。
三基培训病历书写规范试题含答案
三基培训病历书写规范测试题姓名: 得分：一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历三基考试试题及答案
病历三基考试试题及答案一、选择题（每题1分，共10分）1. 病历书写的基本原则是：A. 客观、真实B. 完整、规范C. 简洁、明了D. 以上都是答案：D2. 以下哪项不属于病历的组成部分？A. 入院记录B. 出院小结C. 检查报告单D. 护理记录答案：C3. 病历中“主诉”的正确记录方式是：A. 患者自述B. 家属陈述C. 医生判断D. 患者自述或家属陈述答案：D4. 下列哪项不是病历书写的注意事项？A. 书写清晰B. 语言规范C. 内容完整D. 随意涂改答案：D5. 病历中“现病史”的记录应该包括：A. 疾病的起始时间B. 疾病的演变过程C. 既往病史D. 家族病史答案：B6. 病历中“体格检查”的记录应该包括：A. 患者的一般情况B. 患者的主诉C. 患者的现病史D. 患者的家族病史答案：A7. 病历中“辅助检查”的记录应该包括：A. 实验室检查结果B. 影像学检查结果C. 心电图结果D. 以上都是答案：D8. 病历中“诊断”的记录应该包括：A. 初步诊断B. 确诊C. 鉴别诊断D. 以上都是答案：D9. 病历中“治疗计划”的记录应该包括：A. 药物治疗方案B. 手术治疗方案C. 康复治疗计划D. 以上都是答案：D10. 病历中“出院小结”的记录应该包括：A. 住院期间的病情变化B. 出院时的病情评估C. 出院后的随访计划D. 以上都是答案：D二、填空题（每题2分，共10分）1. 病历书写应该遵循的原则是_______、_______、_______、_______。
答案：客观、真实、完整、规范2. 病历中“主诉”的记录应该包括患者的_______和_______。
答案：主诉内容、持续时间3. 病历中“现病史”的记录应该详细描述疾病的_______、_______和_______。
答案：起始时间、演变过程、治疗经过4. 病历中“体格检查”的记录应该包括患者的_______、_______和_______。
2024年度病历书写规范考试试题机答案
2024年度病历书写规范考试试题机答案一、单选题（每题5分）1、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
[单选题]A.12B.24C.36D.48(正确答案)2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
[单选题]A.4B.6(正确答案)C.8D.123、首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。
[单选题]A.8(正确答案)B.12C.24D.484、下列疾病诊断填写要求，错误的是？[单选题]A.本科疾病放在前，其它科疾病放在后B.主要疾病放在前，次要疾病放在后C.并发（继发）疾病放在前，原发疾病放在后(正确答案)D.急性疾病放在前，慢性疾病放在后5、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到（）。
[单选题]A.1小时B.1分钟(正确答案)C.2、小时D.2、分钟6、死亡病历讨论记录应在（）内完成。
[单选题]A.24小时B.3天C.7天(正确答案)D.14天7、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（）。
[单选题]A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字。
[单选题]A.20(正确答案)B.25C.30D.509、（）至少有（）次副高以上医师（或科主任）查房。
[单选题]A.每月、2B.每月、1C.每周、2D.每周、1(正确答案)10、入院记录的书写形式不包括（）[单选题]A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录(正确答案)D.24小时内入院死亡记录11、病例首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）[单选题]A.“―”B.阴性(正确答案)C.无12、患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历总归档。
[单选题]A.经治医师书写由患者签名B.医患沟通记录C.患者书写请假条交护士长、科主任批准(正确答案)13、死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）[单选题]A.24小时内完成B.12小时内完成C.及时完成，最迟不超过24小时(正确答案)14、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但至少一周（）次。
三基考试病案试题及答案
三基考试病案试题及答案试题1：患者，男，45岁，因“反复胸痛1个月”来诊。
患者1个月前开始出现胸痛，多在劳累时发作，休息后可缓解，每次持续约3-5分钟。
否认高血压、糖尿病史。
吸烟20年，每天1包。
