妊娠合并心脏病2017年
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
▪ A 无心血管疾病的客观依据 ▪ B 有轻度心血管疾病的客观依据 ▪ C 有中等程度心血管疾病的客观依据 ▪ D 有严重心血管疾病的客观依据
轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断
心脏病妊娠前后的处理
▪ 确定能否妊娠？ ▪ 妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态 ▪ Ⅰ～Ⅱ级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠 ▪ 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止
心脏病的心功能分级
▪ Ⅰ级：一般体力活动不受限制
▪ Ⅱ级：一般体力活动略受源自文库制，休息时
舒适如常，日常活动时心慌、气短
▪ Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史
▪ Ⅳ级：任何轻微活动即感不适
1964年纽约心脏病学会（NYHA）
心脏病的心功能分级
▪ 1994年修订增加客观评价指标： 心电图、负荷试验、X线、超声心动等
●心功能Ⅰ～Ⅱ有产科指征或估计产程不顺利 ●心功能Ⅲ级以上，或有心衰史 ●伴有严重疾病 ●肺淤血或肺动脉高压 ●伴有发绀 ●心脏病矫正手术不满意者
▪ 首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注 ▪ 心内科医生监护 ▪ 术时取15度半卧位或侧卧位 ▪ 预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素 ▪ 限制静脉输液量及速度 ▪ 术前开始预防性应用抗生素 ▪ 不宜再次妊娠者应同时行绝育术
洋地黄类
强心
西地兰 首剂0.4mg， 2小时重复0.2mg/次 总量1.0-1.2mg/日
●心瓣膜病、先心、 高血压性心脏病所 致充血性心力衰竭
●阵发性室上速、 快速房颤并发心衰
拟交感神经类：儿茶酚胺类
◆多巴酚丁胺: 小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升 初始浓度：2.5ug/kg.min 最大浓度：10ug/kg.min ◆多巴胺： 小剂量 <2ug/kg.min,兴奋DA-R,扩张血管 中剂量：4ug/kg.min, 兴奋-ß1-R,强心 大剂量：>6ug/kg.min，兴奋ą-R，缩血管
音，吸气时加强
◇镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管 ◇控制每日总液量及输液速度
▪ 间歇服用地高辛、利尿剂 ▪ 限制活动：可降低耗氧量5倍 ●心率减慢-舒张期延长-静脉回流↑-冠脉供血↑-心肌收缩力增强 ●肾脏血流量↑-钠水排出-减轻心脏负担 ▪ 限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml
有复发倾向
心肌炎
▪ 为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变。可发生于妊娠任何阶段，病因主要是病毒感染（柯 萨奇B、A，ECHO，流感病毒和疱疹病毒等），其他还可由细菌、真菌、原虫、药物、毒 物反应或中毒所致。临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病。常有发热、咽痛、咳嗽、恶 心、呕吐、乏力，之后出现心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适。
▪ 以前有心脏病史或心衰史——
▪ 妊娠期心脏的生理性改变——
▪ 诊断要点：
1.妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或有风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有 器质性心脏病。
2.有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。脉搏在110 次/分以上，
▪呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉 红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时 呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为：端坐呼吸、口 周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。
▪ 左心衰竭：
●呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难 ●急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血 ●脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱 ●体征：（1）心率快（2）左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律（3）双肺底湿罗
音（4）紫绀（5）交替脉
▪ 右心衰竭：
●体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀 ●体征：心率上升，胸骨右缘3-4肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂
孕 28～32周——14% 孕足月时——29%
▪ 血容量：
▪ 孕10周开始增加 ▪ 孕20～30周达高峰 ▪ 共增加约30～50% ▪ 妊娠期生理性贫血：血浆增加40～60%
