人工气道集束化护理策略

正常听力距病人50cm左右听痰鸣音
呼吸机高压报警
听诊有痰鸣音
（使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听 诊闻及肺部有湿啰音，有研究显示肺部听诊痰鸣 音时是机械通气患者最佳的吸痰时机）
患者要求吸痰等
密闭式吸痰：能明显降低呼吸道感染发生 开放式吸痰 半开放式吸痰
机械通气病人护理中，安全有效吸痰的

2006年机械通气临床应用指南指出高容低压 气囊压力在25～30cmH2O

压力由低到高依次为：

半卧位→平卧位→左侧卧位→右侧卧位 半卧位时压力最小为（23.0±7.6）cmH2O


右侧卧位时压力最高为（28.0 ±9.9）cmH2O
气管粘膜缺血性损伤甚至坏死
正常气管粘膜
气管粘膜溃疡
气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘
高容低压气囊 (large volume low pressure cuff)

密闭固定气道


保证潮气量的供给
防止口腔和胃内容物的误吸
理想的气囊压力——既要阻断气囊与气管壁 间的漏气，又可防止气囊对气管黏膜的压迫 性损伤，即为保持有效封闭气囊与气管间隙 的最小压力，相应的气囊容积为最小封闭容 积（MOV）
集束化护理并未得到广泛应用 护理人员意识不够，未充分认识到对预防方 案执行的重要性； 简单的操作步骤相加，缺乏具体的、可操作 的、循证支持的证据来构建集束化护理。

宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等. 集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的 Meta 分析[J]. 中国实用护理杂志， 2013， 29(029): 30-33.
常规气囊压力至少每四小时测量并校正
一次
进食前监测气囊压力
目前有研究：气囊压力应适时监测而非定时
气囊压力测定一般常用的方法有： 手捏气囊感觉法 最小闭合技术 气囊压力表测量法
利用气囊测压 表可以科学的为 机械通气病人气 囊充气、放气， 保证了护理工作 的准确性
充气时轻捏充气手柄，以防气囊压力过大 放气时轻按放气阀，以防气囊放气过多
适时监测气囊压力 气囊充气要缓慢 对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力，保证 局部组织血供 病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压 反复吸痰后应测压（100例临床观察发现，吸痰前后气 囊压力差值为3.69±3.54cmH2O） 患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸 机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压 力 呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者 用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂， 立即通知值班医师进行处理




每次不超过20min 避免交叉感染 雾化吸入后分泌物液化膨胀阻塞气道，加 重呼吸困难 预防呼吸道再感染



人工鼻又称温- 湿交换过滤器，是由数层吸水材料 及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置 它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的 热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻 ，以温热、湿化的状态带入气道 内，保证气道获得有效、适当的 湿化
挤压简易呼吸器及气囊充气、放气的时机正 确 反复操作时，可让患者休息2-5分钟，酌情予 以吸氧
1991-2010年7篇随机对照研究1647例患者入组，声门 下吸引，能降低VAP的发生率，对死亡率未降低
呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia,VAP） 美国全国医院感染监测(National nosocomial infections surveillance, NNIS)系统对VAP定义为:患者经气管切开或 是气管插管接受支持或控制通气,通气时间 48h以上或停止机械通气或去除人工气道 48h之内出现的肺炎
气管食管瘘
(tracheoesophageal fistula,TEF)的表现：



进食呛咳 剧烈胸痛 呼吸困难 肺部来自百度文库染 吸痰吸出鼻饲样物质
气管后壁的膜性 结构缺少前侧壁 软骨结构的支撑 ，压迫后易出现 黏膜损伤，发生 人工气道最严重 的并发症——气 管食管瘘
误吸，引起吸入性肺炎 气囊压力＜20cmH2O时，呼吸机相 关性肺炎（VAP）发生率显著增高 气道漏气, 潮气量损失


人工气道是经口、鼻或直接经气管植入导 管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及 进行肺部疾病的治疗。 良好的气道护理可以缩短患者呼吸机使用 天数、住院天数，并降低VAP的发生率。

“集束化护理”是指一组护理干预措施， 每个元素都经临床证实能提高患者结局， 它们的共同实施比单独执行更能提高患者 愈后，这一理念的形成是将循证文化引入 床边管理并作为实践指南为ICU患者普遍存 在的某种疾病制订最佳护理方案。


国外：UEX的发生率大概为10%, 从2.8%～20.6%不 等 我国台湾省的一项调查显示, UEX的发生率高达 22.5%, 其中91.7%属于自行拔管, 而8.3%属于意 外拔管 法国中西部重症监护医师协会(ARCO)：10.8% 国内研究发现: 患者故意拔管率高达87.5% UEX中防范重点应放在患者的故意拔管
国内的大多数文献建议应24 h及时更换 国外文献报道，人工鼻24 h 与每周更换在湿化效 果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰痂发生率、通 气时间、ICU住院时间等方面无差异
Branson RD. The ventilator circu it and ventilator associated pneumonia[ J] . Respir Care, 2005, 50( 6) : 774-785.
分泌物 湿化 满意 稀薄
吸引管 顺利通过
病人 安静，呼吸道通畅
湿化 不足
湿化 过渡
粘稠
吸引困难
呼吸困难紫绀加重
痰鸣音多紫绀加重
过分稀薄 频繁吸引
保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内; 及时倾倒管道内积水; 定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换; 气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾 病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻； 不建议常规使用气道内滴注湿化液; 恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严 格消毒。
洗手 口腔护理 气道内不要滴入盐水 每2小时翻身叩背 不需要频繁更换呼吸机管路 床头抬高30度到45度 减少镇静药的使用 声门下吸引 监测胃残余量