体格检查：BP135/85mmHg，心率72次/分，心律齐，未闻及杂音。
心电图示：II、III、aVF导联ST段轻度压低，T波倒置。
问：该患者最可能的诊断是什么？A. 冠心病B. 心肌炎C. 心肌梗死D. 心包炎答案：A试题2：患者，女，34岁，因“发热伴咳嗽1周”来诊。
患者1周前开始出现发热，体温最高39.5℃，伴咳嗽，咳黄色痰，无咯血。
否认近期外出旅行史。
体格检查：T 38.6℃，P 92次/分，R 22次/分，BP100/60mmHg。
双肺可闻及湿啰音。
血常规：WBC 12.5×10^9/L，N 85%，L 10%。
胸部X线片示：双肺下叶斑片状阴影。
问：该患者最可能的诊断是什么？A. 肺炎B. 肺结核C. 肺癌D. 肺水肿答案：A试题3：患者，男，58岁，因“进行性吞咽困难2个月”来诊。
患者2个月前开始出现进食时吞咽困难，逐渐加重，现只能进食流质。
否认烟酒史。
体格检查：消瘦，上腹部无压痛，未触及包块。
食管X线钡餐透视示：食管中段狭窄。
问：该患者最可能的诊断是什么？A. 食管炎B. 食管癌C. 食管贲门失弛缓症D. 食管裂孔疝答案：B试题4：患者，女，28岁，因“皮肤出现红色斑丘疹2天”来诊。
患者2天前开始出现皮肤红色斑丘疹，伴有瘙痒，皮疹呈离心性扩散，中心逐渐消退。
否认过敏史。
体格检查：皮疹分布于躯干及四肢，无水疱及糜烂。
实验室检查：血常规、肝肾功能正常。
问：该患者最可能的诊断是什么？A. 荨麻疹B. 湿疹C. 玫瑰糠疹D. 银屑病答案：C试题5：患者，男，65岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无力2小时”来诊。
患者2小时前开始出现言语不清，右侧肢体无力，不能行走，无头痛、呕吐。
既往有高血压病史10年，未规律服药。
医学临床三基(医师)-病历书写规范(精选试题)
医学临床三基(医师)-病历书写规范1、主诉写作要求下列哪项不正确（）A.指出疾病主要属何系统B.指出疾病的急性或慢性C.指出疾病并发症的可能D.指出疾病的发展及预后E.文字精练、术语准确2、病程记录的书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、主诉的含义下列哪项正确（）A.指病人的主要症状或体征及其看病的时间B.指病人的主要症状或体征及其起病的时间C.指病人的主要症状或体征及其持续的时间(病程)D.指病人的主要症状或体征及其发作的频率E.指病人的主要症状或体征及其严重的程度4、病历书写不正确的是（）A.入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录由接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录由参加手术者均可书写5、有关病志书写不正确的是（）A.首志由经管的住院医师书写B.病志一般可2～3天记一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记在病志中E.应记录各项检查结果及分析意见6、问诊正确的是（）A.你心前区痛反射到左肩吗?B.你右上腹痛反射到右肩痛吗?C.解大便有里急后重吗?D.你觉得最主要的是哪里不适?E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗?7、儿科特殊病史应包括（）A.生产史B.喂养史C.生长发育史D.预防接种史E.生活史8、过去病史包括下列哪几项（）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E.预防接种史及药物过敏史9、转科记录应由接受科室的经管医师书写。
不另页。
10、手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录，手术医师审闲修改后签字，需另页。
11、新病人的入院记录应在入院后24小时完成。
12、系统回顾是协助病人回顾被遗漏的所患疾病的方法。
13、有经验的医师一望即知疾病所在。
不必询问病史。
14、病历记录中应另立专页的有_____、_____、_____、_____、_____。
三基培训病历书写规范试题含答案
三基培训病历书写规范测试题姓名: 得分：一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）·A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）：A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）天天天天小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）·A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成小时 B 24小时. 小时. D. 72小时小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程（天天C2天.天天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
医学三基(医师)病历书写规范及体格检查章节练习
