低血容量性休克液体复苏策略
失血性休克的液体复苏策略分析专家讲座
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液体复苏方法？
▪ 静脉液体复苏 ▪ 口服液体复苏 ▪ 腹腔复苏？
失血性休克的液体复苏策略分析
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液体复苏方法？
▪ 口服液体复苏：
➢ 是指在伤员清醒时自服或昏迷时由他人经过鼻 胃管分次注入糖电解质溶液复苏方法。
➢ 口服液体经过胃肠吸收入血，到达增加血容量、 救治休克目标，给后续治疗争取更多时间。
▪ 组织血流灌注不能满足需要，微循环障碍
➢ 营养物质缺乏 ➢ 代谢产物蓄积 ➢ 细胞代谢紊乱和功效受损
失血性休克的液体复苏策略分析
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休克分类
▪ 低血容量性休克
➢ 血容量降低（CVP↓）造成心输出量下降（CO↓），进而 外周血管阻力增加（SVR↑）以维持正常灌注压
▪ 心源性休克
➢ 心输出量下降（CO↓）造成静脉充血（CVP↑），反应性 血管阻力增加（SVR↑）
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休克复苏时机？
▪ 即刻复苏与延迟复苏？
➢ Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏 （309例）和延迟复苏（289例）情况。即刻 复苏组在抵达手术室前平均输注液体2478 ml， 延迟复苏组平均输注液体375 ml，但两组在抵 达手术室时血压却基本相同，且延迟复苏组各 项试验室检验指标（包含血红蛋白、凝血酶原 和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包含 ARDS、急性肾功效衰竭、伤口感染及脓毒症） 和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。
➢ Rivera-Chavez等将HBOC-201和高渗氯化钠溶液 （HTS）联合应用于重度失血性休克猪模型，结果发 觉：二者适用能显著降低机体体循环阻力、肺循环阻 力和肺动脉压力，提升心输出量，改进组织器官血流 灌注，相关机理有待深入探讨。
失血性休克的液体复苏策略分析
低血容量性休克
伴颅脑损伤的低血容量性休克的复苏
建议早期输液以维持血压，必要时何用血管活性药物，将收缩压维持在正常 水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏
.
复苏终点
对于低血容量休克的复苏治疗,以往人们经常把神志改善、心率 减慢、血压升高和尿量增加作为复苏目标。报道称临床上高达5085%的患者达到上述指标，仍存在组织低灌注，最终导致病死率增 高。这些指标在实际救治中发挥着重要作用，但不能作为复苏的 重点目标 近年来动脉血乳酸恢复正常的时间、血乳酸清除率和碱缺失水 平在临床研究和实践中具有判断组织灌注和氧合状态的独特作用, 与低血容量休克患者的预后密切相关,成为评估复苏效果的重要参 考指标
.
治疗
纠正酸中毒 快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常
和死亡 适应证：碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或PH<7.20时，不建议常规使用。 因过度的血液碱化使氧解离曲线左移,不利于组织供氧。应强调积极地病因治 疗与容量复苏
低血容量休克复苏指南
解读
2017-09
近30年来，低血容量休克的治已取得 较大进展，然而，其临床病死率仍然较高。 低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及 大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多 器官功能障碍综合征(MODS)。
低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌 注相关，因此，关键在于及早发现，尽早去 除休克病因，尽快恢复有效的组织灌注，以 改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和 恢复正常的细胞功能。
1、早期诊断 2、监测
3、治疗
4、复苏终点与预后评估指标
传统诊断指标
2.血流动力学监测 2.1.有创动脉血压监测
2.2.CVP和PAWP监测
2.3.心排出量(CO)和每搏量(SV)监测
。
但是：任何一种监测方法所得到的数值意义都 是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到 许多因素的影响。单一指标的数值有时并不能 正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力 学的综合评估。在实施综合评估时，应注意以 下三点：结合症状、体征综合判断；分析数值 的动态变化；多项指标的综合评估。
3.2.局部组织灌注监测
3.3脉搏氧饱合度（SpO2）
SpO2主要反映氧合状态，可在一定程