红细胞增加10～15%
▪ 分娩期第一产程每次宫缩约有500ml血液被进入周围循环，心排出量增加20% ▪ 第二产程子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺循环压
吸氧
▪ 鼻导管 ▪ 面罩 ▪ 加压给氧 ▪ 抗泡沫氧吸入 ●FiO2=21+4×氧流量 ●氧合指数(PaO2/FiO2)
≥300不缺氧
225～299mmHg 轻度缺氧 40%O2常压吸氧
175～224mmHg 中度缺氧 60%O2面罩吸氧
100～174mmHg 重度缺氧 80%O2加压给氧 或呼吸机给氧
▪ 产后24小时内严密观察呼吸、脉搏——心电监护 ▪ 心功能Ⅲ级以上不宜哺乳 ▪ 根据心功能情况推迟下地活动时间 ▪ 长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成 ▪ 1周内大剂量应用抗生素 ▪ 分娩后至少观察2周，病情稳定后出院
妊娠合并心力衰竭的诊断
▪ 早期心衰表现： ● 休息时呼吸困难，R>20次/分 ● 休息时HR>100～110次/分 ● 夜间不能平卧，需坐起 ● 背部肺底可闻湿罗音 ● 体重增长快，下肢浮肿重 ● 坐位时颈静脉怒张
▪ 硝普钠： 60%扩静脉，40%扩动脉 起始12.5ug/m，每5-15分钟增加5-10ug/m 最大剂量300ug/min 避光、氰化物中毒、低血压：停药10分钟可恢复
▪ 氨茶碱： ●改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动脉压，利尿 ●250mg+10%GS100ml 静脉点滴 ▪ 地塞米松： ●降低肺毛细血管通透性 ●10-20mg 静脉注射 ▪ 预防感染： ●合理使用抗生素
3.有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心
脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交 替脉等。
4.心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变 等。
5.X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。B型超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异 常、心内结构畸形。
——心肌轻度肥大 ——Ⅲ导联有较大的Q波和T波倒置 ——心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音
先天性心脏病
▪ 无发绀型： ●无分流类：单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄 ●左至右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤
破裂 ▪ 发绀型（右至左分流）：法洛三联症和法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静脉瘘
＜100mmHg 极重度缺氧 同上
镇静
降低交感神经兴奋性 肺功能不全者禁用
▪ 吗啡：5mg静脉小壶，必要时5mg重复 ●缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能-减轻氧耗； ●扩张静脉-减少回流-左房压↓-小动脉阻力↓-↓心脏前后负荷 ●可通过胎盘-致胎儿窒息 ▪ 杜冷丁：50-100mg 肌肉注射
连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加 ●正式临产后即应用抗生素
▪ 第二产程： ●每10分钟测呼吸、心率 ●半卧位，以减少回心血量 ●助产，缩短二程，避免用力屏气 ●胎儿娩出后腹部置砂袋
▪ 第三产程： ●禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围阻力且不增加动、静脉压 ●胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静
围产期心肌病
▪ 诊断标准： ●妊娠最后3个月或产后5个月内，无任何原因突发或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左
心衰竭 ●X线检查心脏普遍增大，超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病
改变。心电图有ST-T异常、左室肥大等表现 ●孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不良的孕、产妇，若再次妊娠本病常
▪ 时机： ●心衰控制后24小时 ●难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意 ▪ 方式： ●以剖宫产为宜 ●如已临产，宫口已近全，阴道助产，加强支持治疗
谢谢
结语
谢谢大家！
妊娠期处理
▪ 减轻工作负荷 ▪ 及时处理合并症及产科并发症 ▪ 维持心脏功能
▪ 妊娠12周后——每2周检查1次 ▪ 妊娠20周后——每周检查1次 ▪ 产、内科共管
▪ 出现任何合并症时 ▪ 出现早期心衰症状 ▪ 出现心力衰竭者 ▪ 孕期经过顺利——36-38周入院
心功能？
▪ 第一产程： ●卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食 ●严密监测呼吸、心率——2小时1次 ●镇静剂 ●积极处理产程 ●分娩镇痛以减轻心脏负担
力增加
▪ 胎盘娩出后，胎盘血循环中断，大量血液从子宫突然进入血循环中
▪ 分娩后48小时，大量组织间液回到体循环，最易发生心衰
▪ 血压：