1 十二指肠球部溃疡()胆道蛔虫病()内脏穿孔()
A．上腹刀割样痛伴肌紧张
B．上腹烧灼痛伴反酸
C．上腹钻顶样痛
D．右上腹绞痛
E．中上腹持续性剧痛，阵发性加剧
2.问答题试述书写"死亡记录"的要求。
参考答案
死亡记录书写要求：另立专页，内容除一般同出院记录外，尚应包括抢救经过，死亡时间，死亡的主要原因及最后诊断。
死亡患者...【查看详解】3.名词解释主诉参考答案主诉：指患者就诊的最主要症状(或体征)及其持续的时间。
4.填空题腋窝淋巴结引流_________、__________及_________的淋巴液。
参考答案躯干上部｜乳腺｜胸壁
5.判断题左锁骨上窝淋巴结发现转移性癌症时，原发病灶一定来自胃肠道。
() 参考答案错 6 引起腹部压痛的原因有()
A．腹部炎症
B．肿瘤浸润
C．脏器淤血
D．肠寄生虫病
E．检查手法欠妥
7 左心衰时呼吸困难的特点，不包括()
A．活动时加重
B．休息时减轻
C．仰卧时加重
D．常伴淤血性肝大
E．常采取端坐呼吸体位。
三基病历书写试题及答案
三基病历书写试题及答案一、选择题1. 病历书写中，下列哪项不属于主诉的内容？A. 患者的一般情况B. 患者的主要症状C. 症状出现的时间D. 症状的性质和程度答案：A2. 病历书写中，下列哪项是正确的？A. 病历内容应由患者本人书写B. 病历内容应由医生口述，护士记录C. 病历内容应由医生亲自书写或电子输入D. 病历内容可以由患者家属代写答案：C二、填空题1. 病历书写的基本原则是：______、______、______。
答案：客观、真实、完整2. 病历书写中，首次病程记录应包括：______、______、______、______、______。
答案：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史三、简答题1. 简述病历书写的基本要求。
答案：病历书写应遵循客观、真实、完整的原则，内容应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，书写应规范、清晰、易于理解，不得涂改或随意删减。
2. 病历书写中，如何正确记录患者的主诉？答案：记录患者主诉时，应准确反映患者的主要症状及其性质和程度，同时注明症状出现的时间和持续时间，避免使用模糊不清的描述。
四、案例分析题1. 患者，男性，45岁，因“头痛、发热3天”来院就诊。
请根据病历书写要求，写出该患者的主诉和现病史。
答案：主诉：头痛、发热3天。
现病史：患者3天前无明显诱因出现头痛，呈持续性钝痛，伴有发热，体温最高达39℃，自行服用退热药后体温可暂时下降，但头痛症状无明显缓解，遂来院就诊。
五、论述题1. 论述病历书写在医疗实践中的重要性。
答案：病历书写是医疗实践的重要组成部分，它不仅记录了患者的病情变化和治疗过程，还是医疗质量评价、医疗纠纷处理的重要依据。
规范的病历书写有助于提高医疗服务质量，保障患者权益，同时也是医生专业素养的体现。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写规范及体格检查要点试卷一、选择题（每题 1 分，共 40分）【 A 型题】 1 ．病程记录的书写下列哪项不正确（）A ?症状及体征的变化 B. 检查结果及分析 C ?各级医师查房及会诊意见 D ?每天均应记录I次 E. 临床操作及治疗措施2.病历书写不正确的是（）A . 人院记录需在24 小时内完成B . 出院记录应转抄在门诊病历中室医师书写 D . 转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写参加手术者均可书写C .接收（转入）记录由接受科E. 手术记录由3.下列问诊内容正确的是（）A . 你心前区痛反射到左肩吗B . 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗D . 你觉得最主要的是哪里不适 E. 腰痛时反射到大腿内侧痛吗4.中心性发绀常具有下列哪项特点（）A . 常出现在肢体末梢B . 伴有皮肤温度降低 C. 见于右心衰时 D . 见于发组型先天性心脏病时 E. 见于严重休克时5.胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（）A . 肺气肿B . 大叶性肺炎 C. 阻塞性肺不张 D . 大量胸腔积液 E. 胸膜增厚6. 吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（）A . 吸气费力B . 呼气时伴有哮鸣音 C.常伴有干咳 D . 高调吸气性喉鸣 E. 重者出现吸气时“三凹征”7.男， 60 岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（）A . 肺空洞B . 肺癌 C.肺炎 D . 胸腔积液 E. 胸膜增厚8.均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（）A . 右锁骨中线第 5 肋间B . 右锁骨中线上下径为9 ? 11crnC .右腋中线第8 肋间D. 右肩肿线第10肋骨水平 E. 肝绝对浊育界比相对法音界低I ? 2 肋间9.