度上表现组织灌注状态。低血容量休 克的病人常存在低血压、四肢远端灌 注不足、氧输送能力下降或者给予血 管活性药物的情况，影响SpO2的精确 性。
4.实验室监测
1、早期诊断 2、监测
3、治疗
4、复苏终点与预后评估指标
第六部分
1.病因治疗 1.1.去除显性病因
1.2.早期发现、诊断隐性病因
2.1.复苏液体的选择
2.复苏液体的选择
推荐意见13
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
低血容量性休克 病情说明指导书
低血容量性休克病情说明指导书一、低血容量性休克概述低血容量性休克（hypovolemic shock）是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织器官灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。
创伤失血是低血容量性休克最常见的原因。
及时制止体液丢失同时补充血容量是治疗的关键。
英文名称：hypovolemic shock其它名称：低血容量型休克相关中医疾病：厥脱证、脱病、阴阳俱脱ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：不会遗传发病部位：全身常见症状：烦躁不安、焦虑或激动、皮肤苍白、口唇甲床略带青紫主要病因：创伤失血检查项目：体格检查、血常规、尿常规、肾功能、凝血功能、动脉血气分析电解质、血乳酸、血氧饱和度检查、X 线、CT、超声、内镜重要提醒：出现高处坠落、交通事故等即使无症状也要及时就医。
临床分类：暂无资料。
二、低血容量性休克的发病特点三、低血容量性休克的病因病因总述：低血容量性休克的基本机制是循环容量丢失，包括显性丢失和非显性丢失。
基本病因：1、显性丢失是指循环容量丢失到体外，包括各种原因所致的失血、烧伤或感染所致的血容量丢失；呕吐、腹泻、脱水、利尿等所致的水、电解质的丢失。
2、非显性丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍在体内，其原因主要为血管通透性增高，血管内液体向血管外渗出或血管内液体进入体腔内，可由过敏、虫或蛇毒素引起，或者内分泌功能紊乱所致。
危险因素：暂无资料。
诱发因素：暂无资料。
四、低血容量性休克的症状症状总述：低血容量性休克的基本机制是循环容量丢失，包括显性丢失和非显性丢失。
典型症状：1、休克早期患者神志清醒，但烦躁不安、焦虑或激动；皮肤苍白，口唇和甲床略带青紫；出冷汗，肢体湿冷；心率加快但脉搏有力；收缩压正常或偏低，舒张压升高，脉压减小，尿量减少。
低血容量休克复苏指南【最新版】
低⾎容量休克复苏指南【最新版】低⾎容量休克复苏指南1.简介低⾎容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失⽽导致的有效循环⾎量减少、组织灌注不⾜、细胞代谢紊乱和功能受损的病理⽣理过程。
近三⼗年来，低⾎容量休克的治疗已取得较⼤进展，然⽽，其临床死亡率仍然较⾼[1,2,3]。
低⾎容量休克的主要死因是低灌注以及⼤出⾎、感染和再灌注损伤等原因导致的MODS[2,3,4]。
⽬前，低⾎容量休克缺乏较全⾯的流⾏病学资料。
创伤失⾎是低⾎容量休克最常见的原因。
据国外统计，创伤导致的失⾎性休克死亡⼈数占创伤总死亡数的10~40%[5-7]。
低⾎容量休克的主要病理⽣理改变是有效循环⾎容量急剧减少，导致组织低灌注，⽆氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤[5,6]，以及内毒素移位[5]，细胞损伤，最终导致MODS[6,7]。
低⾎容量休克的最终结局⾃始⾄终与组织灌注相关，因此，提⾼其救治率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。
本指南旨在根据低⾎容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断，监测以及治疗的共识性意见，以利于低⾎容量休克的临床规范化管理。
推荐级别依据Delphi分级法。
推荐意见1:临床医师应该熟悉与重视低⾎容量休克。
(E 级)2.病因与早期诊断低⾎容量休克的循环容量丢失包括外源性和内源性丢失。
外源性丢失是指循环容量丢失⾄体外，失⾎是典型的外源性丢失。
如创伤、外科⼤⼿术的失⾎、消化道溃疡、⾷道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后⼤出⾎等疾病引起的急性⼤失⾎等。
外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱⽔、利尿等原因所致。
内源性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为⾎管通透性增⾼，循环容量的⾎管外渗出或循环容量进⼊体腔内[9]。
低⾎容量休克的早期诊断，对预后⾄关重要。
传统的诊断主要依据病史、症状、体征，包括精神状态改变，⽪肤湿冷，收缩压下降([10]。
低血容量性休克及液体复苏.doc
胶体为辅，对输血要审慎。
不同液体的选择意义
（1） 等渗晶体液
（2）7.5% 高渗氯化钠
（3）胶体液
补液种类
（4） 晶体液与胶体液组合输注
等渗晶体液
〔1〕 乳酸林格液：①临床常用；②可跨血管半透膜自动分布；③主要作用是细胞外间隙扩