非计划性拔管 （ Unexpected extubation， UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同 意, 患者将插管拔除, 也包括医护人员操 作不当所致拔管 非计划性拔管是ICU中常见的问题之一
Ⅰ度白稀痰提示感染较轻。 Ⅱ度黄色黏痰提示有较明显的感染，加强抗 感染，白黏痰可能与湿化不足有关，需加强 雾化后吸痰，避免痰痂堵塞气道。 Ⅲ度黄脓痰提示有严重感染，需抗感染治疗 或已采用的抗感染治疗无效需调整治疗方案， 提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及 时采取措施。
气道粘膜损伤 肺不张 加重缺氧 心律失常 支气管哮喘患者,可能诱发支 气管痉挛
痰液稀薄吸不净 痰液粘稠吸不出

保持呼吸道的湿度和温度

稀释呼吸道分泌物，易于吸引
湿 化 方 法
加热湿化器
雾化吸入
人工鼻

温度设置 32-37℃
（以维持支气管纤毛运动的最佳状态）


相对湿度 95%-100%
湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水
湿化量 24小时不少于250ml
患者吸入气体温度 不能超过40度（加热导丝）
Hillier B，Wilson C，Chamberlain D，et al. Preventing ventilator-associated pneumonia through oral care, product selection, and application method: A literature review[J]. AACN advanced critical care， 2013， 24(1): 38-58.
当患者在难以避免的风险下治疗时，由医 护人员提供的一系列安全有效的护理干预 的集合。

Bundle Care由美国健康研究所 ( the institute for healthcare improvement ,IHI) 首先提出, 中文译为 集束化护理或捆绑式治疗,意思是集合一系 列有循证基础的治疗及护理措施，来处理 各种临床疾患。

清除大气道分泌物，防止分泌物坠积

保持呼吸道通畅，减少小气道阻力
防止分泌物干结、脱落而阻塞气道


留取痰标本，有利于痰液性质的观察
细菌培养的准确性

按需吸痰
病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上 升、气道压力报警、血氧饱和度( SpO2 ) 下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机
管道、调节呼吸机参数、鼻饲前
评估后充分吸尽口、鼻腔及气管内分泌物 2人配合，在患者呼气初挤压简易呼吸器的同时将 气囊放气 使用较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压， 将滞留的分泌物“冲”到口咽部，于呼气末将气囊 充气 立即清除口鼻腔内分泌物 接机，吸纯氧2分钟 使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适 宜负压持续或间断进行分泌物清除
循证医学
集束化护理 护理措施
“集束化护理”首先是作为预防呼 吸机相关性肺炎发生的一种方法而 被引进ICU

“集束化护理”已经广泛存在于急 危重症护理中

疾病控制和预防中心(CDC),感染控制与流 行病学专业人员协会(APIC),改进医疗服务研 究所(IHI)和美国重症监护护士协会(AACN)开 发了以实证为基础的集束化护理以减少HAP / VAP的发生。VAP住院患者全面的口腔卫生一 贯被认为是预防VAP关键
早期VAP(插管后48-96小时内）
后期VAP(插管后96小时后）
国外有文献报道,VAP的累计发
生率为18%-60% 机械通气每增加1天，发生肺炎 的危险性增加1%-3% VAP患者病死率可达30-50%

老年高龄 应用抗菌药物
口咽部定植细菌下移
雾化器、储水罐污染

负压范围是16-40kpa 美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南,
提到成人适合的负压范围是13.3kPa-
20.0kPa
吸痰前后应吸入100%氧气2－3分钟，可避免发生低氧血症
每次吸痰要小于15s
不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜 吸痰时坚持由内向外的原则,先吸气管内分泌物,然后再吸 鼻、口腔内的分泌物 吸痰时应严格无菌操作 痰管一次性使用 吸痰管插入气道深度



夜间发生率高于白天 睡眠状态无意识拔管 术后麻醉初醒状态 气管插管48h之内

二人操作，先从门齿测量插管外露长度并 做标记 用1条1.5cm宽约15cm长的胶布先将插管与 牙垫固定一起 两条1.5cm宽约30cm长的胶布分别交叉固定 在患者面颊部（皮肤保护膜）



操作前，测量气囊压力

操作前后，检查气管插管深度和外露长度， 躁动者给予适当约束或遵医嘱应用镇静剂 每日更换胶布固定部位，避免皮肤损伤， 采取皮肤保护措施

湿化罐内及时加水，加至湿 化罐上标刻线上下


雾化吸入法是利用高速氧气气流，使药液 形成雾状，再由呼吸道吸入，达到治疗的 目的。

目的 ：
1.治疗呼吸道感染， 消除炎症和水肿。 2.解痉。 3.稀化痰液。

抗生素：卡那霉素 解痉药物 ：多索茶碱，万托林 ，爱全乐， 可必特 稀化痰液帮助祛痰 ：沐舒坦 减轻水肿：普米克
在临床工作中人工气道护理的质 量直接影响着机械通气的疗效及患 者的预后，对机械通气患者采取人 工气道集束化护理策略,使最新最可 靠的科学依据（循证支持）服务于 患者，降低VAP的发生率,提高患者 的生命质量。
经口气管插管的固定(多种方法）
常用方法：胶布固定法
经口气管插管需要1-2个牙垫，选择的牙 垫要有一定的长度和硬度
调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈 部与气管导管活动的一致性


评估插管深度、记录 胶布浸湿情况 口腔护理、更换固定 时需2人操作
人工气道气囊的作用？ 理想的气囊压力及影响因素？ 气囊压力过高过低引起的并发症？
气囊压力监测时机及方法？
低容高压气囊
(high pressure low volume cuffs)