肺部比较叩诊不正确的是（）A . 叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊B .时板指与肋间平行 D.叩肩胛间区板指与脊柱子行置叩诊时应注意音响变化 C. 叩前胸与侧壁E. 叩肩胛下区时板指可任意10.区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）A . 超声检查 B. 胃肠钡餐检查 C . 腹部体格检查 D . 腹部 X 线片 E. 放射性核素检查11.鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（）A . 有无腹水B . 有无下肢水肿C . 肝脏是否肿大D . 颈静脉是否充盈 E. 有无牌腔肿大12.腹部检查下列哪项错误（）A . 振水青见于幽门梗阻B . 肋下们及肝脏提示肝大 C. 脾脏正常时不能扪及 D. 肠鸣育消失可见于肠麻痹 E. 腹主动脉搏动正常人可触到13.检查发现患者胸廓的前后径等手横径，肋间隙增宽，应考虑为（）A . 扁平胸B . 鸡胸C . 正常胸廓D . 漏斗胸 E. 桶状胸14.一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在（）A . 同侧动眼神经 B. 对侧动眼神经 C . 同侧视神经 D . 对侧视神经 E. 视交叉15.病理反射的出现是由于（）A ?脊髓反射弧的损害B ?神经系统兴奋性增高 C. 脑干合网状结构损害 D ?锥体来受损 E. 基底节受损16.扪查乳房的方法哪项不正确（）A ?扪查乳房内半侧时，嘱患者举臂 B.扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂 C. 应用手指掌面循序轻轻触按乳房 D ?乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊 E. 抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块17.皮肤检查描述哪项不正确（）A . 皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色B . 皮肤黏膜出血，不高出皮肤，V2mm者，为出血点 C.尊麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面 D . 皮肤黏膜出血，高出皮肤，有波动，〉5mm血肿 E. 皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹18．测血压时，袖带过窄将使测得的血压（）A . 增高B . 降低 C.舒张压降低，脉压差增大 D . 脉压差变小 E. 不受影响19．左心衰时呼吸困难的特点，不包括（）A . 活动时加重B . 休息时减轻 C. 仰卧时加重 D . 常伴淤血性肝大 E. 常采取端坐呼吸体位20．肝细胞性黄疸应除外以下哪种临床表现（）A . 血中结合胆红素增加B . 严重者可有出血倾向 C. 尿中结合胆红素阳性 D . 尿中尿胆原增高 E. 严重时大便呈陶土色【B 型题】问题 21? 23腹痛的性质呈A ．上腹刀割样痛伴肌紧张B ．上腹烧灼痛伴反酸C ．上腹钻顶样痛D ．右上腹绞痛幄E.中上腹持续性剧痛，阵发性加剧21．十二指肠球部溃疡（）22．胆道蛔虫病（）23 ．内服穿孔（）问题24 ?26腹部压痛示A . McBurny点压痛（） B. Mmphy 征阳性（） C. 中上腹压痛（） D . 脐周压痛（） E. 下腹正中压痛（）24．急性胆囊炎（）25 ．急性阑尾炎（）26．急性胰腺炎（）问题27 ? 28A ． A 型病例B ． B 型病例C ． C 型病例D ． D 型病例E ． E 型病例按病例分型下列病例属于27．病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者（）28．需紧急处理，但病种单纯的病例（）问题 29 ? 30A ．过清音B ．鼓音C ．实音D ．水泡音E ．哮鸣音29．急性肺水肿（）30 ．大叶性肺炎（）【C 型题】问题 31? 32A . 主动脉瓣关闭不全B . 高血压、甲状腺功能亢进 C. 两者均有 D . 两者均无 31 ．颈动脉搏动（）32.颈静脉搏动（）问题 33 ? 34A. 心脏收缩期 B .心脏舒张期 C .两者均有 D .两者均无下列体征出现在33.心包摩擦感（）34.室间隔缺损产生震颤（）【X 型题】35.儿科特殊病史应包括（）A . 生产史B . 喂养史 C. 生长发育史 D. 预防接种史 E. 生活史36.过去病史包括下列哪几项内容（）A . 传染病史及接触史B . 手术外伤史 C. 家族遗传病史 D . 局灶病史 E. 预防接种史及药物过敏史37.下列哪些项目属于脑膜刺激征（）A . Kernig征B. Lasegue征C. Brudsinski征D. Babinski征 E. Gordon征38.呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷（）A . 胸骨上窝B . 锁骨上窝 C. 肋间肌 D . 腹上角 E. 肋间隙39.引起腹部压痛的原因有（）A . 腹部炎症B . 肿瘤浸润 C. 脏器淤血 D . 肠寄生虫病 E. 检查手法欠妥40.奇脉常见于下列疾病（）A . 冠心病B . 心肌炎C . 心肌病D . 心包腔积液 E. 缩窄性心包炎二、填空题（每空 1 分，共 15分）1 . 病历记录中应另立专页的有、、、、。