容，血管内扩容有限；④到达血管内扩容目的，常需补充失血量的3-4倍；⑤在体 内和血管内停留时间较短⑥ 乳酸林格液可引起低钠、酸中毒和肝功能不全造成的乳 酸负荷增加；⑦大量输入乳酸林格液可能出现水肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过 多并发症。 〔2〕 生理盐水：①0.9%的氯化钠PH5.6，不含其它电解质；②氯离子高于血浆，输入过多 可致高钠和高氯血症；③已被乳酸钠林格液取代。
• 因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例
复苏液体的选择
• 最近由 创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复 苏策略的会议中[7]，55%的参会者仍然主张使用胶体复苏；
• 2/3的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。 • 胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织
水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优 势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。
3.微循环衰竭期
血液浓缩 酸中毒
血粘度↑ 血液高凝状态
微血栓 DIC
凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统
严重出血倾向 细胞功能障碍、坏死
低血容量性休克的病因
• 病人血容量在短期内急剧丧失，导致心排量减少， 继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。
• 所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。 • 前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出
Champion HR. bat fluid resuscitation : introduction and overview of conferences. J Trauma , 54〔5 Suppl〕 :S7〕，
低血容量性休克病人的护理
1
如何防范
注意饮食、保护自身安全、及时处理感染等都是预防低血容量性休克的有效措施。
2
病情知识
了解低血容量性休克的病因、症状、诊断和治疗等知识，可以帮助人们更好地应 对疾病。
3
如何就诊
如果有疑似低血容量性休克的症状，应及时就医并接受治疗。
团队合作和协作
单一的医护人员不能完成低血容量性休克患者的治疗工作，团队合作和协作 是成功治疗的关键。
低血容量性休克病人的护 理
休克是一种致命的疾病，是身体不能供应足够血液、氧气和营养素的状态。 本次演示将介绍低血容量性休克和它的护理措施。
低血容量性休克的定义和症状
定义
低血容量性休克是指血容量降低所引起的循环血量减少、细胞缺氧及器官功能障碍的一种休 克。
症状
低血容量性休克的经典症状是皮肤苍白、湿冷、脉搏快，血压降低，心率加快，尿量减少。
资源利用的优化策略
优化资源利用是降低医疗成本的重要环节，可以帮助医院更好地为患者服务。
远程医疗
利用互联网提供远程医疗、门诊咨询等服务， 可以避免因时间或空间限制导致的医疗资源浪 费。
优化流程
优化整个医疗流程，减少非必要的环节和浪费， 如药品选择、诊断过程等。
护理技巧的提高和专业发展
不断提高护理技巧和专业水平是护理人员的必要要求之一，提升整个行业的服务质量。
护理心理支持
休克病人需要充分的心理支持，护理人员应在病人心理调适后，鼓励病人继续治疗并恢复体力。
心理支持
心理支持可以包括情绪引导、家庭支持和宗教 慰藉等，提高病人的信心和意志。
恢复体力
适当的体育锻炼和营养调理可以帮助病人加快 恢复进程。
病人教育：宣传预防低血容量性休克
低血容量休克复苏指南
5.pHi和PgCO2的监测 pHi和PgCO2能够反映肠道组织的血流灌注情况和病 理损害，同时能够反映出全身组织的氧合状态，对评估 复苏效果和评价胃肠道黏膜内的氧代谢情况有一定的临 床价值。 那么对于低容量性休克，我们应如荐1：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。 指南推荐2：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行 手术或介入止血。 指南推荐3：应迅速利用包括超声和ＣＴ手段在内的各种必要方法，检查与 评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人。 注：低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性丢失。显性丢失 是指循环容量丢失至体外，失血是典型的显性丢失，如创伤、外科大手术 的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性 大失血等。显性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。 非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血 管外渗出或循环容量进入体腔内以及其它方式的不显性体外丢失。低血容 量休克的早期诊断对预后至关重要。