▪ 由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎盘循环的参与 ▪ 血压保持不变或孕早、中期轻度下降 ▪ 舒张压下降更明显——脉压差增宽
▪ 心脏改变：
▪ 子宫增大——横膈上升、心脏向左上移位 ▪ 心率增加平均10～15次/分 ▪ 心搏出量增加，心脏负荷增加
利尿
▪ 速尿 20-80mg/次 5分钟起效，30分钟达高峰，维持2 小时
▪ 每日查血钾
●掌握指征
●间断用药 提高疗效
●避免电解质紊乱
扩血管
▪ 瑞吉停（酚妥拉明）：扩张小动脉 起始0.1mg/min，可加至0.3mg/min 最大剂量2mg/min
▪ 硝酸甘油：扩张小静脉 10ug/min,可增至50ug/min 最大剂量200ug/min
妊娠合并心脏病2017年
▪ 孕产妇四大死因
▪
产后出血
▪
妊娠合并心脏病
▪
产褥感染
▪
妊娠高血压综合征
▪ 妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非直接产科死因第一位。
▪ 心排出量：
▪ 妊娠后即开始增加 ▪ 孕10～12周时增加才有意义 ▪ 孕28～32周达最高峰，以后持续高水平 ▪ 至孕末期共增加40% ▪ 仰卧位变侧卧位增加：孕20～24周——8%
▪ 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止 ●Ⅲ～Ⅳ，经治疗不见好转 ●曾经Ⅲ～Ⅳ经治疗后好转而又复发者 ●有心衰史 ●近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热 ●合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病 ●风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、 Ⅲ 度房室传导阻滞 ●先心病有明显发绀或肺动脉高压 ●先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险
▪ 妊娠
血流动力学的改变 加重心脏负担
▪ 病变较重、心功能3级以上、有肺动脉高压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠 ▪ 先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠
▪ 年龄越大
预后越差
心脏代偿能力逐年减退
▪ 先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法洛四联症等危险性大，死亡率高
▪ 心功能3级以上者，预后差，并发症多
▪ 合并并发症：如重度子痫前期，预后差
▪ 体征： ●二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音 ●二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音 ●合并主动脉狭窄：胸左2、3肋间收缩期振颤 ●合并主动脉关闭不全：胸左3肋间舒张期哈气样杂音 ●合并三尖瓣关闭不全：胸左4肋或/和剑突下吹风样收缩期杂音
轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断
心脏病妊娠前后的处理
▪ 确定能否妊娠？ ▪ 妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态 ▪ Ⅰ～Ⅱ级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠 ▪ 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止
心脏病的心功能分级
▪ Ⅰ级：一般体力活动不受限制
▪ Ⅱ级：一般体力活动略受源自文库制，休息时
舒适如常，日常活动时心慌、气短
▪ Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史
▪ Ⅳ级：任何轻微活动即感不适
1964年纽约心脏病学会（NYHA）
心脏病的心功能分级
▪ 1994年修订增加客观评价指标： 心电图、负荷试验、X线、超声心动等
●心功能Ⅰ～Ⅱ有产科指征或估计产程不顺利 ●心功能Ⅲ级以上，或有心衰史 ●伴有严重疾病 ●肺淤血或肺动脉高压 ●伴有发绀 ●心脏病矫正手术不满意者
▪ 首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注 ▪ 心内科医生监护 ▪ 术时取15度半卧位或侧卧位 ▪ 预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素 ▪ 限制静脉输液量及速度 ▪ 术前开始预防性应用抗生素 ▪ 不宜再次妊娠者应同时行绝育术
洋地黄类
强心
西地兰 首剂0.4mg， 2小时重复0.2mg/次 总量1.0-1.2mg/日
●心瓣膜病、先心、 高血压性心脏病所 致充血性心力衰竭
●阵发性室上速、 快速房颤并发心衰
拟交感神经类：儿茶酚胺类
◆多巴酚丁胺: 小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升 初始浓度：2.5ug/kg.min 最大浓度：10ug/kg.min ◆多巴胺： 小剂量 <2ug/kg.min,兴奋DA-R,扩张血管 中剂量：4ug/kg.min, 兴奋-ß1-R,强心 大剂量：>6ug/kg.min，兴奋ą-R，缩血管
音，吸气时加强
◇镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管 ◇控制每日总液量及输液速度
▪ 间歇服用地高辛、利尿剂 ▪ 限制活动：可降低耗氧量5倍 ●心率减慢-舒张期延长-静脉回流↑-冠脉供血↑-心肌收缩力增强 ●肾脏血流量↑-钠水排出-减轻心脏负担 ▪ 限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml
有复发倾向
心肌炎
▪ 为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变。可发生于妊娠任何阶段，病因主要是病毒感染（柯 萨奇B、A，ECHO，流感病毒和疱疹病毒等），其他还可由细菌、真菌、原虫、药物、毒 物反应或中毒所致。临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病。常有发热、咽痛、咳嗽、恶 心、呕吐、乏力，之后出现心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适。
▪ 以前有心脏病史或心衰史——
▪ 妊娠期心脏的生理性改变——
▪ 诊断要点：
1.妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或有风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有 器质性心脏病。
2.有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。脉搏在110 次/分以上，
▪呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉 红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时 呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为：端坐呼吸、口 周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。
▪ 左心衰竭：
●呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难 ●急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血 ●脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱 ●体征：（1）心率快（2）左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律（3）双肺底湿罗
音（4）紫绀（5）交替脉
▪ 右心衰竭：
●体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀 ●体征：心率上升，胸骨右缘3-4肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂
孕 28～32周——14% 孕足月时——29%
▪ 血容量：
▪ 孕10周开始增加 ▪ 孕20～30周达高峰 ▪ 共增加约30～50% ▪ 妊娠期生理性贫血：血浆增加40～60%
红细胞增加10～15%
▪ 分娩期第一产程每次宫缩约有500ml血液被进入周围循环，心排出量增加20% ▪ 第二产程子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺循环压
吸氧
▪ 鼻导管 ▪ 面罩 ▪ 加压给氧 ▪ 抗泡沫氧吸入 ●FiO2=21+4×氧流量 ●氧合指数(PaO2/FiO2)
≥300不缺氧
225～299mmHg 轻度缺氧 40%O2常压吸氧
175～224mmHg 中度缺氧 60%O2面罩吸氧
100～174mmHg 重度缺氧 80%O2加压给氧 或呼吸机给氧
▪ 产后24小时内严密观察呼吸、脉搏——心电监护 ▪ 心功能Ⅲ级以上不宜哺乳 ▪ 根据心功能情况推迟下地活动时间 ▪ 长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成 ▪ 1周内大剂量应用抗生素 ▪ 分娩后至少观察2周，病情稳定后出院
妊娠合并心力衰竭的诊断
▪ 早期心衰表现： ● 休息时呼吸困难，R>20次/分 ● 休息时HR>100～110次/分 ● 夜间不能平卧，需坐起 ● 背部肺底可闻湿罗音 ● 体重增长快，下肢浮肿重 ● 坐位时颈静脉怒张
▪ 硝普钠： 60%扩静脉，40%扩动脉 起始12.5ug/m，每5-15分钟增加5-10ug/m 最大剂量300ug/min 避光、氰化物中毒、低血压：停药10分钟可恢复
▪ 氨茶碱： ●改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动脉压，利尿 ●250mg+10%GS100ml 静脉点滴 ▪ 地塞米松： ●降低肺毛细血管通透性 ●10-20mg 静脉注射 ▪ 预防感染： ●合理使用抗生素
3.有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心
脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交 替脉等。
4.心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变 等。
5.X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。B型超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异 常、心内结构畸形。
——心肌轻度肥大 ——Ⅲ导联有较大的Q波和T波倒置 ——心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音
先天性心脏病
▪ 无发绀型： ●无分流类：单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄 ●左至右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤
破裂 ▪ 发绀型（右至左分流）：法洛三联症和法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静脉瘘