2.死亡记录应在完成。
3.正常人心尖搏动位于。
4.成人正常血压范围为 mmHg。
5.正常人胸廓前后径：横径为。
6.心脏触诊的内容有，，。
7.腋窝淋巴结引流、及的淋巴液。
三、判断题（每题 1 分，共 1 0分；正确的在括号内标“＋”，错误的标“－”）1 . 转科（转出）记录应由接收科室的经管医师书写，不另页。
（）2.手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录，手术医师审阅修改后签字，需另页。
（）3.新患者的入院记录应在入院后 24 小时完成。
（）4.心脏望诊正常人心尖搏动均可见于左第 5 肋间锁骨中线内。
（）5.患者为减轻痛苦所采取的体位称为强迫体位。
（）6.左锁骨上窝淋巴结发7.正常人常见的胸廓横径与前后径之比是 1 .5：1。
（）8.慢变深、快，然后由深、快变浅、慢，乃至暂停，发现患者呼吸由浅、5? 30 秒后周而复始，称为库斯毛尔（Kussmaul）呼吸。
（）9．哮喘发作端坐呼吸属于被动体位。
（）10．心界叩珍宜采用轻叩法。
（）四、名词解释（每题2分，共10分）1．主诉2．蜘蛛痣3．调节反射及辐接反射4．腹膜刺激征5．奇脉五、问答题（每题5分，共25分）l．试述病历书写的重要性。
2．试述书写“死亡记录”的要求。
3．试述病例分型在医疗质量控制中的意义。
4．列表比较肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点和正常分布。
5 ．试述门诊医嘱的主要内容。
答案选择题1-34 DEDDB BACEC DBECD ECADE BCABA CDBDC CDCA35 ABCDE 36 ABDE 37 AC 38 ABE 39 ABCDE 40 DE填空题1 入院记录出院记录转入记录死亡记录教授查房及大会诊记录2当天立即3左第 5 肋间隙锁骨中线内侧 0.5-1cm490-139/60-8951:1.56心尖搏动震颤心包摩擦感7躯干上部乳腺胸壁判断题1-10 -++-+-+--+名词解释1主诉：指患者就诊的最主要症状（或体征）及其持续的时间。
2蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端呈分支样扩张，形似蜘蛛。
检查时用大头针头或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射性小血管即褪色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。
3调节反射及辐辏反射：嘱患者注视 1cm 以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约20cm 处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射；如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射。
动眼神经功能损害时，调节及辐辏反射均消失。
4腹膜刺激征：包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。
5奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，称为奇脉，深吸气时明显。
问答题1 病历书写的重要性如下：1是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功； 2 是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料； 3是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；4是患者的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；5是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。
2死亡记录书写要求：另立专页，内容除一般同出院记录外，尚应包括抢救经过，死亡时间，死亡的主要原因及最后诊断。
死亡患者的门诊病历应一并存入住院病历中。
3将患者分为若干类型，便于临床医疗质量控制。
其意义为：1作为制订诊疗计划和护理计划的依据； 2 作为判断病例医疗质量的“内生变量”； 3 作为衡量病例组合的依据。
4呼吸音的特点与正常分布见下表：（略）5门诊医嘱的主要内容如下： 1 一般项目：姓名、性别、年龄、处方日期。
2 药物处方：药物名称、剂型、剂量、给药总量、用法（单次剂量、每天给药次数和方法）。
急性病或危重患者，一般只给 3-4 天的药量。
毒性药品或病情变化快的患者，可以只开1天药量，嘱患者随诊。
慢性病如慢性肝炎、结核病等可给 1 个月以上的药量。
3 检查项目。
4劳动力鉴定。
5 医师签名。