对于氧输送（DO2） 低血容量休克时，有效循环血量的减少，导致心输出量的减 少，而DO2还受血红蛋白的影响，血红蛋白下降时，通过吸 氧增加血氧分压从而提高DO2。 对于氧消耗（VO2） 其受氧摄取率以及动静脉氧分压的影响。 那么两者有没有什么相互联系呢？
对于VO2而言，当DO2在保持在一定的水平时，VO2可 维持基本不变，而定DO2下降到一定程度的时候，即便 是机体氧摄取再增加，都不能满足氧消耗。 于是指南推荐：低血容量休克早期复苏过程中，要在 MODS发生之前尽早改善氧输送（DO2）。 我们知道低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大 出血、感染和再灌注损伤等原因导致的MODS。故早期 应通过吸氧增加血氧分压提高氧输送，以及对休克的监 测，那么在发生低血容量休克时，我们如何监测？
危重病病人的液体复苏治疗
危重病病人的液体复苏治疗
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用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并深 入反应左室前负荷是基于两个基本前提: ①从肺动脉到左心室间无阻塞原因存在, 在心脏舒张期时为一通畅串联络统;②心 脏有足够舒张期,以使该期串联络统内液 体呈相正确“非流动”状态而取得各点 压力平衡。
危重病病人的液体复苏治疗
危重病病人的液体复苏治疗
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发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、 恢复最晚部位之一,所以,胃黏膜是测量局 部灌注情况理想部位。对灌注是否充分 最终评价是细胞水平组织氧合情况,组织 氧合水平是一项非常有前途参数,它在各 项技术中创伤最小,也含有吸引力。
危重病病人的液体复苏治疗
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危重病病人的液体复苏治疗
2323/28
2. 液体复苏终点
传统复苏最终目标是心率、血压、尿量恢复正 常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间低 灌注可造成MODS。当前很多研究对各种指标进行探 讨,寻求判定复苏终点最正确指标,包含CO和氧耗、 CI>4.5 ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、 VO2>166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊 器官监测等。显然,它们作用和不足都是并存,并不能 完全作为复苏最终目标。
②输红细胞比输全血好,③输去白细胞血比 不去白细胞血好。
危重病病人的液体复苏治疗
2020/28
6. 羟乙基淀粉
中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取支链淀粉,经羟乙 基化而成,它来自绿色植物是一个环境保护型血浆 代用具。第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中 分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品, 但因为第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降 低了分子量和取代级(130/0.4),所以降解快,降低 了对凝血和肾功效影响,可用于肾功效不全病人。 有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其它胶体 制品及乳酸林格液相比,能够快速、较长时间提升 氧供(DO2)和氧耗(VO2),改进组织灌注和氧合。在 到达相同心脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白 蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好 扩容效果和改进血液动力学指标能力。
低血容量休克复苏指南
推荐意见15：对于血红蛋白低于70g/L的失血性休克病 人，应考虑输血治疗。
推荐意见16：大量失血时应注意凝血因子的补充
输血原则为:①限制性输血比非限制性输血好；② 单输红细胞比输全血好；③输去白细胞血比不去 白细胞血好。
推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于 存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择 使用血管活性药物。
计算公式
补充液体量 ＝ expP eiV cntc er d e dm iste orn v n ito blu utm
nor Pm Val
用5%GS补充