＜100mmHg 极重度缺氧 同上
镇静
降低交感神经兴奋性 肺功能不全者禁用
▪ 吗啡：5mg静脉小壶，必要时5mg重复 ●缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能-减轻氧耗； ●扩张静脉-减少回流-左房压↓-小动脉阻力↓-↓心脏前后负荷 ●可通过胎盘-致胎儿窒息 ▪ 杜冷丁：50-100mg 肌肉注射
连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加 ●正式临产后即应用抗生素
▪ 第二产程： ●每10分钟测呼吸、心率 ●半卧位，以减少回心血量 ●助产，缩短二程，避免用力屏气 ●胎儿娩出后腹部置砂袋
▪ 第三产程： ●禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围阻力且不增加动、静脉压 ●胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静
围产期心肌病
▪ 诊断标准： ●妊娠最后3个月或产后5个月内，无任何原因突发或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左
心衰竭 ●X线检查心脏普遍增大，超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病
改变。心电图有ST-T异常、左室肥大等表现 ●孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不良的孕、产妇，若再次妊娠本病常
▪ 时机： ●心衰控制后24小时 ●难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意 ▪ 方式： ●以剖宫产为宜 ●如已临产，宫口已近全，阴道助产，加强支持治疗
谢谢
结语
谢谢大家！
妊娠期处理
▪ 减轻工作负荷 ▪ 及时处理合并症及产科并发症 ▪ 维持心脏功能
▪ 妊娠12周后——每2周检查1次 ▪ 妊娠20周后——每周检查1次 ▪ 产、内科共管
▪ 出现任何合并症时 ▪ 出现早期心衰症状 ▪ 出现心力衰竭者 ▪ 孕期经过顺利——36-38周入院
心功能？
▪ 第一产程： ●卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食 ●严密监测呼吸、心率——2小时1次 ●镇静剂 ●积极处理产程 ●分娩镇痛以减轻心脏负担
力增加
▪ 胎盘娩出后，胎盘血循环中断，大量血液从子宫突然进入血循环中
▪ 分娩后48小时，大量组织间液回到体循环，最易发生心衰
▪ 血压：
▪ 由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎盘循环的参与 ▪ 血压保持不变或孕早、中期轻度下降 ▪ 舒张压下降更明显——脉压差增宽
▪ 心脏改变：
▪ 子宫增大——横膈上升、心脏向左上移位 ▪ 心率增加平均10～15次/分 ▪ 心搏出量增加，心脏负荷增加
利尿
▪ 速尿 20-80mg/次 5分钟起效，30分钟达高峰，维持2 小时
▪ 每日查血钾
●掌握指征
●间断用药 提高疗效
●避免电解质紊乱
扩血管
▪ 瑞吉停（酚妥拉明）：扩张小动脉 起始0.1mg/min，可加至0.3mg/min 最大剂量2mg/min
▪ 硝酸甘油：扩张小静脉 10ug/min,可增至50ug/min 最大剂量200ug/min
妊娠合并心脏病2017年
▪ 孕产妇四大死因
▪
产后出血
▪
妊娠合并心脏病
▪
产褥感染
▪
妊娠高血压综合征
▪ 妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非直接产科死因第一位。
▪ 心排出量：
▪ 妊娠后即开始增加 ▪ 孕10～12周时增加才有意义 ▪ 孕28～32周达最高峰，以后持续高水平 ▪ 至孕末期共增加40% ▪ 仰卧位变侧卧位增加：孕20～24周——8%
▪ 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止 ●Ⅲ～Ⅳ，经治疗不见好转 ●曾经Ⅲ～Ⅳ经治疗后好转而又复发者 ●有心衰史 ●近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热 ●合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病 ●风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、 Ⅲ 度房室传导阻滞 ●先心病有明显发绀或肺动脉高压 ●先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险
▪ 妊娠
血流动力学的改变 加重心脏负担
▪ 病变较重、心功能3级以上、有肺动脉高压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠 ▪ 先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠
▪ 年龄越大
预后越差
心脏代偿能力逐年减退
▪ 先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法洛四联症等危险性大，死亡率高
▪ 心功能3级以上者，预后差，并发症多
▪ 合并并发症：如重度子痫前期，预后差
▪ 体征： ●二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音 ●二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音 ●合并主动脉狭窄：胸左2、3肋间收缩期振颤 ●合并主动脉关闭不全：胸左3肋间舒张期哈气样杂音 ●合并三尖瓣关闭不全：胸左4肋或/和剑突下吹风样收缩期杂音