当葡萄糖液注入血管内
组织间液
时，其中的葡萄糖参与了机
体的新陈代谢，只剩下自由
血浆
水的成分。当这些自由水进
入到血管内时，它们将按照
细胞内液与细胞外液之间的
输血 失血大于1000ml （>20%血容量失血 ）或血红蛋白低于70g/L给予输血 晶体+胶 体和浓缩红细胞比例为2.5:1
大量失血时应注意凝血因子的补充失血大 于2500ml （>50%血容量失血）输液(晶体 及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质
感染性休克补液原则
如果患者为感染性休克，那么患者只是由 于血管的扩张和毛细血管通透性增加导致 有效血容量下降，此时可以在使用激素和 血管收缩药来控制血压，补液可以早期选 用胶体（晶体和胶体的比例为1:1），用胶 体中的大分子物质来堵塞毛细血管增大的 间隙，降低血管的通透性，原则上不补全 血。同时控制感染（抗生素、去处感染源 等）
液体复苏
液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理 盐水和等张平衡盐溶液) 和胶体溶液(如白 蛋白和人工胶体)。由于5%葡萄糖溶液很 快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液 体复苏治疗。
临床知识液体复苏
静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。
液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。
液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。
低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。
它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。
低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。
1. 病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。
低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。
然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。
2. 血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。
然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。
此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。
目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。
3. 中心静脉压中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。
CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。
但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。
4. 肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。
低血容量休克护理措施
低血容量休克护理措施一、简介低血容量休克是指由于体液丢失导致循环血容量不足、组织器官耗氧能力减低而引起的一种临床综合征。
护理措施是救治低血容量休克的关键，本文将介绍低血容量休克的护理措施。
二、休克护理措施2.1 初步评估和监测在治疗低血容量休克之前，进行初步评估是非常重要的。
必要的护理措施包括：•打开气道并确保呼吸道通畅。
•快速评估循环状况和意识状态，以规划治疗方案。
•监测生命体征如心率、血压、呼吸频率和体温等，以及血气分析数据。
•定期记录尿量和体重的变化，以评估液体平衡状态。
•监测中心静脉压力和动脉压力，以判断血容量状态。
2.2 液体复苏低血容量休克的治疗重点是增加循环血容量。
通常采用液体复苏来迅速补充体液。
常见的液体包括等渗盐水、乳酸林格液和慢性疾病患者适用的人血浆等。
护理措施包括：•快速静脉通道建立：尽快建立快速静脉通道，以便输液。
•根据患者具体情况，确定液体种类和用量。
根据患者情况调整液体输注速度。
•监测液体输入输出情况，观察病情变化。
密切监测血压和心率等生命体征。
2.3 补充血红蛋白和凝血因子低血容量休克患者往往合并有贫血和凝血异常。
因此，及时补充血红蛋白和凝血因子是非常重要的。
护理措施包括：•根据化验结果和患者病情，及时补充红细胞浓缩液和凝血因子。
•密切监测血红蛋白浓度和凝血功能，及时调整治疗方案。
2.4 维持组织灌注和氧合低血容量休克患者往往存在组织灌注不足和氧合不良情况。
因此，维持组织灌注和氧合是非常重要的。
护理措施包括：•必要时使用呼吸机辅助通气，维持氧合状态。
•保持患者体温正常，避免低体温对心肺功能的影响。
•监测血气分析参数，指导氧气输送。
•监测血乳酸水平，作为组织灌注不足的指标。
2.5 检测和处理低血容量休克的原因低血容量休克的治疗不仅需要针对症状进行处理，还需要找出导致休克的原因，并加以处理。
护理措施包括：•进行详细的病史询问和体格检查，以寻找潜在的病因。
•根据患者情况进行必要的实验室检查，如血常规、肝功能和尿液分析等。
低血容量性休克的抢救及护理
低血容量性休克的抢救及护理低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程临床病死率仍高：失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10％-40％主要死因是多器官功能障碍综合征(MODS)，救治的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注。
传统：病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压<90mmHg或基础血压下降>40mmHg，或脉压差<20mmHg、尿量<0.5mL／(kgh)、心率>100／min、中心静脉压(CVP)<5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)<8mmHg。
近年：氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价值，低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测皮温与色泽：非特异性心率：早期诊断指标之一，不判断失血量多少；血压：动态监测。
平均动脉压(MAP)在60-80mmHg？未明确；尿量：<0.5mL／(kg·h)时，应继续进行液体复苏；观测精神状态；体温：低体温——心肌功能障碍、凝血功能障碍。
血流动力学的改变：持续低血压状态时，有创动脉血压测压较为可靠。
可提供动脉采血通道：CVP和PAWP，CO和SV。
氧代谢：SpO2 动脉血气分析（酸碱平衡，调节呼吸机）动脉血乳酸监测：组织缺氧的高度敏感的指标，对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间。
实验室检查：血常规：有无浓缩或稀释、HCT在4h内下降10％提示有活动性出血、电解质与肾功能、凝血功能。
一、治疗1.积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。
2.对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血。
3.迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路。
限制性液体复苏在低血容量性休克应用中的护理进展
４ 、０ ６ 、０ １ ０ Ｏ ５ 、Ｏ ８ 、 ０ ｍｍＨｇ及 假 手术 组 ， 比较肝 组 织
迅速上升至 ９ｍ ０ ｍＨｇ以上 ， 但在大量液体复苏过 程 中常遇 到出血 量增 多 的情 况 ， 亡率 较高 。本 文 死 将 限制 性液体 复 苏在 低 血 容 量 性休 克 应 用 中 的护
淀粉 结合物 进行 研究 ， 利用 非控 制性失 血性 休克 孕 兔 模 型 ３ 例 ， 为 限制 性 复 苏 组及 高渗 高 胶 限 制 Ｏ 分 性 复 苏组 ， 比较 肺脏 Ｓ ＯＤ、 ＭＤＡ、 Ｏ（ 过 氧化 ＭＰ 髓
手术止血 ， 可减缓血乳酸水平的升高 ， 减缓出血 ， 为 后续治疗创造了条件 ， 可提高非控制性失血性休克 动物的存活率及 存 活时 间。卢瑞 红等［］ １ 研究表 ８
调尽快 查 明 有 无 活 动 性 出 血 ， 确 定 止 血 措 施 前 在
定程 度 的恢复 ， 早期 限制 性 液 体 复苏 ， 减缓 了炎
（ 如手 术前 ） 给予 限制性 液 体复 苏 ， 出血控制 后 予积 极液体 复苏 ［ 。但 限制 性液 体复 苏有相 对禁 忌 证 ， 】 ］ 如颅 脑外 伤 、 血 压 、 高 老年 、 幼 、 能 及 时有 效 止 年 不 血 的大量失 血 患 者［ ， 可 强求 限制 性 液 体 复 苏 ， １不 ］ 以免 因限制性 液 体 复 苏造 成 重 要 脏器 血 流灌 注 不
中小剂量输液更有助于低血容量性休克预后 的改善 。王振杰等［］ １研究 表明， ９ 限制性液体复苏
（ 中小剂 量 ５ ～ ９ｍｌｋ ） 减 少 活 动性 出血 性 休 ７ ２ ／ｇ可
克 家兔模 型 出血量 ， 善 出血较 长 时 间后 （ １ｍｉ 改 ２０ ｎ
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理想复苏液
--减少毛细血管渗漏
毛细 血管 渗漏
(%)
万汶组的毛细血管 渗漏显著低于生理 盐水组和对照组， 说明万汶较晶体液 能更有效的停留在 血管内，维持了容 量和微循环灌注， 同时减轻组织水肿 (P<0.05)。
理想复苏液
--良好的安全性
1991~1992年，法国49家医院， 前瞻性多中心关于过敏反应 的研究，共19593例。 •结果：明胶> 右旋糖酐> 白蛋白>羟乙基淀粉。 •过敏原因：明胶：组胺释 放；右旋糖酐：抗原抗体 反应；羟乙基淀粉：尚未 报道。
>120 下降 &0 下降 >40 无尿
昏睡
中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)
液体复苏的基本目标
恢复有效循环血容量。 恢复血液携氧功能。 恢复凝血机制。 恢复机体内环境的稳定。
液体复苏的核心目的：快速高效
地恢复血容量以防止MODS。
复苏常用液体
胶体液--天然胶体液
人血白蛋白
过敏反应
较低，但仍高
器官功能损害
发生毛细血管 中导致组织水
对血液及其它
白蛋白的应用 花费较大。
液体复苏—单纯应用白蛋白并不是最佳的选择
毛细管渗漏机制
（失血，创伤，重症感染等原因）
血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细血管 通透性增加 蛋白漏出，水流出增加 组织水肿
低血容量性 休克的液体
复苏策略
休克的分类
根据血流动力学分类:
低血容量性休克 血流分布性休克 心源性休克 阻塞性休克
根据病因分类:
低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经原性休克 创伤性休克
低血容量和脏器灌注不足是导致危重 患者脏器功能衰竭的首要原因
液体复苏--低血容量性休克治
过敏反应
• 羟乙基淀粉过敏反应发生率低于白蛋白，为0.085%， 且反应较轻，通常无需特殊处理。
肾功能损害
• 相对安全、用量较大。
胶体液—人造胶体液
羟乙基淀粉
对血液及其它方面的影响
• 对凝血因子有轻度抑制作用，另外扩容导致凝血因 子相对稀释，因而会影响凝血功能，但相对右旋醣 酐要轻的多。
羟乙基淀粉对糖尿患者不禁忌。 羟乙基淀粉对肝、肺无副作用。
晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 高渗盐水
天然胶体 白蛋白
血液
人工胶体 羟乙基淀粉 右旋糖苷
晶体液--等渗液
高氯性 酸中毒
生理盐水 + 乳酸林格液
分布：25％血管 内、75％血管外
血浆蛋白稀释、胶 体渗透压下降
血乳酸水 平升高
重要脏器及 组织水肿
晶体液--高渗盐水
高渗作用使细胞和组织“脱水”，“借” 细胞内及 组织中的水分至血管中起到自体输液的作用而迅速增 加血容量，如输入250ml7.5%的高渗盐水，相当于 2000ml等渗液的复苏效果。
高渗脱水作用实际上还包括血管的内皮细胞及红细胞 的脱水和皱缩。内皮细胞的皱缩，使微循环的口径增 大，血流通畅，增加组织供氧。
晶体液--高渗盐水
浓度太高或注入的速度过快易导致心律失 常甚至心衰。
浓度过高的高渗盐水可使组织细胞脱水从而 引起中枢神经系统的功能障碍，也可引起肾 衰及电解质紊乱。
在实验性低血容量性休克的治疗研究中发 现，高渗盐水不能有效的恢复微循环灌注， 而用胶体液复苏者微循环灌注良好。
1 .Hebert PC, Wells G, Blaychman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999,340:409-17。
National Research Council – USA，1963
用羟乙基淀粉进行液体复苏
Voluven
理想复苏液
--良好的扩容效果
相 对 血 容 量
(%)
万汶 6%
输入后(h)
Kohler(1982)，Metcalf(1954)，Gruber(1962)， Shoemarker(1996)
用白蛋白进行液体复苏
白蛋白
胶体液--天然胶体液
血液 复苏早期阶段，主张补充血液以使
HCT≥30%，主要是为了增加血液的挟氧能力，改善组 织氧合。病情稳定后应适当限制输血。
•Hebert等对838例患者采用限制性输血 (Hb<70g/L)和开放性输血(Hb<100g/L)两种方 案进行对比，结果显示限制输血组死亡率(8.7 ％)显著低于开放组(16.1％)，P=0.03。
2.Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002,12:1499~1506。
胶体液—人造胶体液
右旋醣酐
过敏反应--发生率为5.3％，并且有致命性休克发生。 肾功能损害--在脱水和/或肾灌注不全的患者中，引起
肾小管的阻塞。 对血液方面的影响—对凝血功能有影响，主要因为可
以减少血小板粘附、降低血浆纤维蛋白原及Ⅴ因子、 Ⅷ及Ⅸ因子。 右旋醣酐的代谢会升高血糖。 对肺有直接的毒性作用。
胶体液—人造胶体液
羟乙基淀粉
羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉，经羟乙基化而 成，由于它来自绿色植物是一种环保型血浆代用晶。
疗的关键
失血的分级(体重70kg)
分 失血量 级 (ml)
失血量占血 心率 容量比例(％)
血压
呼吸 尿量 频率 (ml/h)
神经系 统症状
I <750
<15
Ⅱ 750-1500 15-30
Ⅲ >1500-2000 >30-40
Ⅳ >2000
>40
≤100 正常 14-20 >30 轻度焦虑
>100 下降 >20-30 >20-30 中度焦虑
胶体液扩容效果比较
白蛋白、羟乙基淀粉、右旋醣酐各输入 1000ml，分别可扩容：
6%右旋醣酐790ml。 6%羟乙基淀粉710ml。 5％白蛋白490ml。
常用胶体液比较
理想复苏液的标准
• 容量效应足以维持 4～6h。 • 安全有效。 • 不会出现血浆或组织蓄积。 • 完全经过肾清除。 • 不会与血管外间隙产生平衡。 • 对凝血功能和重要脏器影响最小。